溫利丹，馬建偉

(中國人民解放軍空軍總醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100142)

原發(fā)性痛經(jīng)是指女性月經(jīng)期前后或在行經(jīng)期間，出現(xiàn)周期性下腹部疼痛，常痛引腰骶，或者行經(jīng)末期經(jīng)凈后短期內(nèi)小腹墜痛隱痛，影響日常生活者。需經(jīng)詳細(xì)的婦科臨床檢查，排除器質(zhì)性病變，亦謂之功能性痛經(jīng)。流行病學(xué)研究表明，原發(fā)性痛經(jīng)是目前婦科最常見疾病，由于調(diào)查方法不同，其發(fā)病率為20%～90%[1]，成為影響婦女正常工作和生活的常見疾病之一。國內(nèi)抽樣調(diào)查顯示，中國婦女中痛經(jīng)發(fā)生率為33.19%，原發(fā)性痛經(jīng)者占53.2%，痛經(jīng)嚴(yán)重影響工作者占13.55%[2]。因而診治原發(fā)性痛經(jīng)對(duì)改善女性個(gè)體健康、提高工作效率及生活質(zhì)量有著重要的意義。筆者通過查閱文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐，對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的中醫(yī)病機(jī)進(jìn)行新探討，提出其病機(jī)主要為“腎虛血瘀”。治療以“補(bǔ)腎活血”為主要治則，臨床取得較好療效，現(xiàn)論其病機(jī)如下。

1 腎虛為發(fā)病之根本

1.1 腎氣不足，沖任失調(diào)

原發(fā)性痛經(jīng)起于初潮后，起初即痛經(jīng)或行徑1～2年后出現(xiàn)痛經(jīng)，按照《內(nèi)經(jīng)》中女性生長發(fā)育特點(diǎn)，此期正是腎氣盛、天癸至的時(shí)期，若此期出現(xiàn)痛經(jīng)，應(yīng)考慮腎氣與天癸的功能。腎主藏精為沖任之本，天癸之源。

《女科經(jīng)綸》曰：“月水全賴腎水施化。”傅青主亦云：“經(jīng)水出諸腎。”只有腎氣充實(shí)，任脈通，太沖脈盛，胞宮經(jīng)血才能按時(shí)滿溢?！秼D人良方大全》云：“腎氣全盛，沖任流通。”腎氣不充，運(yùn)血無力，血行瘀滯，則胞宮經(jīng)行失暢。清·王清任云：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無力，必停留而瘀?！蹦I為水火之宅，內(nèi)寓元陰元陽，腎之陰陽能調(diào)節(jié)全身各臟腑陰陽的協(xié)調(diào)平衡，使機(jī)體無寒熱之偏。若腎之陰陽失調(diào)，陽虛則寒，陰虛則熱，寒則血脈凝滯，熱則血黏稠瘀，致經(jīng)行不暢，可見本病的病機(jī)本虛而標(biāo)實(shí)，究其本源多責(zé)之于腎虛?！妒?jì)總錄·室女月水來腹痛》有：“室女月水來腹痛者，以天癸乍至，榮衛(wèi)未和，心神不寧，間為寒氣所客，其血與氣兩不流利，致令月水結(jié)搏于臍腹間，癘刺疼痛?！边@一論述闡明行經(jīng)初期，天癸初至，心腎之間尚未達(dá)到正常的調(diào)濟(jì)水平，寒凝胞宮、胞絡(luò)，致使氣血不暢發(fā)為腹痛。究其根本原因是青春期女性腎氣不足，沖任氣血調(diào)和能力較弱，對(duì)于經(jīng)期及經(jīng)行前后的急驟變化不能疏通調(diào)達(dá)，致使發(fā)生痛經(jīng)?！陡登嘀髋啤吩疲骸皨D人有少腹病于行經(jīng)之后者，人以為氣血之虛也，誰知是腎氣之涸乎。[3]”以上論述均強(qiáng)調(diào)“腎為其本”的首要意義。

