羅光浦

(南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院，廣州 510095)

中醫(yī)外治法是指運(yùn)用藥物、手術(shù)、物理方法或一定的機(jī)械等直接作用于患者體表某部或病變部位而達(dá)到治療目的的一種方法。在歷代的中醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作如《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《千金要方》《本草綱目》中均有皮膚病中醫(yī)外治法的相關(guān)記載。但自古以來(lái)有關(guān)中醫(yī)外治法的記載多以驗(yàn)方為主，理論體系發(fā)展相對(duì)滯后。筆者在臨床工作中對(duì)于中醫(yī)外治法治療皮膚病的理論研究方面總結(jié)了幾點(diǎn)體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 以“皮損辨證”為基礎(chǔ)，對(duì)局部皮損進(jìn)行辨證分型

對(duì)于皮損的診查方法主要通過(guò)望、問(wèn)、觸3種診查方式收集、歸納皮損顏色、形態(tài)、自覺(jué)癥狀、部位等病例資料，然后根據(jù)八綱辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、氣血辨證、六經(jīng)辨證等進(jìn)行辨證分型。

1.1 顏色

白色多由風(fēng)、寒、氣滯等引起；黃色多由濕、熱等引起；赤色多由熱或火(鮮紅)、瘀(暗紅)、血虛(淡紅)等引起；黑色多由寒、瘀等引起；青色多由氣血瘀滯等引起。

1.2 形態(tài)

脫屑多由血虛風(fēng)燥、血熱化風(fēng)等引起；干燥無(wú)皸裂者多由血虛風(fēng)燥引起，伴皸裂者多由血熱風(fēng)燥挾以外感寒涼所凝而引起；水腫、水皰多由濕、熱等引起；斑多由溫?zé)嵝岸?、氣虛不能統(tǒng)血、陽(yáng)衰寒凝氣血等引起；疹多由風(fēng)熱、過(guò)敏等引起；滲液抓破后津黃水者為濕熱，津血者為風(fēng)燥。

1.3 自覺(jué)癥狀

痛多由氣滯、血瘀、寒、熱、虛證等引起；癢多由風(fēng)、蟲(chóng)、濕、熱、血虛、毒物等引起；麻木多由風(fēng)濕、寒凝等引起。

1.4 部位

發(fā)生于上半身者多由風(fēng)等陽(yáng)邪引起；發(fā)生于下半身者多由濕等陰邪引起；皮損發(fā)生處的循經(jīng)對(duì)于病證的性質(zhì)都有影響，如陰囊濕疹多與肝經(jīng)濕熱下注有關(guān)。

1.5 皮損辨證與整體辨證、辨病之間的關(guān)系

“證”即證候是疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段或某一類(lèi)型的病理概括[1]?！安　奔醇膊。侨梭w正氣與致病邪氣相抗?fàn)幎鸬臋C(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑組織損傷或生理功能障礙的一個(gè)完整的生命過(guò)程。病是因，證為果；病是整體，證為局部。在指導(dǎo)系統(tǒng)治療中，將整體辨病與整體辨證相結(jié)合可提高診治準(zhǔn)確率。皮損辨證是指通過(guò)望、問(wèn)、觸等診查方式判斷局部皮損的病理狀態(tài)進(jìn)而歸納、辨證。在指導(dǎo)皮膚病中醫(yī)外治時(shí)，如何處理三者之間的關(guān)系?筆者認(rèn)為，皮膚病應(yīng)用中醫(yī)外治法針對(duì)的是局部皮損而非整體，因此此時(shí)應(yīng)以皮損辨證為指導(dǎo)，兼顧整體辨病，不必過(guò)于拘泥于整體辨證。一是異病同治。即便不同的皮膚病，只要局部皮損辨證相同，亦可采用相同的外治方案。如對(duì)于下肢的腫脹性紅斑，無(wú)論銀屑病或丹毒，均可采用局部刺絡(luò)放血，如馬齒莧等清熱解毒藥物溻漬等方法；二是同病異治。即便相同的疾病，只要局部皮損辨證不同，亦需采用不同的外治方案，如對(duì)于銀屑病在進(jìn)展期多采用局部刺絡(luò)放血及清熱解毒藥物溻漬等方法，但在消退期，局部皮損已表現(xiàn)為干燥性淡紅色斑疹伴脫屑及癢，此時(shí)應(yīng)采用含當(dāng)歸等潤(rùn)膚止癢類(lèi)中藥軟膏涂擦。三是局部皮損辨證應(yīng)與整體辨病相結(jié)合。對(duì)局部皮損進(jìn)行外治之前尚需參考整體辨病，若為銀屑病、丹毒可以采用刺絡(luò)放血，但對(duì)于結(jié)節(jié)性紅斑等血管炎性皮損，此時(shí)便不可以刺絡(luò)放血，否則會(huì)導(dǎo)致傷口難以愈合；四是整體辨證在皮膚病中醫(yī)外治法中的作用。一般情況下，皮膚病患者的整體辨證與局部皮損辨證是一致的，但亦經(jīng)常出現(xiàn)不一致的情況，此時(shí)應(yīng)以皮損辨證為主指導(dǎo)外治法。此外，對(duì)于一些皮損較小且局限的皮膚病，如病毒疣、痣、雞眼等，無(wú)論其整體辨證有無(wú)證可辨亦均可以局部皮損辨證為主。

