張川鋒，王振興，楊 昆，楊 晗，潘 怡，王 飛

(成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610075)

隨著現(xiàn)代社會(huì)生活環(huán)境的改善，導(dǎo)致多種高發(fā)及疑難病如冠心病、腦血管意外、糖尿病、器官纖維化疾病等，尤其是肺纖維化(pulmonary fibrosis，PF)給人類健康帶來(lái)極大威脅。很多醫(yī)家認(rèn)為，濁邪與以上疾病譜密切相關(guān)。本文嘗試從濁邪角度討論肺纖維化疾病。

1 中醫(yī)對(duì)濁的認(rèn)識(shí)

水、谷(食物)、空氣是維持人體生命活動(dòng)的基本必需物質(zhì)，在人體內(nèi)通過(guò)新陳代謝、物質(zhì)和能量轉(zhuǎn)換滿足人體生命活動(dòng)的基本需求。如《靈樞·陰陽(yáng)清濁》：“岐伯曰:受谷者濁,受氣者清……清者上注于肺,濁者下走于胃?！薄端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈?！薄端貑?wèn)·五臟別論》：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱……此受五臟濁氣，名曰傳化之府?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“清陽(yáng)出上竅,濁陰出下竅”，此處指出水、谷在人體內(nèi)部的正常新陳代謝，如水、谷進(jìn)入胃后轉(zhuǎn)化生成為“濁”。 “濁”有兩層含義，一是水谷轉(zhuǎn)化生成富有營(yíng)養(yǎng)的精微物質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)五臟；二是正常的新陳代謝產(chǎn)物濁陰(排泄物)[1-3]。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“天氣通于肺?！薄鹅`樞·五味》：“其大氣傳而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺，循喉咽，故呼則出，吸則入。”此處指出空氣通過(guò)肺的呼吸作用，吸入清氣呼出濁氣,完成人體與外界空氣的氣體交換，濁氣是空氣的正常新陳代謝產(chǎn)物。

水、谷、空氣在人體內(nèi)完成正常的物質(zhì)和能量轉(zhuǎn)化，不僅可以生成水谷精微和清氣，還有正常的代謝產(chǎn)物“濁”(濁陰、濁氣)。這個(gè)“濁”(濁陰、濁氣)不僅是富有營(yíng)養(yǎng)的水谷精微物質(zhì)稠厚部分，能營(yíng)養(yǎng)臟腑，還是可以排出體外、不影響臟腑正常生理功能的排泄物(濁陰、濁氣)。

2 中醫(yī)對(duì)濁邪的認(rèn)識(shí)

既有正常代謝產(chǎn)物“濁”，那么有沒(méi)有異常的“濁”呢？《醫(yī)方考·中風(fēng)門》：“濁邪風(fēng)涌而上……故令人暴仆”，此處“濁”指痰濁?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》：“寒氣生濁”，此處之“濁”指寒邪或陰邪?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》：“清邪居上，濁邪居下?！贝颂帯皾帷敝笣駶??！稖?zé)嵴摗罚骸皾衽c溫合……濁邪害清也?！贝颂帯皾帷敝笣駵?。《血證論》：“血在上則濁蔽而不明矣”，此處“濁”指血瘀。

《靈樞·衛(wèi)氣失?！罚骸案嗾撸鄽舛たv緩，故能縱腹垂腴?！薄鹅`樞·逆順?lè)适荨罚骸按朔嗜艘病溲谝詽?，其氣澀以遲，故不能射。[4]”《靈樞·陰陽(yáng)清濁》：“清者其氣滑，濁者其氣澀?！庇纱丝芍m然“濁”是水谷精微物質(zhì)富有營(yíng)養(yǎng)，但“肥人”“膏者”體內(nèi)轉(zhuǎn)化積累了過(guò)多水谷精微物質(zhì)“濁”，其過(guò)于黏稠導(dǎo)致“其血黑以濁”“其氣澀以遲”“不能射”。預(yù)示“肥人”“膏者”氣血運(yùn)行不暢，處于血瘀這種病理狀態(tài)。體內(nèi)積累過(guò)多的“濁”，不僅無(wú)法發(fā)揮正常功能為人體所需，還可以導(dǎo)致血瘀等病態(tài)產(chǎn)物，影響人體正常的新陳代謝。而且“濁”還可以隨著氣血運(yùn)行全身，將“濁”導(dǎo)致的血瘀等病態(tài)產(chǎn)物環(huán)流全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、器官。當(dāng)“濁”導(dǎo)致的血瘀等病態(tài)產(chǎn)物停留、沉積在某個(gè)臟腑、器官時(shí)，就會(huì)對(duì)某個(gè)臟腑、器官的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生損害[5-6]。