1.2 脾腎陽虛，氣血虛弱

脾為后天之本，氣血生化之源，脾之生理功能全賴脾陽維持，而脾陽根于腎陽，腎虛則命門火衰，不能上暖脾土，必致脾陽不振。另外腎水虧虛不能涵養(yǎng)肝木，肝失疏泄，肝氣橫逆犯脾，加重脾陽虛弱，水谷精微不能得以運(yùn)化，氣血生化乏源，精虧血少，沖任及血?？仗?，胞宮失于濡養(yǎng)，“不榮則痛”。再者氣血不足，經(jīng)血不盈，脈道澀滯乃至瘀血，氣虛血瘀，“不通則痛”，導(dǎo)致痛經(jīng)的發(fā)生。正如《讀醫(yī)隨筆》所云：“凡人氣血猶源泉也，盛而流暢，少則壅滯，故氣血不虛不滯，虛則無有不滯者”。宋·齊仲甫《女科百問》說：“血?dú)馐?，陰陽和，則形體適本。或外虧衛(wèi)氣之充養(yǎng)，內(nèi)乏營血之灌溉，血?dú)獠蛔悖?jīng)候欲行，身體先痛也。”

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為, 原發(fā)性痛經(jīng)的病因和病理主要與前列腺素合成與釋放異常、子宮收縮異常等有關(guān)[4]。子宮合成和釋放前列腺素的增加是導(dǎo)致痛經(jīng)的主要原因，尤其是當(dāng)前列腺素F2a(PGF2a)增高，而前列腺素E2(PGE2)下降時(shí)疼痛加劇。研究發(fā)現(xiàn)PGF2a可刺激子宮收縮，而PGE2可使子宮平滑肌松弛。當(dāng)PGF2a異常升高時(shí)子宮過度收縮，引起子宮血流不足，子宮肌肉組織缺血，刺激子宮的自主神經(jīng)疼痛纖維而發(fā)生痛經(jīng)。這與痛經(jīng)“不榮則痛”的中醫(yī)理論是相符合的[5]。

2 血瘀為病機(jī)關(guān)鍵

原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病的主要原因是在腎虛的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致腎虛肝郁，肝郁氣滯，氣滯血瘀；脾腎陽虛，水濕不得以運(yùn)化，濕聚體內(nèi)，從寒則化為寒濕，從熱則化為濕熱，無論寒濕或濕熱與氣血相搏結(jié)，導(dǎo)致氣血瘀滯，經(jīng)血運(yùn)行不暢，“不通則痛”，故瘀血是疾病發(fā)生發(fā)展過程中產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，治療當(dāng)以“通”為主。

2.1 氣滯血瘀

青春期女性天癸始至而未盛，腎精亦未完全充實(shí)，母病及子，腎水不能涵養(yǎng)肝木，導(dǎo)致肝疏泄失暢。沖任血海既需要腎氣的濡潤又依賴于肝血的調(diào)節(jié)，肝血調(diào)節(jié)失職則血瘀滯胞宮，“不通則痛”。正如《傅青主女科》有“蓋腎水一虛，則水不能生木，而肝木必克脾土，土木相爭(zhēng)，則氣必逆，故爾作疼”[3]。對(duì)于經(jīng)水未來腹先痛的病因，《傅青主女科》云:“經(jīng)欲行而肝不應(yīng), 則抑拂其氣而疼生?！备登嘀髡J(rèn)為肝氣郁滯，氣郁而火不化乎，肝屬木，喜調(diào)達(dá)惡抑郁，“舒則通暢，郁則不揚(yáng)”，經(jīng)滿不能內(nèi)藏，肝中之郁火焚燒，內(nèi)逼經(jīng)出，則其火亦因之而怒泄，肝郁至極而化火，經(jīng)行不暢而痛生，經(jīng)色紫黑為水火兩戰(zhàn)之象。故傅青主認(rèn)為治療經(jīng)前腹痛不僅要大泄肝火去其標(biāo)，更要補(bǔ)肝血舒肝氣，方選宣郁通經(jīng)湯。方中既有補(bǔ)血養(yǎng)肝之品，如白芍、當(dāng)歸，又有活血解郁止痛之藥，如郁金、香附、梔子等[6]?！稄埵厢t(yī)通·卷十婦人門上·經(jīng)候》云：“經(jīng)行之際……若郁怒則氣逆, 氣逆則血滯于腰腿心腹背肋之間，遇經(jīng)行則痛而重?！蓖瑯訌?qiáng)調(diào)肝郁氣滯、血行瘀滯在痛經(jīng)發(fā)病中的病機(jī)。

