徐凱月，孫振高，楊 毅，王曉明

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟南 250014； 2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合生殖與遺傳中心，濟南 250014)

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，體外受精-胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET)已經(jīng)成為臨床治療不孕癥的重要手段之一。如何提高IVF-ET過程中卵細胞質(zhì)量進而提高妊娠率，已經(jīng)成為國內(nèi)外研究者關(guān)注的焦點。卵泡液為卵母細胞發(fā)育提供重要微環(huán)境，卵泡液代謝組分含量和種類的變化與卵母細胞的質(zhì)量及其發(fā)育潛能相關(guān)。近年來，中醫(yī)藥在改善IVF-ET治療結(jié)局過程中發(fā)揮著越來越重要的作用，既能保證臨床促排卵療效，又可提高卵細胞質(zhì)量，還可改善全身癥狀，但其作用機制尚不完全明確。為總結(jié)經(jīng)驗更好地指導(dǎo)臨床，本文將從卵泡液組分角度，對中醫(yī)藥改善IVF治療結(jié)局的作用機制進行綜述如下。

1 中醫(yī)藥對多囊卵巢綜合征IVF卵泡液組分的影響

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種女性內(nèi)分泌紊亂綜合征，在藥物干預(yù)或腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)時，80%的PCOS患者可自然受孕，但20%的婦女還需輔助生殖技術(shù)的幫助[1]。PCOS患者多伴有內(nèi)分泌和代謝異常，導(dǎo)致臨床妊娠率低，在體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)過程中卵巢過度刺激綜合征(hyperstimulation syndrome，OHSS)等并發(fā)癥發(fā)生率高。

研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子在PCOS、子宮內(nèi)膜異位癥患者體內(nèi)的水平高于正常人群，較高水平的炎癥因子會降低卵母細胞質(zhì)量，進而影響臨床妊娠率[2-3]。常見炎癥因子有腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor,TNF-α)、白細胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)等,能激活中性粒細胞和淋巴細胞，增加血管內(nèi)皮細胞通透性，調(diào)節(jié)其他組織代謝活性，導(dǎo)致其他細胞因子的合成與釋放,引起胰島素抵抗，但其對PCOS患者卵母細胞質(zhì)量產(chǎn)生影響的具體機制并不明確，可能與顆粒細胞的凋亡有關(guān)[4]。諸多研究表明，補腎中藥(所引用文獻中所用的補腎中藥為二至天癸方)可通過降低PCOS患者卵泡液中的TNF-α、IL-6 水平，改善卵巢微環(huán)境，提高卵細胞質(zhì)量，進而提高妊娠率，還能顯著改善患者腎虛癥狀[5-6]。另外，電針也可降低TNF-α水平，改善PCOS患者的卵子質(zhì)量[7]。

卵巢局部調(diào)控因子包括抑制素(INH)、卵泡抑素(follistatin，F(xiàn)S)以及激活素(activin，ACT)等，其中FS可特異性抑制垂體細胞分泌卵泡刺激素(folicle-stimulating hormone,FSH)，還可與雌二醇(estradiol，E2)協(xié)同作用于垂體細胞，抑制FSH、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)的分泌[8]。二至天癸方提高卵細胞質(zhì)量的機制可能是對卵泡液中FS的調(diào)控，又通過動物實驗發(fā)現(xiàn)其可降低FSmRNA的表達，減少血清 FS 含量，進而減輕FS對卵泡發(fā)育的影響[6]。

卵泡液中細胞因子表達與卵泡發(fā)育、卵母細胞的質(zhì)量等息息相關(guān)。常見的細胞因子包括干細胞因子(Stem cell factor，SCF)、白血病抑制因子(leukemia inhibitory factor，LIF)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growthfactor，VEGF)、胰島素生長因子(insulin-like growth factor，IGF)等。LIF可以調(diào)節(jié)細胞增殖、分化和表型,抑制脂蛋白脂酶活性,促進骨的重吸收等，在卵泡發(fā)育不同階段的顆粒細胞中均有表達，與卵泡發(fā)育可能有關(guān)，但其具體機制仍不明確[9]。電針取穴關(guān)元、中極、子宮以及三陰交可提高卵泡液中白血病抑制因子(leukemia inhibitory factor，LIF)水平，改善卵母細胞質(zhì)量[10]。SCF屬于卵巢局部一種重要的生長因子，可對細胞增殖分化產(chǎn)生促進作用，對卵母細胞質(zhì)量的影響與顆粒細胞的凋亡有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SH可調(diào)節(jié)環(huán)磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate,cAMP)/蛋白激酶A(protein kinase A,PKA)途徑，進而影響顆粒細胞中SCF的mRNA及蛋白分泌，影響卵母細胞成熟[11]。電針可通過提高SCF水平調(diào)節(jié)卵巢局部微環(huán)境,改善卵母細胞的質(zhì)量，提高臨床妊娠率，并且還可改善患者腎虛癥狀[12]。另外，在保證IVF優(yōu)胚率及妊娠率的情況下，電針可顯著防治IVF過程中OHSS的發(fā)生[13]。