自然界濕熱熏蒸、污穢之氣或山嵐瘴氣，污染環(huán)境之廢物、廢液、廢氣[7]，還有蛋白濁、尿酸濁、脂濁、糖濁、濁毒、食濁、心濁、腎濁、穢濁、精濁、白濁、尿濁等[8-9]。綜上，濁邪有外感、內(nèi)生，外感濁邪指自然界濕熱熏蒸、污穢之氣，或山嵐瘴氣污染環(huán)境之廢物、廢液、廢氣; 內(nèi)生濁邪指各種有形及無(wú)形的生理物質(zhì)，喪失正常生理功能，悖于正常運(yùn)行之機(jī)，或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出體外而蓄積體內(nèi)，呈現(xiàn)穢濁、黏滯、膠著狀態(tài)及性質(zhì)的一類致病因素或病理產(chǎn)物[7-11]。由濁邪作祟而導(dǎo)致的各種疾病就可以稱之為濁病[2、9]。

3 濁邪與肺纖維化疾病的關(guān)系

3.1 濁邪引起肺纖維化疾病

《張氏醫(yī)通》曰：“濁氣凝滯?！薄夺t(yī)碥》曰:“氣本清，滯而痰凝,血瘀則濁矣。”《類證治裁》云:“氣血凝滯，久而成痹?！薄峨s病源流犀濁》曰：“痹既入肺，則臟氣痹而不通。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》:“肺臟有所損傷,其微絲血管及肺泡涵津液之處, 其氣化皆淹瘀凝滯,致肺失其玲瓏之體,則有礙子闔辟之機(jī), 呼吸則不能自如矣?！?/p>

中醫(yī)認(rèn)為，濁邪膠結(jié)黏滯可以隨著氣血運(yùn)行全身，將“濁”導(dǎo)致的血瘀等病態(tài)產(chǎn)物環(huán)流全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、器官。當(dāng)“濁”停留、沉積在某個(gè)臟腑、器官時(shí)，對(duì)某個(gè)臟腑、器官的結(jié)構(gòu)和功能就會(huì)產(chǎn)生損害。濁邪停留、沉積在肺臟時(shí)妨礙氣機(jī)，導(dǎo)致氣化受阻因而生痰、因而生瘀，影響正常的氣血運(yùn)行，導(dǎo)致“氣血凝滯”氣血運(yùn)行不暢。長(zhǎng)時(shí)間的氣血凝滯，就會(huì)導(dǎo)致氣血和過(guò)多的水谷精微物質(zhì)停留、沉積在肺絡(luò)，“久病入絡(luò)為瘀”，痹阻不通損害肺絡(luò)原有正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致“肺臟損傷”，使肺絡(luò)“微絲血管及肺泡”被痰瘀和過(guò)多的水谷精微物質(zhì)“凝滯”，就是被痰瘀、水谷精微物質(zhì)互結(jié)改變了肺毛細(xì)血管和肺泡的結(jié)構(gòu)，“肺失其玲瓏之體”。同時(shí)還損害了肺絡(luò)原有的正常生理機(jī)能，導(dǎo)致肺臟失去“闔辟之機(jī)”，不能呼吸自如出現(xiàn)呼吸困難，這就是濁導(dǎo)致的“膠結(jié)不解、錮而難化”的痰瘀、水谷精微互結(jié)物沉積于肺導(dǎo)致的肺纖維化[12-14]。這符合肺纖維化疾病血小板在血管內(nèi)皮細(xì)胞被損傷后激活導(dǎo)致凝血，并釋放多種活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損且成纖維細(xì)胞增殖，細(xì)胞外基質(zhì)(ECM) 異常沉積，破壞肺泡結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致肺臟結(jié)構(gòu)和功能損害病理特征。