2.2 濕瘀互結(jié)

脾腎陽虛不能運(yùn)化水濕，陽虛之體容易內(nèi)生寒濕。加上脾胃虛弱，氣血虧虛，胞脈空虛，容易招致外邪入侵。若經(jīng)期或行經(jīng)前后久居陰濕之地，貪涼飲冷或感寒淋雨，外寒之邪侵入人體，無論外寒還是內(nèi)寒傷于下焦，客于胞宮，以致寒凝經(jīng)血，血行失暢，不通則痛。如《婦人大全良方·卷之一調(diào)經(jīng)門》：“寒氣客于血室，血凝不行，蓄積血為氣所沖，新血與故血相搏所以發(fā)痛?！贬唬骸昂畾饪陀诿}外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛，得炅則痛立止?！边@一段闡明了感受寒涼后大小絡(luò)脈出現(xiàn)一種收縮痙攣狀態(tài)，是以發(fā)生痛經(jīng)[7]。

若陽盛體質(zhì)，濕從熱化，濕熱之邪與血相搏，流注沖任，蘊(yùn)結(jié)胞宮，氣血失暢。經(jīng)前、經(jīng)期氣血下注，子宮、沖任氣血壅滯更甚，“不通則痛”，致使經(jīng)行腹痛?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中有“血受熱則煎熬成塊?！标柺Ⅲw質(zhì)者，肝郁日久容易化火，邪熱內(nèi)盛，熱伏沖任，灼傷津血，瘀血阻滯，熱瘀互結(jié)，阻滯脈絡(luò)氣血，是以發(fā)生痛經(jīng)[8]。

綜上所述，無論寒濕還是濕熱，寒、濕、熱之邪均可與血搏結(jié)，導(dǎo)致沖任氣血運(yùn)行不暢、不通則痛，因而發(fā)為痛經(jīng)。

3 典型病案

李某，女，23歲，2015年10月15日初診，主訴經(jīng)行腹痛3年。患者于2012年因經(jīng)期受涼淋雨出現(xiàn)經(jīng)行腹痛，隨后每于月經(jīng)第1～2天腹痛劇烈，痛引腰骶部或外陰，疼痛呈刺痛，得熱疼痛減輕。平素手足不溫，食用寒涼食物容易腹瀉，月經(jīng)周期35～40 d，經(jīng)期2～3 d，經(jīng)量少，色暗紅有血塊，經(jīng)前乳房發(fā)脹，經(jīng)后緩解。目前月經(jīng)第1天腹痛再次發(fā)作，舌質(zhì)暗紅苔白膩、脈弦，曾口服布洛芬緩釋膠囊，疼痛可暫時(shí)緩解，遠(yuǎn)期療效不佳。未婚未孕，婦科檢查排除器質(zhì)性病變。西醫(yī)診斷原發(fā)性痛經(jīng)，中醫(yī)診斷經(jīng)行腹痛?；颊呓?jīng)行初期，腎氣尚未充實(shí)，腎精不足，故出現(xiàn)月經(jīng)周期延長，月經(jīng)量少?；颊卟灰耸秤煤疀鲋?，屬脾胃虛寒之體，容易內(nèi)生寒濕，加上經(jīng)期受涼，外寒與內(nèi)寒交結(jié)，寒氣客于胞宮，經(jīng)血運(yùn)行不暢，故辨證屬腎精虧虛、寒凝血瘀，治宜補(bǔ)腎活血、溫經(jīng)止痛?；颊哒到?jīng)期腹痛，以艾附暖宮湯為主方加減：艾葉6 g，香附15 g，吳茱萸3 g，肉桂6 g，丹參15 g，川芎10 g，益母草15 g，白芍15 g，川斷15 g，醋延胡索15 g，炒白術(shù)15 g，共5劑，每日1劑，水煎分早晚2次服用。方中艾葉、香附暖宮溫經(jīng)散寒，吳茱萸、肉桂溫經(jīng)散寒。由于患者脾胃虛弱，當(dāng)歸容易致瀉故改用丹參，且“一味丹參，功同四物”，連同川芎、白芍、續(xù)斷、醋延胡索活血化瘀、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，炒白術(shù)健脾止瀉，全方共奏暖宮調(diào)經(jīng)、活血止痛之效。