2 “以法統(tǒng)方”為參考，對(duì)中醫(yī)外治技術(shù)分類(lèi)

對(duì)于皮膚病的外治法，可分為藥物性與非藥物性?xún)深?lèi)。

2.1 藥物性外治方法

藥物性外治方法是指通過(guò)一定的外治方法將中藥作用于皮損處的方法。

2.1.1 外用中藥功效分類(lèi) 外用中藥功效共分為九類(lèi)，一是清熱解毒類(lèi)，如馬齒莧、青黛、朱砂、野菊花、蒲公英、芙蓉葉等；二是燥濕類(lèi)，如明礬、爐甘石、苦參、海螵蛸、蛇床子、黃柏、黃連、黃芩、滑石、寒水石等；三是斂瘡生肌類(lèi)，如地榆、珍珠、輕粉、紫草、白及、孩兒茶、牛皮膠、血竭等；四是活血散瘀類(lèi)，如三七、川芎、乳香、沒(méi)藥、大黃、赤芍等；五是潤(rùn)膚類(lèi)，如當(dāng)歸、甘草、胡桃仁、胡麻仁、桐油、蜂蠟等；六是軟堅(jiān)消腫類(lèi)，如烏梅、芒硝、白芷、白鶴仙等；七是止癢痛類(lèi)，如川椒、冰片、薄荷、樟腦等；八是殺蟲(chóng)療癬類(lèi)，如百部、狼毒、硫磺、大蒜、木槿皮、鳳仙、大風(fēng)子等；九是蝕疣贅類(lèi)，如鴉膽子、斑蝥、蟾酥、巴豆、石灰等。

2.1.2 中藥內(nèi)外用功效異同 對(duì)于同一中藥，內(nèi)服及外用功效大部分是相同或相類(lèi)似的，如馬齒莧、野菊花、蒲公英、黃柏、黃連、黃芩等；但亦有部分是完全不同的，如芒硝、薄荷、巴豆、海螵蛸等；有些則因毒性或刺激性較大不能或較少用于內(nèi)服的，如石灰、鴉膽子、斑蝥、蟾酥、狼毒、硫磺、木槿皮等?？傮w而言，與內(nèi)服時(shí)功效相比，外用時(shí)不經(jīng)過(guò)身體代謝、轉(zhuǎn)化等環(huán)節(jié)，因此此時(shí)應(yīng)考慮藥物理化性質(zhì)更多一些，如像一些礦物質(zhì)的藥物如明礬、滑石、寒水石、芒硝，用于滲出較多的部位時(shí)，因滲透壓的原因會(huì)吸收大量的液體，從而具有燥濕、消腫的功效；又如鴉膽子、斑蝥、石灰等中藥具有腐蝕性，因此它們可以用于治療疣等贅生性皮膚病。

