潘曉蕾，王 崢，陶 紅，劉昭陽

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100010)

針對(duì)PCOS現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用促排卵治療。劉昭陽教授長期從事中醫(yī)婦科臨床工作，經(jīng)驗(yàn)俱豐，針對(duì)難治性多囊卵巢綜合征的治療頗有心得。難治性多囊卵巢綜合征即在PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)枸櫞酸氯米芬膠囊(CC)治療3個(gè)周期均無主導(dǎo)卵泡發(fā)育，3個(gè)治療周期至少1個(gè)周期CC劑量接近劑量(150 mg)[2]。

劉昭陽認(rèn)為，多囊卵巢綜合征患者多次西藥促排卵，已出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征，且自身產(chǎn)生耐藥性，對(duì)藥物敏感性降低。因此在治療過程中，要十分注意顧護(hù)其脾胃，“脾胃為后天之本”，脾胃功能強(qiáng)健，才能把飲食水谷轉(zhuǎn)化為可以被人體利用的精微物質(zhì)，同樣亦可把運(yùn)化精微的物質(zhì)輸送到各臟腑組織器官，使其發(fā)揮正常的生理功能。故在組方時(shí)常加用“香附、木香、茯苓、陳皮、山藥”等健脾益氣之品。“腎為先天之本”“經(jīng)水出諸腎”“腎藏精，主生殖”，故腎氣盛則天癸至，任通沖盛，經(jīng)調(diào)種子。在臨床上常在補(bǔ)腎化瘀法的基礎(chǔ)上，再結(jié)合周期療法，即于月經(jīng)的不同時(shí)期選用不同的藥物。如月經(jīng)后期即為卵泡期，為陰長之時(shí)，故以滋補(bǔ)腎陰為主，常用“枸杞子、女貞子、生熟地、黃精、石斛”等滋陰補(bǔ)腎之品；月經(jīng)中期即為排卵期，陰長陽消，PCOS患者此期持續(xù)時(shí)間較長，亦是治療本病的重要時(shí)期，此期常以陰陽并補(bǔ)，縮減此期持續(xù)時(shí)間，故常選用“杜仲、川斷、山藥”等；月經(jīng)前期為黃體期，陰長之勢已達(dá)極限，陰消陽長，需助陽促進(jìn)卵子排出，故常選用“肉蓯蓉、肉桂、淫羊藿、炙黃芪”等益氣補(bǔ)腎助陽之品。

經(jīng)反復(fù)西藥促排卵的PCOS患者卵巢持續(xù)多囊狀態(tài)，刺激卵巢體積增大、功能下降。故在月經(jīng)的任意時(shí)期，均加用活血化瘀、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之品，如“當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍”等，活血化瘀藥物改善卵巢多囊狀態(tài)，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)促進(jìn)卵巢新生。

多囊卵巢綜合征患者通常伴有不同程度的胰島抵抗，體內(nèi)形成高胰島素血癥，進(jìn)而導(dǎo)致糖脂代謝異常，故多囊卵巢綜合征患者多數(shù)伴有肥胖、2型糖尿病。劉昭陽認(rèn)為PCOS患者每減重1KG，即可增加10%的排卵率。故其遵“中醫(yī)治未病”的思想，常加用“生山楂、荷葉、決明子、紅曲”升清降濁、活血消脂之品，并囑患者多運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)脂肪燃燒以達(dá)到減肥目的。另外，無論P(yáng)COS患者是否存在胰島抵抗，均囑其少食糖，以減少糖尿病的發(fā)生幾率。

