郭現(xiàn)輝，董 升

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450000； 2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，鄭州 450000)

兒科又稱啞科，由于其特殊性小兒往往表達(dá)不清，聞診、問診、切診極易受影響，惟獨(dú)望診相對客觀準(zhǔn)確?！队卓畦F鏡》曰：“望聞問切，固醫(yī)家之不可少一者也，在大方脈則然，而小兒科，則惟以望為主。”準(zhǔn)確的診斷是保證療效的前提。望山根為中醫(yī)兒科望診中的特色診法之一，現(xiàn)有臨床報道中有關(guān)兒科望診的論述較多，但局部望診特別是望山根報道較少。筆者在長期臨床工作中發(fā)現(xiàn)，脾胃病患兒在山根部均有不同程度的青色改變，尤其是5歲以下小兒最為明顯，根據(jù)山根青色的改變來確定治療方案以及疾病的預(yù)后，對臨床工作具有借鑒意義。

1 歷代醫(yī)家對山根的認(rèn)識

山根又稱為下極、王宮、闕下，其定位在兩目內(nèi)眥間鼻梁處和精明穴處。手太陽大腸經(jīng)至目內(nèi)眥、手少陰心經(jīng)還目系，兩經(jīng)均在目內(nèi)眥處有分布，所以山根處的色澤、紋路、形態(tài)變化可以從一定程度上反映心與大腸問題。山根在鼻根部，胃足陽明之脈起于鼻，若脾胃出現(xiàn)問題則可在山根處有所表現(xiàn)。具體問題的分析仍需四診并結(jié)合現(xiàn)代的一些常規(guī)檢查進(jìn)行判斷?！鹅`樞·五色》：“王宮在于下極……下極者心也。”山根在小兒推拿體系中為面部的一個穴位，常與開天門、推坎宮、運(yùn)太陽、掃散頭部、揉耳后高骨配合、同時同點(diǎn)按風(fēng)池、風(fēng)府一起應(yīng)用，治療頭部疾病如風(fēng)寒表證，同樣也可配合其他穴位可以開竅、醒神、鎮(zhèn)驚治療神志疾病?！夺樉拇蟪伞罚骸吧礁粢娒}橫青，此病明知兩度驚，赤黑因疲時吐瀉，色紅啼夜不曾停?！薄秼胪賳枴罚骸吧礁嘀?，主二次驚，青色主瀉后發(fā)躁，黑色及黃色甚主死?！薄队卓瓢l(fā)揮》：“年壽赤光，多生膿血；山根青黑，每多災(zāi)異。”《幼幼集成》：“山根，足陽明胃脈所起，大凡小兒脾胃無傷，則山根之脈不現(xiàn)。倘乳食過度，胃氣抑郁，則青黑之紋橫截于山根之位”。望此處在脾胃疾病診斷、治療及疾病預(yù)后判定上具有重要意義。經(jīng)穴所在，主治所及，對于小兒及成人鼻炎都有良好療效。

2 觀察山根變化

正常兒童在山根處皮膚及絡(luò)脈明潤，絡(luò)脈或青筋隱而不顯。病態(tài)患兒則出現(xiàn)皮膚脈絡(luò)的部位、顏色、形態(tài)等變化。面部溫度、面色與中醫(yī)五色望診有一定的相關(guān)性[1]。

2.1 山根脈絡(luò)位置的變化

如按位置不同分為上、中、下三部分，則可按照取類比象的方法理解為上、中、下三焦。

一是脈絡(luò)在印堂上1/3處，若上焦心或肺出現(xiàn)感受邪氣多在此處有所表現(xiàn)，脈絡(luò)出現(xiàn)在印堂偏上或在印堂者或呈斜行或直達(dá)眉梢。如印堂出現(xiàn)青筋多主驚嚇；二是脈絡(luò)位于印堂中1/3處，若患兒飲食不調(diào)脾胃受損多在此處有表現(xiàn)?！独逭茨σg(shù)》：“山根為足陽明胃之脈絡(luò)，小兒乳食過度，胃氣抑郁，則青黑之紋橫截于山根，主生災(zāi)”；三是若脈絡(luò)位置在下位者，則提示所患疾病偏于下焦肝腎，三焦的下部指下腹腔胃下口至前后二陰，其功能是分清濁?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》：“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸而成下焦?！薄队子准伞罚骸澳陦鄢喙?，多生膿血”。

