王仁和，石 巖，張 洋

(1. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)， 沈陽 110847； 2. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院， 遼寧 大連 116027)

李東垣，名杲，字明之，真定人，金元四大家之一，“補(bǔ)土派”代表人物。李東垣從“脾胃”論消渴的核心論點(diǎn)是“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，具體病機(jī)為元?dú)馓澨?、陰火?nèi)生、氣機(jī)升降失常以及脾胃與他臟關(guān)系失調(diào)等方面。因此，深入探究李東垣的消渴病機(jī)理論對臨床辨證施治具有重要意義。

1 元?dú)馓澨摓楸荆幓鹬孪?/h2>

李東垣論消渴病機(jī)開篇引用《素問·陰陽別論》中“二陽結(jié)謂之消”論斷，并強(qiáng)調(diào)“手陽明大腸主津，病消則目黃口干，是津不足也。足陽明胃主血熱，則消谷善饑，血中伏火，乃血不足也”(李東垣《蘭室秘藏·卷上·消渴門》)。通過深入剖析該論點(diǎn)可以發(fā)現(xiàn)，消渴的發(fā)病基于津不足與血不足，而津虧與血虛的根本原因在于元?dú)馓澨?；血中伏火的產(chǎn)生是因“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”(李東垣《脾胃論·卷中·飲食勞倦所傷始為熱中論》)。

1.1 元?dú)馓澨摓閮?nèi)在根本

李東垣在《脾胃論》中指出，元?dú)庾鳛槿酥具\(yùn)行于三焦之中，“此三元真氣衰憊，皆由脾胃先虛，而氣不上行之所致也(李東垣《脾胃論·卷中· 三焦元?dú)馑ネ?”?？梢娖⑽甘軗p是導(dǎo)致元?dú)馓澨摰母矗陨遄饔檬С橹??！镀⑽刚摗份d：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷?！逼⑽讣葌?，元?dú)庖烟?，又可?dǎo)致津不足與血不足。其中，津不足是因脾胃不足、運(yùn)化失常導(dǎo)致體內(nèi)津液無以輸布，或因“氣少則津液不行”化為濕邪，最終造成體內(nèi)津液虧虛。血不足是因內(nèi)傷脾胃、元?dú)馓澨搫t血之生化乏源；或因“津液不行則血虧”；抑或因“陽氣根于陰血中”，陽氣不足則下陷陰中，致使陰火熾盛而更傷陰血，最終導(dǎo)致血虛。元?dú)馓澨撍碌慕虿蛔闩c血不足，成為消渴初發(fā)階段的基本病機(jī)。

1.2 血中伏火致消-脾胃之陰火論

致消之血中伏火，乃脾胃之陰火，由以下三條途徑產(chǎn)生：其一，脾胃受損致氣血不足?！皹s血大虧，榮氣不營，陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬，血?dú)馊諟p”(李東垣《內(nèi)外傷辨惑論·卷中·飲食勞倦論》)。氣無陰血所依附則虛陽亢奮，血無榮氣所滋養(yǎng)則血虛發(fā)熱。其二，脾氣不升，陽郁化火。脾胃為氣機(jī)升降之樞，“脾以陰土而升于陽，胃以陽土而降于陰”，脾胃虛則陽氣不升，積蘊(yùn)化為病理之陰火，即所謂“熱伏地中”。其三，脾胃虛損致津虧血虛，內(nèi)燥化火。脾為津血生化之源，具有輸布津液的功能，脾虛則津行不暢；“陽明胃土右燥左熱”，手陽明大腸與手太陽小腸皆屬于胃，胃氣虛則小腸左熱，大腸右燥，“故化燥火而津液不能?！保蛏賱t不足以制火，“陰火乘土位，清氣不生，陽道不行，乃陰血伏火”。

既成陰火，先傷陽臟，逆而上沖，熏于心肺，消灼津血，燥熱為病而口渴、多飲；至于中焦，“胃伏火邪于氣分則能食，脾虛則肌肉削”；繼之陰臟受邪，內(nèi)乘于腎，易使腎陽虛損而多溲，從而引發(fā)消渴。陰火既可內(nèi)入五臟六腑，又可外達(dá)肢體經(jīng)絡(luò)，是消渴一切變證的關(guān)鍵。

2 氣機(jī)升降與脾胃及消渴的關(guān)系

2.1 脾胃為氣機(jī)升降樞紐

李東垣肯定了《素問·六微旨大論》中“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”的觀點(diǎn)，認(rèn)為氣的升降出入對機(jī)體具有重要作用。脾胃位于中焦，既是一身之氣升降之樞，又是元?dú)庵?，氣升則上及心肺，氣降則下歸肝腎，因而脾胃健運(yùn)則維持“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑”的正常升降運(yùn)動(dòng)。其中，脾的升清功能可概括為“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也”；胃的降濁功能可概括為“升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也”。此外，胃亦能主升發(fā)，這一功能是建立在胃氣與少陽之氣相互依賴的基礎(chǔ)上：“胃氣者，榮氣也、衛(wèi)氣也、谷氣也、清氣也、資少陽生發(fā)之氣也”；而少陽之氣能夠引發(fā)胃氣上行，“谷氣者，升騰之氣也，乃足少陽膽、手少陽元?dú)馐及l(fā)生長”(李東垣《內(nèi)外傷辨惑論·卷下·辨內(nèi)傷飲食用藥所宜所禁》)。因此脾胃作為升降樞紐，對氣機(jī)的調(diào)節(jié)起重要作用。