3.2 濁邪對(duì)肺纖維化疾病的病理變化影響

氣具有推動(dòng)和調(diào)控、溫煦和寒涼、防御、固攝、信息中介作用，尤其是氣作為信息中介載體，具有調(diào)控、推動(dòng)、感應(yīng)和傳導(dǎo)人體各種信息尤其是遺傳物質(zhì)信息作用，通過(guò)人體各種信息尤其是遺傳物質(zhì)信息完成人體的新陳代謝、物質(zhì)和能量交換。

經(jīng)絡(luò)在中醫(yī)學(xué)中是人體臟腑、精氣血津液、形體、官竅聯(lián)系、感應(yīng)信息的通路，氣借助經(jīng)絡(luò)這個(gè)通路通過(guò)升降出入將人體內(nèi)各種信息尤其是遺傳物質(zhì)信息傳導(dǎo)到人體的各個(gè)部位。

正氣作為信息中介載體，具有調(diào)控、推動(dòng)、感應(yīng)和傳導(dǎo)人體各種正面信息尤其是正面遺傳物質(zhì)信息作用，可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)發(fā)揮防御、抗邪、康復(fù)等正面作用。邪氣亦可作為負(fù)面信息的中介載體，具有調(diào)控、推動(dòng)、感應(yīng)和傳導(dǎo)人體各種負(fù)面信息尤其是負(fù)面遺傳物質(zhì)信息的作用，亦可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)發(fā)揮侵犯、致病、破壞等負(fù)面作用。

正常情況下，肺可以通過(guò)吸清呼濁，將濁氣絕大部分排除體外，完成人體與外界氣體交換。脾可以通過(guò)運(yùn)化水谷，將絕大部分水谷精微和津液通過(guò)肺輸布全身，再由肺、腎完成絕大部分代謝形成產(chǎn)物如汗液、尿液、糟粕等排出體外。人體處于內(nèi)外和諧、陰平陽(yáng)秘、氣血調(diào)和的相對(duì)動(dòng)態(tài)平衡。研究證實(shí)，氧氣在人體新陳代謝過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生活性氧類(ROS)，如超氧陰離子O2、羥自由基(·OH)和過(guò)氧化氫(H2O2)，活性氧類(ROS)氧化反應(yīng)活潑。但在正常情況下氧化/還原系統(tǒng)動(dòng)態(tài)平衡，不會(huì)產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)損傷肺臟[15]。盡管人體內(nèi)存在極少量濁氣、濁陰等濁邪發(fā)揮侵犯、致病、破壞等負(fù)面作用，但是惡化到濁邪占主導(dǎo)地位導(dǎo)致疾病發(fā)生需要很久。研究證實(shí)，肺纖維化患者中，超過(guò)75歲的老人比率為年輕患者的60倍[16-17]。