2.2 山根色澤變化

2.2.1 山根顏色改變 根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，五行對應(yīng)五色，正常兒童有客色和主色之分，根據(jù)四時不同會有不同變化。正常情況下，紅白隱隱為正常。若山根出現(xiàn)顏色改變，提示疾病如下：一是青色對應(yīng)于肝臟，寒證、痛證、氣滯、血瘀、驚風(fēng)表現(xiàn)在面部多呈青色，在小兒的山根更為明顯。若小兒出現(xiàn)急驚風(fēng)、高熱抽搐，多為肝陽妄動或心肝火旺，此時青筋在山根呈上下出現(xiàn)。若木火刑金，患兒多出現(xiàn)咳嗽，則需要重用清肝、清天河水，肺火自降；疏泄肝氣則肺氣肅降，咳嗽自愈。若青筋左右橫現(xiàn)者可見于脾胃疾病，如泄瀉、便秘、消化不良，有時也見于久病脾虛，如睡臥露睛；若山根出現(xiàn)藍(lán)筋主咳喘，若有紅紋則內(nèi)有積熱。一些初步研究表明，小兒面部青筋多與脾肺有關(guān)或脾肺兩虛，一些免疫力低下的患兒多有此表現(xiàn)[2]；二是紅色：五行屬火，對應(yīng)于心，主熱癥。若患兒夜啼、山根色紅者多為心火擾神；如若熱甚則可能出現(xiàn)色紅稍見紫色，多見于外寒內(nèi)熱，外感風(fēng)寒內(nèi)有熱證。故臨床中山根出現(xiàn)紅色或紫色的脈絡(luò)均為心肺有熱；三是黃色：對應(yīng)于脾臟，虛證、濕熱或熱盛患者面色多為黃色，五行屬土。若患兒水瀉或吐由脾虛引起可見山根黃色，若患兒厭食、腹痛是由于脾胃運(yùn)化失常也可見黃色?！妒颐劁洝罚骸包S筋現(xiàn)于山根，不論橫直，總皆脾胃之癥?！比艋純涸谒≈蟪霈F(xiàn)黃色現(xiàn)于山根為疾病見愈。因山根見黃色為脾胃之氣恢復(fù)之故；四是白色：五行屬金，對應(yīng)于肺，主寒證，患兒感受風(fēng)寒導(dǎo)致風(fēng)寒表證及寒邪直中臟腑，可見山根及面部白色，多為寒飲、痰濕阻遏氣機(jī)、氣血不能上達(dá)頭面?！妒颐劁洝罚荷礁渍?，肺中有痰。劉躍梅等在總結(jié)前人山根望診經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)心臟病患兒山根部位均顯現(xiàn)晄白色，心陽虛時尤甚[3]；五是黑色：對應(yīng)于腎臟，痛證、寒證在面色多為黑色，山根處更為明顯。若患兒貪涼、喜食冷飲導(dǎo)致寒邪直中臟腑、腹痛則可出現(xiàn)山根發(fā)黑?！妒颐劁洝罚荷礁吧谡?，風(fēng)甚而腎中有寒”。楊維華在總結(jié)前人基礎(chǔ)上提出青筋總主肝熱，紅筋總主心熱，黃筋總主脾胃之癥[4]。

2.2.2 山根色澤變化 筆者在臨床中可以根據(jù)患兒山根皮膚、脈絡(luò)、色澤的改變，大致判斷疾病的寒熱虛實(shí)、病程變化和疾病轉(zhuǎn)歸?！鹅`樞·五色》：“五色各見其部，察其浮沉，以知淺深，察其澤夭，以觀其敗；察其散摶，以知遠(yuǎn)近，視色上下，以知病處?！比羯礁幟}絡(luò)色淡不顯現(xiàn)多為虛證，若色深多為實(shí)證和里證。新病者山根處色澤多明潤，久病或疾病纏綿不愈者山根處晦暗且無色澤。若山根色澤由明亮轉(zhuǎn)為晦暗多為病證向不好的方向轉(zhuǎn)變，需要加強(qiáng)關(guān)注；若由晦暗轉(zhuǎn)為明亮多為病證轉(zhuǎn)輕，囑患者注意飲食起居的調(diào)護(hù)。色澤變化提示病情變化，需要結(jié)合其他病情資料才能準(zhǔn)確判斷。