2.2 脾胃氣機(jī)升降失常致消渴

李東垣在強(qiáng)調(diào)消渴氣機(jī)升降失常方面多重視升發(fā)功能，治療時(shí)也以補(bǔ)脾升陽為主。消渴因“數(shù)食甘美而多肥”，肥甘易生熱助濕。其中，濕則傷脾陽，致脾不升清而氣機(jī)下陷，“下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用，陷于殞殺之氣，而百病皆起”，即沒有春夏生發(fā)之氣的升浮，脾無津以行，津液難以輸布四肢百骸則“皮膚肌肉消削”；有秋冬之氣的沉降，則難以助腎陽蒸騰氣化，水谷之氣下泄，尿濁且味甜；津液不能向外輸布而下輸膀胱，則小便量多。再者熱則敗胃陰，致陰火上沖而氣機(jī)上逆，“胃中熱則消谷，令人懸心善饑”出現(xiàn)多食；陰火熏蒸心肺則口渴多飲終致消渴。

3 脾胃與其他四臟病理關(guān)系失調(diào)

李東垣認(rèn)為，消渴中脾胃與其他四臟的聯(lián)系可概括為“至而不至，是為不及，所勝妄行，所生受病，所不勝者乘之”。

脾胃與心之病理關(guān)系可概括為“至而不至”的母子相及關(guān)系，有虛實(shí)之別。虛者，脾胃虛損心失濡養(yǎng)則心陽衰微，更不得溫生脾土，致使脾陽不升而化為陰火引發(fā)消渴；實(shí)者，心火亢盛反克脾土，刑于肺金，灼傷津液易生燥渴。

脾胃與肝之病理關(guān)系可概括為“所勝妄行”，即肝木克伐脾土。由于心火旺盛，子令母實(shí)，肝木挾火盛之勢妄行，脾胃最先受累；肝火郁而不伸，木不疏土，而致脾胃運(yùn)化失司，水谷精微化生及輸布失常，難以榮養(yǎng)四肢百骸，化而為濕，聚濕成痰，郁久化熱，從而上蒸津液、下汲陰水、內(nèi)生燥熱發(fā)為消渴。

脾胃與肺之病理關(guān)系可概括為“所生受病”，即脾土受病而累及肺金，脾胃弱則生肺不足，清氣不得上達(dá)于肺，水谷精微難以化生，故陽不足而陰有余，體有余而用不足，肺失清肅，津液輸布障礙，難以濡養(yǎng)諸竅而致口渴多飲；津液直趨下行，可見小便頻數(shù)；精微隨之而出，形瘦枯槁，發(fā)為消渴。

脾胃與腎之病理關(guān)系可概括為“所不勝者乘之”，即腎水反侮脾土，“水乘木之妄行而反來侮土”。此外，還有土盛克水之病機(jī)：內(nèi)傷脾胃，則水谷精微之氣不得運(yùn)化，反陷于下，引動(dòng)腎之陰火妄行，即所謂“下元土盛克水，致督、任、沖三脈盛，火旺煎熬，令水沸騰”(李東垣《脾胃論·卷上·脾胃勝衰論》)，腎水隨督、任、沖三脈上行反及于脾，繼而出現(xiàn)脾胃之氣下流，水谷精微下注而溲濁且甜；腎失氣化而不固水，可致小便頻數(shù)發(fā)為消渴。

綜上可見，消渴之病非獨(dú)脾胃功能失調(diào)，而是以脾胃為中心，與他臟交互影響共同致病。詳細(xì)研究五臟之間的內(nèi)在關(guān)系，在臨床消渴分型及治療等方面具有重要意義，對于論治消渴變證起指導(dǎo)作用。

4 結(jié)語

李東垣秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》之要義，探究消渴發(fā)病之本源，全面系統(tǒng)地論述了脾胃、氣、火三者之間的相互關(guān)系，開創(chuàng)消渴病機(jī)理論之先河。基于對消渴的臨床觀察，突破三消的傳統(tǒng)認(rèn)識，李東垣詳細(xì)闡釋了消渴的病機(jī)理論，認(rèn)為致消之火乃脾胃之陰火，并確立“以補(bǔ)為瀉”的消渴基礎(chǔ)治則，對中醫(yī)臨床論治糖尿病及并發(fā)癥具有重要的指導(dǎo)意義。