韓某，女，28歲，2017年4月7日初診：主因計(jì)劃妊娠2年未孕，月經(jīng)稀發(fā)、量少5年。患者近5年開始出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、量少甚或閉經(jīng)，經(jīng)色暗挾血塊，伴下腹痛。平素形體偏胖，體毛偏多，曾于他院診斷為多囊卵巢綜合征，近2年正常性生活，未避孕未懷孕，曾于外院給予克羅米芬連續(xù)促排卵治療3次，CC最大劑量用至150 mg，均無優(yōu)勢卵泡發(fā)育?，F(xiàn)停藥半年，末次月經(jīng)2017年2月27日，停經(jīng)39 d否認(rèn)妊娠。時(shí)感腰部酸痛、眠差，近期體質(zhì)量增加，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉細(xì)，G0P0。體質(zhì)量65 kg，身高160 cm，既往體健，否認(rèn)藥物食物過敏史。輔助檢查示婦科彩超(經(jīng)陰)示子宮大小3.9×4.2×3.3 cm，子宮內(nèi)膜0.7 cm，左卵巢大小3.4×3.8×2.0 cm，>12個(gè)卵泡/視野，最大卵泡直徑0.6 cm。右卵巢大小2.9×4.0×1.7 cm，>12個(gè)卵泡/視野，最大卵泡直徑0.5 cm，提示雙側(cè)卵巢多囊樣改變。性激素6項(xiàng)示孕酮(P)0.42 ng/ml，雌二醇(E2)51 pg/ml，促黃體生成素(LH)14.72 IU/L，促卵泡激素(FSH)5.53 IU/L，睪酮(T)0.76 ng/ml，泌乳素(PRL)8.02 ng/ml。西醫(yī)診斷不孕、多囊卵巢綜合征，中醫(yī)診斷不孕癥、月經(jīng)后期，中醫(yī)辨證屬腎虛血瘀證，治宜補(bǔ)腎填精、活血化瘀。處方：枸杞子15 g，女貞子12 g，熟地12 g，鹽杜仲30 g，川斷30 g，黃精20 g，石斛15 g，當(dāng)歸12 g，川芎9 g，丹參30 g，赤芍12 g，益母草15 g，澤蘭12 g，茯苓18 g，香附10 g，木香10 g，陳皮10 g，生山楂15 g，荷葉10 g，決明子12 g，每日1劑，水煎服早晚1次。服14劑后囑監(jiān)測基礎(chǔ)體溫，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)少食糖。2017年5月5日二診：月經(jīng)于2017年4月24日來潮，量可色暗，血塊較前減少，伴經(jīng)行腹痛，偶有腰部酸困不適，體質(zhì)量無明顯減輕。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)，基礎(chǔ)體溫單向。婦科彩超示子宮內(nèi)膜0.5 cm，雙側(cè)卵巢多囊樣改變，雙側(cè)卵巢未見優(yōu)勢卵泡。結(jié)合患者月經(jīng)周期繼續(xù)給予補(bǔ)腎填精、活血化瘀。處方：枸杞子15 g，女貞子12 g，熟地12 g，鹽杜仲30 g，川斷30 g，生地12 g，桑寄生15 g，石斛15 g，當(dāng)歸12 g，川芎9 g，丹參30 g，赤芍12 g，茯苓18 g，香附10 g，木香10 g，陳皮10 g，生山楂15 g，荷葉10 g，決明子12 g，7劑水煎服，每日1劑。2017年5月12日三診：正值月經(jīng)第19天無明顯不適，基礎(chǔ)體溫呈不典型雙向，舌淡暗、苔薄白、脈細(xì)。婦科彩超示子宮內(nèi)膜0.7 cm，左側(cè)卵巢最大卵泡1.5×1.8 cm，治以補(bǔ)腎化瘀促排卵。處方：鹽杜仲30 g，川斷30 g，山藥30 g，雞血藤15 g，丹參30 g，赤芍12 g，當(dāng)歸12 g，川芎9 g，烏藥10 g，香附12 g，木香10 g，茯苓18 g，月季花10 g，生山楂15 g，荷葉10 g，決明子12 g，4劑水煎服，每日1劑。囑患者隔日同房，并監(jiān)測卵泡。2017年5月16日四診：正值月經(jīng)第23天，基礎(chǔ)體溫呈不典型雙向，陰道少量分泌物，質(zhì)清拉絲、無外陰瘙癢等不適。婦科彩超示子宮內(nèi)膜0.9 cm已排卵，治宜補(bǔ)腎助陽填精。處方：川斷15 g，炙淫羊藿12 g，酒蓯蓉15 g，肉桂6 g，山藥30 g，酒萸肉12，炙黃芪30 g，丹參30 g，當(dāng)歸12 g，川芎9 g，醋香附15 g，木香10 g，炒杜仲30 g，生山楂15 g，荷葉10 g，決明子12 g，10劑水煎服，每日1劑。遵此法連續(xù)治療4個(gè)月后妊娠。