劉 靜，陸德銘

(1. 上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院， 上海 200041； 2. 上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

乳巖屬于中醫(yī)外科四大絕癥之一，中醫(yī)對該病的認識可上溯《靈樞》，葛洪《肘后備急方》將之命名為“石癰”，并描述其局部癥狀[1]。明清之際中醫(yī)外科發(fā)展到全盛時期，名家輩出[2]，這一時期中醫(yī)外科已廣泛采用“乳巖”這一病名。尤其是陳實功的《外科正宗》總結前說、發(fā)揮己見，對乳巖發(fā)生、過程、病因病機、治則、內外治法、方藥和預后已有較全面的認識，基本奠定了中醫(yī)外科對該病認識的框架?，F代中醫(yī)治療乳腺癌基本參考治療乳巖的理論，現就明清時期中醫(yī)外科對乳巖的認識作一淺析。

1 對癥狀的認識

明代中醫(yī)外科醫(yī)家認為，乳巖初起為乳內結核，經年不消，不癢不痛或按之微痛，可伴有發(fā)熱、胃納不佳等癥狀，病久則堅硬如石，時常作痛，潰后深者如巖。汪機《外科理例》、薛己的《外科發(fā)揮》《外科心法》《外科樞要》及其校注的由陳自明所著《婦人大全良方》中皆有類似描述。其后王肯堂、申斗垣、陳實功諸醫(yī)家皆承汪機、薛己。如申斗垣《外科啟玄》中列有乳癥十款，其中“乳結堅硬如石，數月不潰，時常作痛，名曰乳巖”。陳實功作了系統總結，認為乳巖“初如豆大，漸若圍棋子，半年一年，二載三載，不疼不癢，漸漸而大，始生疼痛，痛則無解，日后腫如堆栗，或如覆碗，紫色氣穢，漸漸潰爛，深者如巖，凸者若泛蓮，疼痛如心，出血則臭，其時五臟俱衰，四大不救”，這些描述甚合疾病的自然史。

至清代對乳巖癥狀的認識無更多發(fā)揮?！锻饪拼蟪伞贰夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》與《外科正宗》一脈相承[3]，《瘍科心得集》《瘍醫(yī)大全》與薛己、陳實功的認識并無不同，《洞天奧旨》繼承了《外科啟玄》的乳癥十款。值得一提的是《瘍科心得集》將乳癖、乳痰、乳巖進行類證鑒別，補前人所未逮。

2 對病因病機的認識

2.1 情志內傷是乳巖的主要病因

婦女以血為本、以氣為用，故常罹患情志疾病。情志內傷首見氣機失調，常表現為肝氣郁積，進則引起臟腑內傷而成積。如《靈樞·百病始生》所言：“若內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣?！泵髑遽t(yī)家繼承前說，非常明確地提出乳巖與情志密切相關，認為乳巖由情志不暢、氣血虛弱所致。如《外科理例》認為，乳巖“乃七情所傷，肝經氣血枯槁之證”?！锻饪普凇氛J為：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想有心，所愿不得志，致經絡疲憊，聚結成核?！薄蹲C治準繩·瘍醫(yī)》采納朱丹溪、薛己等醫(yī)家的觀點，《瘍醫(yī)大全》匯集陳實功、馮魯瞻、胡公弼等多家言論，其論點皆不離肝脾。

2.2 乳巖病機為女損肝脾，男損肝腎

明清外科醫(yī)家認為男女皆可患乳巖，將男性乳巖命名為“乳癤”，并認為男性的病機有別于女性。《外科樞要》提出“男子房勞恚怒，傷于肝腎。婦人胎產憂郁損于肝脾?！标悓嵐ψ髁诉M一步闡釋，認為女損肝胃、男損肝腎，男性多由怒火房欲過度以致肝虛血燥，腎虛精怯，血脈不得上行，肝經無以榮養(yǎng)，遂結腫痛。

2.3 對乳巖陰陽屬性的認識

陳士鐸和王維德均崇尚以陰陽辨證外科疾病的思想[4]，《洞天奧旨》認為乳癥“大抵皆陽癥也”，而《外科證治全生集》將乳巖歸于陰證門，認為乳巖是哀哭憂愁、患難驚恐所致“陰寒結痰”而成。王維德的觀點并未得到大部分醫(yī)家的認同，如馬培之評論《外科證治全生集》時就認為乳巖為心肝二經氣火郁結，非陰寒結痰所致。

3 對治則治法的認識

3.1 乳巖內治以疏肝扶正為主流

基于對乳巖病機的認識，明清外科醫(yī)家在治療上主張疏肝扶正。陳實功傳承“補(養(yǎng))氣血、解郁結”的思想，治療乳巖以清肝解郁、扶養(yǎng)氣血為主。女子乳巖從肝脾論治，早期以清肝解郁湯或益氣養(yǎng)榮湯再加清心靜養(yǎng)；男子乳癤從脾腎論治，以八珍湯加山梔、丹皮，口干作渴以加減八味丸，腎氣虛以腎氣丸，已潰作膿以十全大補湯。《外科大成》《外科心法要訣》皆宗其法，初期以神效栝樓散、清肝解郁湯；瘡勢已成時重視保護胃氣，強調不可過用攻伐，以香貝養(yǎng)榮湯、歸脾湯、逍遙散等?！动兛菩牡眉酚眉游跺羞b散、歸脾湯、益氣養(yǎng)營湯等疏肝健脾，亦未出《外科正宗》窠臼。《洞天奧旨》則以補益氣血扶正為首務，不用疏肝解郁之法，列化巖湯治療乳巖。