2.2 非藥物性外治方法

與藥物性外治法相反，是指在治療過(guò)程中無(wú)需藥物外治法，主要包括針刺、拔罐、刺絡(luò)放血、皰壁清創(chuàng)等方法。針刺在皮膚科常用的方法有火針、圍針及梅花針等，火針具有溫陽(yáng)通脈、引邪外出等功效，主要用于白癜風(fēng)、痤瘡等；圍針具有調(diào)暢局部經(jīng)脈及氣血運(yùn)行的功效，主要用于帶狀皰疹；梅花針對(duì)于局部皮損具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血的功效，主要用于脫發(fā)、肥厚性濕疹皮炎等；拔罐皮膚科常用方法有坐罐、走罐、閃罐、刺血拔罐等，具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、清熱除濕等功效，主要用于斑塊性銀屑病等[2]；刺絡(luò)放血療法是指應(yīng)用三棱針等針具刺破局部淺表小血管，放出一定血液的治療方法，具有清熱消腫、祛瘀止痛的功效，主要用于銀屑病、皮膚感染等局部紅腫的皮損；皰壁清創(chuàng)對(duì)于水皰或膿皰性皮損，應(yīng)用針具將其刺破并將其中液體排出的治療方法，具有清熱、除濕、祛邪等功效，主要用于帶狀皰疹、膿皰性銀屑病等皮膚病。

2.3 廣泛吸納現(xiàn)代科技，提高中醫(yī)外治療效

相對(duì)于系統(tǒng)辨證論治，中醫(yī)外治法具有更開(kāi)放的學(xué)科特點(diǎn)，因此也最容易吸取現(xiàn)代科技新成果，并不斷提高臨床療效。如目前臨床上常用的水針、穴位埋線、中藥離子導(dǎo)入等，均吸取現(xiàn)代科技尤其是醫(yī)學(xué)成果，將藥物更容易、更精準(zhǔn)地到達(dá)病灶，發(fā)揮更大作用。

3 “以偏糾偏”為治法，對(duì)皮損進(jìn)行外治

筆者將皮損按形態(tài)分為紅腫型、滲液型、肥厚型、干燥脫屑型、單純病色型等5型，以“以偏糾偏”為治法，對(duì)皮損進(jìn)行外治。

3.1 紅腫型皮損

多為熱證(熱毒、濕熱、血熱)、血瘀兩證型。熱證包括熱毒、濕熱、血熱。臨床表現(xiàn)為局部腫脹、鮮紅色質(zhì)軟、灼熱感、伴癢或痛。伴濕邪者多位于下垂部位，多伴癢；血熱證可伴出血癥狀，多伴痛；熱毒多見(jiàn)于軀體上及外露部位等陽(yáng)位，其起病急、多伴痛，多見(jiàn)于感染性皮膚病、急性期濕疹皮炎、銀屑病等，以清熱利濕、解毒消腫為治法，可選用馬齒莧、芙蓉葉等清熱解毒藥物及黃柏、苦參等清熱燥濕藥物煎湯冷溻漬，或刺絡(luò)放血療法等；血瘀的臨床表現(xiàn)為局部腫脹、暗紅或紫紅色、刺痛拒按、固定不移，多見(jiàn)于外傷、血管炎等，以活血散瘀、消腫止痛為治法，可選用乳香、沒(méi)藥、大黃等活血散瘀類(lèi)中藥制成溶液冷溻漬，或制作成軟膏外搽，或制成藥柱灸其局部。

3.2 滲液型皮損

多為濕證(濕毒，濕熱)、血燥兩證型。濕證包括濕毒、濕熱，臨床表現(xiàn)為多位下軀體下部，病程較長(zhǎng)，多伴癢，可在原來(lái)紅腫型皮損基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。局部滲液清稀或略白者為濕毒蘊(yùn)膚，滲液顯黃色者多為濕熱，以清熱、解毒、燥濕為治法，可選用黃柏、苦參等清熱燥濕藥物煎湯溻漬，伴水皰者可給予皰壁清創(chuàng)后再進(jìn)行溻漬。癢甚者可在上方中加用川椒、冰片、薄荷、樟腦等止癢藥。

血燥證臨床表現(xiàn)多伴肥厚或干燥型皮損，為紅腫或濕證滲出型皮損發(fā)展而來(lái)，伴癢，搔抓后滲出物為血性液體，以潤(rùn)膚止癢為治法，可選用當(dāng)歸、甘草等潤(rùn)膚類(lèi)中藥制作成膏劑或油劑外搽。

3.3 肥厚型

肥厚型多為血瘀證，臨床表現(xiàn)為局部肌膚肥厚甲錯(cuò)、病位固定、邊界清，以活血散瘀為治法，可選用三七、川芎、乳香、沒(méi)藥等活血散瘀藥并制作成膏劑，局部封包，或選用火針等針刺方法，或選用刺絡(luò)放血、拔罐(走罐)等外治法。