二診：上方服用后腹痛明顯緩解，溏便轉(zhuǎn)為正常。此時(shí)月經(jīng)干凈后，正值卵泡發(fā)育早期，治療以滋陰補(bǔ)腎填精為主，以六味地黃湯為主方加減：熟地10 g，山藥10 g，山茱萸10 g，茯苓15 g，丹參15 g，懷牛膝15 g，桑寄生15 g，白芍15 g，白術(shù)15 g，黨參15 g，共7劑，每日1劑，水煎分早晚2次服用。全方以補(bǔ)腎養(yǎng)陰為主，佐以養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、健脾益氣之品，如丹參、白芍、白術(shù)、黨參。

三診：出現(xiàn)少量白帶，色白質(zhì)稀，標(biāo)志著進(jìn)入卵泡發(fā)育后期，在滋陰補(bǔ)腎基礎(chǔ)上佐以助陽活血之品，達(dá)到重陰必陽，陰陽順利轉(zhuǎn)化，順利促排卵。在上方基礎(chǔ)上加川斷15 g、杜仲15 g、菟絲子15 g、紫石英15 g以補(bǔ)腎助陽，五靈脂10 g、川芎10 g、山楂15 g、紅花5 g以理氣活血促排卵。再連服7劑，未出現(xiàn)排卵期腹痛等不適。

四診：進(jìn)入月經(jīng)前期即黃體期，治療以補(bǔ)腎助陽為主，佐以疏肝理氣促進(jìn)經(jīng)血順利排出，以右歸丸+宣郁通經(jīng)湯為基礎(chǔ)方加減：熟地10 g，丹參15 g，赤白芍各15 g，山藥10 g，山茱萸10 g，茯苓15 g，黨參15 g，川斷15 g，菟絲子15 g，鹿角片10 g，巴戟天15 g，香附15 g，郁金15 g，柴胡6 g，7劑水煎服，每日2次。

五診：月經(jīng)來潮給予艾附暖宮湯口服，痛經(jīng)明顯緩解，如是治療3個(gè)月經(jīng)周期，隨訪半年痛經(jīng)未再發(fā)作，月經(jīng)周期及月經(jīng)量均恢復(fù)正常。

4 結(jié)論

腎虛是原發(fā)性痛經(jīng)的病機(jī)基礎(chǔ)，是形成血瘀的前提條件，而沖任氣血壅滯是造成原發(fā)性痛經(jīng)的根本原因。筆者認(rèn)為“腎虛血瘀”是引起原發(fā)性痛經(jīng)的病機(jī)，臨證遣方當(dāng)以補(bǔ)腎調(diào)周為本，從血瘀論治。采用補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血、舒肝活血、溫經(jīng)散寒、清熱祛瘀等中醫(yī)治則，臨床辨證治療多可取得良好收效。