王維德治療乳巖初起用犀黃丸，腫塊日漸腫大、皮色變異則難以挽回，勉以陽和湯、犀黃丸等內服，其實質也是扶正與散結相結合，許克昌《外科證治全書》、張貞庵《外科醫(yī)鏡》均承王氏之說。但王維德使用陽和湯治療乳巖也遭到不少醫(yī)家的反對，如馬培之認為陽和湯斷不可用，服之“速其潰”。

3.2 乳巖內治反對任用攻伐

汪機、薛己、陳實功等明代醫(yī)家均明確反對單用十宣散、流氣飲等行氣破血之劑。薛己在《婦人大全良方》中提到：“如用行氣破血之劑，則速其亡。”《外科理例》中記載了兩個醫(yī)案均服用行氣之劑，1例“勢愈甚”，另1例“瘡反甚”均潰膿而歿?！锻饪普凇分杏涊d了一男子乳癤，經小柴胡湯、八珍湯、益氣養(yǎng)榮湯等治療“庶保收斂”，后其他醫(yī)生接治以降火流氣寬中等劑，而致邪火內淫、脾土受傷、陰血內竭、不治而亡。明清諸醫(yī)家大都提到“解郁結”的治則，亦常用疏肝藥物，可見其強調的是治療乳巖應以扶正為主或攻補兼施，反對單純應用行氣破血藥，任用攻伐。

3.3 乳巖內治甚少使用清熱解毒法

明清醫(yī)家治療乳巖甚少使用清熱解毒藥物，此與反對“清涼行氣破血”有關?！动冡t(yī)大全》引陳士鐸言：“治法必大補氣血，以生其精，不必泄毒，以其無毒可泄耳”，更是將這種觀點發(fā)揮到極致。惟有《外科啟玄》提到乳巖“宜急散郁消腫祛毒，不然難療”，惜未列方藥?！动冡t(yī)大全》引錢青掄的消乳巖丸方(夏枯草、蒲公英、金銀花、漏蘆、山慈菇、雄鼠糞、川貝母、連翹、金橘葉、白芷、甘菊花、沒藥、栝樓仁、乳香、茜草根、甘草、廣陳皮、紫花地丁)，此方頗合《外科啟玄》的旨趣，而與疏肝健脾的主流思想相異。

3.4 乳巖外治法

自《劉涓子鬼遺方》至明代萬歷年間，中醫(yī)外科治療奉行內服外用并行[3]，乳巖治療亦是如此。明清時期乳巖外治手段有限，如“木香餅灸之”(《外科理例》)，“外用蒜灸”(《外科樞要》)，“降霜點之”(《外科啟玄》)，潰爛膿水不干用致和散為末摻之(《外科大成》)。陳實功擅長外治，《外科正宗》描述乳巖外治法為初起用艾灸核頂，起泡后挑破，披針插入四分，冰螄散條插入核內蓋封，核落后以玉紅膏生肌收口。而王維德認為乳巖腫塊日漸腫大，皮色變異，可以大蟾蜍破腹連雜外敷，尤其強調“大忌開刀，開刀則翻花，萬無一活，男女皆然”，這在當時的醫(yī)療情況下此說是頗有見地的。

3.5 日常調攝

乳巖根于情志內傷，薛己提出“戒七情，遠厚味”，陳實功認為患者應“清心靜養(yǎng)，無掛無礙”，方能安定心神，寂忘諸念，毋使倉惶，保得神氣不致變亂。這些觀點也頗合臨床實際。

4 對預后的認識

明清外科醫(yī)家普遍認為乳巖預后不佳，如陳實功認為腫塊木痛不紅，有發(fā)熱嘔吐等全身癥狀，堅硬如石、潰后無膿、潰后肉色紫暗、痛苦連心、形體日削等癥狀均為逆證或死證。其在《外科正宗》中所載4個乳巖醫(yī)案，結果都是“辭不治、俱死”。《瘍科心得集》稱“乳瘍之不可治者，則有乳巖”，并認為“此證潰爛體虛，亦有瘡口放血如注，即時斃命者，與失營證同”。

總之，明清中醫(yī)外科學家對于乳腺癌的癥狀、病因病機、治則治法和預后都有了非常充分的認識。認為情志因素是乳腺癌的重要發(fā)病因素，病機上女子與肝脾有關，男子與肝腎有關，治療多以疏肝解郁、健脾益腎為主，反對妄用清涼行氣破血之法，并積累了一定的外治經驗。這些寶貴的經驗對于現代中醫(yī)外科治療乳腺癌有深遠的影響。如以顧伯華、陸德銘為代表的顧氏外科在治療乳腺癌健脾扶正的基礎上強調調攝沖任，在疏肝解郁的基礎上重用解毒散結消腫，亦是對明清學術思想和經驗傳承[5]。

參考文獻：

[1] 李桃花. 淺談乳腺癌的中醫(yī)學術源流[J]. 吉林中醫(yī)藥,2009，29(12)：1099-1101.

[2] 艾儒棣，陶春蓉，劉邦民，等. 明清時期中醫(yī)外科的特點[J]. 四川中醫(yī),2008，26(6)：124-126.

[3] 和中浚.中醫(yī)外科“正宗派”學術源流論[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志,2012，18(2)：124-126.

[4] 和中浚，周興蘭.《外科證治全生集》與《洞天奧旨》學術思想的比較研究[J].中華中醫(yī)藥學刊,2012，30(3)：459-461.

[5] 劉靜. 陸德銘教授運用扶正祛邪大法治療乳腺癌的學術思想初步總結[J].中醫(yī)學報,2016，31(4)：470-473.