3.4 干燥脫屑型

干燥脫屑型多為血虛肌膚失養(yǎng)而引起，臨床表現(xiàn)為皮損薄，色淡，伴鱗狀或片狀脫屑，多伴癢，以潤(rùn)膚止癢為治法，可選用當(dāng)歸、甘草、胡桃仁、胡麻仁等潤(rùn)膚止癢中藥制成膏劑，局部涂敷或煎湯熏洗，癢甚者可在上方中加用止癢藥。

3.5 單純病色型

單純病色型即局部皮損僅表現(xiàn)為顏色的改變，而局部皮膚形態(tài)正常。

3.5.1 寒證 多表現(xiàn)為色素減退及紫色，如白癜風(fēng)、輕度凍瘡、雷諾病等，可應(yīng)用乳香、沒(méi)藥等活血散瘀藥煎湯溫?zé)徜鉂n，或制作成膏局部涂敷，或制作成藥柱局部灸治。

3.5.2 熱證 多表現(xiàn)為局部紅色斑疹，如病毒疹、接觸性皮炎等，可應(yīng)用馬齒莧、野菊花、蒲公英、芙蓉葉等熱清解毒中藥煎湯冷溻漬，或局部刺絡(luò)放血，癢甚者可在上方中加用止癢藥。

4 結(jié)語(yǔ)

因絕大多數(shù)皮膚病位在暴露部位，中醫(yī)外治技術(shù)可簡(jiǎn)便精確地直達(dá)病灶，因此其在皮膚病防治中具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。但由于歷史上主流醫(yī)學(xué)世醫(yī)、儒醫(yī)對(duì)于中醫(yī)外治法的輕視，中醫(yī)外治法多在“負(fù)笈行醫(yī)、周游四方，俗呼為走方”的走方醫(yī)中傳承[3]。由于走方醫(yī)的文化水平不高，無(wú)法深入對(duì)于中醫(yī)外治法進(jìn)行理論探討，更無(wú)法著書(shū)立說(shuō)，導(dǎo)致中醫(yī)外治法的臨床應(yīng)用以經(jīng)驗(yàn)性技法為主，歷史上流傳大量精華的同時(shí)亦夾雜了不少糟粕。直至清代《理瀹駢文》 “外治之理即內(nèi)治之理, 外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”理論的提出，使外治療法的理論研究有了創(chuàng)新性發(fā)展。但由于病變性質(zhì)及用藥途徑的差異，簡(jiǎn)單把內(nèi)治理論及藥物性味照搬過(guò)來(lái)指導(dǎo)外治法的方式，亦有一定的片面性。因此國(guó)內(nèi)諸多同行均已認(rèn)識(shí)到，建立具有專(zhuān)科特色的外治技術(shù)指導(dǎo)理論已是刻不容緩的事情[4]。筆者認(rèn)為，對(duì)于皮膚病外治法的指導(dǎo)理論，應(yīng)以《素問(wèn)·至真要大論》中：“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”理論為指導(dǎo)，將外治與內(nèi)治放在同等重要的地位，建立起具有專(zhuān)科特色的指導(dǎo)理論體系。首先，應(yīng)以“皮損辨證”為基礎(chǔ)，對(duì)局部皮損進(jìn)行辨證分型；其次，應(yīng)“以法統(tǒng)方”為參考，對(duì)各種中醫(yī)外治技術(shù)進(jìn)行分類(lèi)。最后，“以偏糾偏”為治法，對(duì)皮損進(jìn)行外治。只有這樣，皮膚病的中醫(yī)外治法才能得到健康、長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展。

以上觀點(diǎn)均為筆者在探討皮膚病外治法指導(dǎo)理論過(guò)程中所得到的一點(diǎn)粗淺體會(huì)，難免有紕漏之處，敬請(qǐng)同道批評(píng)指正。

參考文獻(xiàn)：

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[2] 董亦秋，劉紅霞，等.走罐療法配合中藥治療尋常型斑塊型銀屑病32例療效觀察[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)：中醫(yī)臨床版,2012,19(3):25-27.

[3] 趙學(xué)敏．串雅內(nèi)外編[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[4] 朱慶文.中醫(yī)外治發(fā)展的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題探討[J].中醫(yī)外治雜志，2010，19(1)：3-5.