但在肺氣虧虛的情況下就會(huì)發(fā)生惡化。肺氣虧虛一方面會(huì)使體內(nèi)原本就存在的極少量濁氣、濁陰等濁邪發(fā)揮侵犯、致病、破壞等負(fù)面作用，產(chǎn)生更多的濁氣、濁陰，導(dǎo)致痰瘀生成、互結(jié)，濁邪力量更加強(qiáng)大；另一方面能使人體各種正面信息尤其是正面遺傳物質(zhì)信息作用更加虛弱，受到濁邪壓制、削弱、破壞甚至為濁邪所用。研究證實(shí)，在活性氧類(ROS)過(guò)高情況下，氧化/還原系統(tǒng)失去動(dòng)態(tài)平衡，發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)損傷肺臟，大量炎癥細(xì)胞聚集產(chǎn)生多種細(xì)胞因子、趨化因子，放大炎癥反應(yīng)并驅(qū)動(dòng)成纖維細(xì)胞增生和聚集。ROS可以調(diào)節(jié)信號(hào)促使肺纖維化因子，如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF-β)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素(IL)、血小板生長(zhǎng)因子(PDGF)等表達(dá)，導(dǎo)致級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)[18-20]。同時(shí)這些肺纖維化因子反過(guò)來(lái)刺激人體更多的ROS。ROS、肺纖維化因子、炎性環(huán)境共同利于肺纖維化疾病惡化進(jìn)展，通過(guò)調(diào)節(jié)蛋白酶，一方面促使上皮細(xì)胞過(guò)度凋亡，防止再正常上皮；一方面使增生的成纖維細(xì)胞能夠抵抗凋亡，還能使PAI-1活性增強(qiáng)，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶，使細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)不能及時(shí)降解，出現(xiàn)ECM大量沉積[21-22]。

端粒主要是保護(hù)染色體完整和穩(wěn)定，防止末端異常降解、融合、重排及修復(fù)，保證染色體完全復(fù)制。端粒酶主要是維持端粒長(zhǎng)度，防止端?？s短。研究證實(shí)，肺纖維化病人端粒較正常人短，存在端粒酶基因突變導(dǎo)致端粒變短引起肺纖維化。在端粒酶敲除情況下，不通過(guò)TGF通路而通過(guò)肺早衰導(dǎo)致肺泡融合及肺纖維化損傷，促進(jìn)肺臟纖維化樣表型進(jìn)程[16、23]。

4 問(wèn)題與展望

目前關(guān)于濁邪的理論與臨床研究取得了相當(dāng)進(jìn)展，與此同時(shí)出現(xiàn)了兩大問(wèn)題：一是濁邪理論體系目前在中醫(yī)學(xué)還未建立，已經(jīng)具備系統(tǒng)化理論雛形。濁邪是中醫(yī)學(xué)重要組成部分，但濁邪在中醫(yī)學(xué)概念規(guī)范化、內(nèi)涵與外延、部分邏輯結(jié)構(gòu)方面存在混亂，各家對(duì)痰瘀認(rèn)識(shí)基本統(tǒng)一，但對(duì)濁邪爭(zhēng)議頗多，當(dāng)前就有血濁、痰濁、瘀濁、蛋白濁、尿酸濁、脂濁、糖濁、濁毒、食濁、心濁、腎濁、穢濁、精濁、白濁、尿濁等諸多概念認(rèn)識(shí)令人眼花繚亂，不利于濁邪理論體系系統(tǒng)化建立和指導(dǎo)臨床[7-9]；二是目前濁邪用于臨床防治疾病存在不均衡發(fā)展，對(duì)高血壓、高血脂、痛風(fēng)、糖尿病、冠心病等認(rèn)識(shí)較多，對(duì)器官纖維化疾病尤其是肺纖維化疾病的認(rèn)識(shí)幾乎處于空白。

對(duì)此，筆者建議，一是鑒于濁邪在現(xiàn)代社會(huì)疾病譜中的重要性，組織中醫(yī)界相關(guān)專家、學(xué)者就濁邪的概念、內(nèi)涵及外延、邏輯結(jié)構(gòu)展開(kāi)討論并統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，建立濁邪理論體系，使?jié)嵝罢脚c痰瘀一樣成為中醫(yī)理論組成部分，更加科學(xué)地指導(dǎo)中醫(yī)科學(xué)研究與臨床；二是積極鼓勵(lì)相關(guān)從事濁邪研究的中醫(yī)專家及學(xué)者，采用濁邪的觀點(diǎn)去認(rèn)識(shí)和防治器官纖維化疾病尤其是肺纖維化疾病，立足中醫(yī)的原理、規(guī)律、理論、思維，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)，大膽創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)學(xué)，使中醫(yī)防治肺纖維化疾病的認(rèn)識(shí)更加豐富。

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