2.3 山根形態(tài)的變化

山根處脈絡(luò)方向可表現(xiàn)為橫行、直行、斜行及橫直斜混合等幾類。

橫行：脈絡(luò)呈“一”者，多為脾胃疾病，?？梢娪诒忝亍⑿篂a、消化不良、積食等癥；直行：脈絡(luò)呈“|”者，多為肺臟疾患，常見于咳、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾?。恍毙校好}絡(luò)呈“”，若心肺有熱?？梢娂t色，多為發(fā)熱、便秘等；橫直斜混合：可表現(xiàn)為五臟(肝、心、脾、肺、腎)均有疾，病情相對復(fù)雜，需要認(rèn)真辨證之后確定治則，方可進(jìn)行治療。

2.4 山根脈絡(luò)的分散或聚集

患兒在疾病過程中，若山根的顏色、色澤、粗細(xì)逐漸加深，代表疾病逐漸加重，反之則為疾病逐漸好轉(zhuǎn)。

3 山根青色指導(dǎo)疾病診斷及小兒推拿治療

正常人也可出現(xiàn)山根青筋脈絡(luò)隱而不現(xiàn)，也可在兩眉之間出現(xiàn)。

民間曾有小兒生后若面部青筋顯露，則體質(zhì)虛弱，易生疾病。《幼科全書》：凡觀小兒形色，青筋脾熱生風(fēng)。在疾病中，則可見青筋顯露，顏色亦深，其形可直、可斜、可橫。

若山根色青而淡者，小兒腹痛腹脹、進(jìn)食減少或不思飲食，大便稀溏或完谷不化或兼噯腐酸臭、嘔逆、神疲倦怠、多汗乏力、面色發(fā)黃無澤、舌質(zhì)淡苔膩、脈沉細(xì)無力，則多為脾虛有積。推拿治療原則為健脾消積。取穴：清補(bǔ)脾、揉板門、運(yùn)內(nèi)八卦、清天河水、摩腹、揉天樞，捏脊時重點(diǎn)揉脾胃俞、大腸俞，也可以配合點(diǎn)刺四縫穴。

山根若出現(xiàn)色青滯或脈絡(luò)呈“-”者，若患兒喂養(yǎng)不當(dāng)、飲食不節(jié)，則可出現(xiàn)不思飲食、口中酸臭味、腹痛腹脹、大便臭穢，或患兒手足心熱、夜臥不安，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈滑數(shù)，面色發(fā)青，指紋紫滯。推拿治療原則為健脾和胃、消積。取穴：清脾胃、清大腸、揉板門、運(yùn)內(nèi)八卦、推四橫紋、揉天樞、推下七節(jié)骨，捏脊，可配合針刺四縫穴，同時囑咐患兒家長給孩子進(jìn)食易消化食物。

山根若出現(xiàn)多條青筋，患兒出現(xiàn)腹部疼痛時而發(fā)作，時發(fā)時止，痛時高聲啼哭，在腹部可以觸到蠕動的腫塊，有便蟲史，面黃肌瘦或喜食異物，此胃蟲痛。推拿治療原則為安蛔及行氣止痛。取穴：運(yùn)內(nèi)八卦、掐揉一窩風(fēng)、揉外勞宮、摩腹、點(diǎn)按足三里，重點(diǎn)捏脊，可以配合驅(qū)蟲藥物。

若患兒病程較長，大便不成形或進(jìn)食后即瀉，面色發(fā)青，山根青甚，可出現(xiàn)青灰色斑點(diǎn)，神疲氣短、多汗、食欲不振、夜寐不安，易受驚嚇，脈濡，舌淡苔薄白，推拿原則為溫陽止瀉。取穴：補(bǔ)脾胃、補(bǔ)大腸、運(yùn)外勞宮、摩腹、揉天樞、推上七節(jié)骨、揉足三里、捏脊，可以配合腹部艾灸，囑咐患兒家長注意不要過食寒涼之物。

若斑點(diǎn)深紫，患兒則出現(xiàn)腹痛腹脹、不思飲食、手足心熱、大便臭如敗卵、夜寐不安、面黃、口渴喜冷飲、舌質(zhì)紅苔黃膩多為傷食瀉，推拿治療原則為健脾消食導(dǎo)滯。取穴：清脾胃、清大腸、掐揉一窩風(fēng)、摩腹、揉天樞、揉足三里、推下七節(jié)骨、捏脊，可配合用保和丸，囑患兒家長喂易消化食物。

4 典型病例

4.1 消化不良

案1：王某某，女，3歲5個月，2016年8月21日就診：患兒因過生日過食蛋糕及水果后，近2 d來不思飲食，食入即吐，大便每日6～8行，大便量少，腹痛腹脹，體溫正常，精神尚可，夜間輾轉(zhuǎn)不安。曾在診所用思密達(dá)、藿香正氣口服液，經(jīng)脈點(diǎn)滴(具體用藥不詳)，患兒情況無明顯變化前來我院門診。血常規(guī)示W(wǎng)BC 8.23×109/L，N 0.46，L0.45，大便常規(guī)WBC(+) /HP，RBC 0～2/HP?；純荷噘|(zhì)淡，苔白膩，山根青筋明顯，診斷腹瀉(寒濕型)。取穴：揉小天心、運(yùn)內(nèi)八卦、推四橫紋、分陰陽、清補(bǔ)脾、揉板門、揉外勞宮，每日1次，囑患者飲食清淡。8月24日復(fù)診：患兒飲食基本正常，大便2行，山根青筋青色明顯變淡，腹痛腹脹基本消失，舌質(zhì)淡苔白。繼續(xù)推拿2次，8月25日患兒恢復(fù)正常。

4.2 便秘

案2：李某某，男，2歲8個月，2017年4月26日就診：患兒半歲后開始添加輔食，因過食魚后復(fù)診出現(xiàn)飲食較少，大便時不成形，長期低熱，曾到中醫(yī)院檢查血常規(guī)、便常規(guī)、尿常規(guī)無異常，給予中藥治療(具體藥物不祥)，大便成形。近1個月來進(jìn)食較前減少，大便干燥，夜間喜俯臥，輾轉(zhuǎn)不安。癥見印堂青筋淡滯，體溫正常，發(fā)育較緩，面色如紙，喜靜，動則出汗，脈沉、舌質(zhì)淡苔薄白，診斷厭食癥(虛弱型)。取穴：補(bǔ)脾胃、清肝、運(yùn)水入土、揉二馬、掐五指節(jié)，每日1次。3 d后復(fù)診，患兒夜間睡眠較前好轉(zhuǎn)，仍俯臥睡眠。5 d后復(fù)診，患者夜間睡眠較前好轉(zhuǎn)，已不俯臥睡眠，大便每日2行，食欲較前好轉(zhuǎn)，出汗減少。7 d后復(fù)診病情逐漸好轉(zhuǎn)，大便每日1行，山根青色消失，停止推拿，睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，食量較前明顯增多，面色紅潤，囑其家長注意小兒營養(yǎng)，加強(qiáng)體育鍛煉。

總之，因小兒在臨床診察時不易配合，發(fā)育未全，僅依靠問診、聞診、切診難以準(zhǔn)確診斷，更有因過度溺愛不順其易出現(xiàn)極不配合。故現(xiàn)代小兒推拿治療更應(yīng)注意望診的應(yīng)用。《靈樞·本臟》：視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，以知內(nèi)臟。筆者在多年臨床中發(fā)現(xiàn)，山根望診特別是山根青色對于臨床有一定指導(dǎo)意義。脾胃疾病的治療需要家長配合飲食調(diào)護(hù)，一般西藥或是中藥家長及小兒難以接受。推拿作為一種綠色療法，越來越受到人們的關(guān)注，推拿手法運(yùn)用得當(dāng)、堅持治療，脾胃運(yùn)化正常則小兒發(fā)育正常。小兒推拿作為一種治未病之法，定期進(jìn)行小兒推拿，可以達(dá)到預(yù)防疾病的目的。希望本文能為小兒推拿預(yù)防和治療疾病提供另外一條思路。

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