2 中醫(yī)藥對單純輸卵管因素IVF卵泡液組分的影響

在女性不孕特別是繼發(fā)不孕癥中，輸卵管性不孕約占 25%～40%，而盆腔黏連是導(dǎo)致輸卵管性不孕的主要原因，在IVF過程中同樣面臨卵母細胞質(zhì)量低、成胚率低、臨床妊娠率等問題。

在卵巢中,生長分化因子-9(growth differentiation factor-9, GDF-9)、骨形成蛋白(bone morphogenetic protein, BMP)等在卵泡發(fā)育和成熟過程中起重要作用，其中BMP-15的減少，會對靶細胞的生長分化產(chǎn)生影響。研究發(fā)現(xiàn)，降低卵巢BMP-15mRNA的表達和蛋白生物活性，可使早期卵泡發(fā)育異常[14]；GDF-9主要通過旁分泌方式調(diào)節(jié)顆粒細胞以及卵泡膜細胞的增殖分化，以自分泌方式促進卵母細胞的有絲分裂，進而在卵母細胞發(fā)育中發(fā)揮作用[15]。臨床研究表明，補腎調(diào)經(jīng)方、逍遙散方通過增加 GDF-9和 BMP-15水平，降低顆粒細胞凋亡率，改善卵母細胞質(zhì)量，提高臨床妊娠率[16-17]。梁瑩[18]發(fā)現(xiàn)， BMP-6 在卵母細胞發(fā)育、促進臨床妊娠的過程中發(fā)揮作用，且補腎調(diào)經(jīng)方還可上調(diào)卵巢顆粒細胞和卵泡液中 BMP-6 的表達和分泌。此外，二至天癸方還可上調(diào)顆粒細胞凋亡相關(guān)通路Fas L/Fas-FADD-Caspase8-Caspase3 通路的表達，進而改善卵母細胞質(zhì)量[19]。

氧化應(yīng)激(oxidative stress，OS)被認為是導(dǎo)致衰老和疾病的重要因素，卵泡液內(nèi)的OS通過影響卵母細胞質(zhì)量，進而影響胚胎發(fā)育以及IVF-ET的結(jié)局。OS產(chǎn)物之一高級氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)是OS介導(dǎo)的蛋白質(zhì)損傷標志物[20]，在卵泡液中它可以加劇OS，而超氧化物歧化酶(SOD)能清除卵泡液中的氧自由基，保護卵子免受損傷[21]。二至天癸方通過上調(diào)SOD含量,降低AOPP的表達來抵抗OS的損傷，改善卵細胞質(zhì)量[22]。補腎中藥還可上調(diào)卵母細胞內(nèi)蛋白激酶C(protein kinase c，PKC),激活核因子E-2-相關(guān)因子-2(nuelear factor-E2-related factor 2，Nrf2)基因轉(zhuǎn)錄,提高Nrf2蛋白活性,誘導(dǎo)Nrf2信號通路下游抗氧化酶基因表達,并能夠改善卵母細胞線粒體功能，提高卵母細胞抗氧化能力,改善卵母細胞質(zhì)量[23]。

3 中醫(yī)藥對卵巢低反應(yīng)IVF卵泡液組分影響

卵巢儲備功能下降一般來說都會伴隨卵巢低反應(yīng)(poor ovarian response，POR)。近年來， IVF-ET技術(shù)快速發(fā)展，但POR患者的臨床妊娠率僅為 10%～20%[24]，而國內(nèi)IVF-ET患者中 POR的發(fā)病率約達 12%[25]，且有上升趨勢，POR 已然成為 IVF-ET 的難題。中醫(yī)藥在改善卵巢反應(yīng)性、提高卵巢儲備方面逐漸發(fā)揮其重要作用。

調(diào)更益精湯可以提高POR患者卵泡液中 GDF-9、TGF-β1、LIF以及VEGF的水平，增加獲卵數(shù)以及優(yōu)質(zhì)卵數(shù)[26];益氣養(yǎng)陰方可通過調(diào)控顆粒細胞GDF-9、BMP-15表達來改善POR患者IVF-ET過程中的卵巢反應(yīng)性，提高獲卵數(shù)[27]。卵巢低反應(yīng)患者在IVF-ET 前或者IVF-ET過程中，電針干預(yù)可對下丘腦-垂體-卵巢軸進行良性調(diào)節(jié)，改善患者內(nèi)分泌水平，提高抗苗勒氏管激素(anti-müllerian hormone，AMH)水平，增加竇卵泡數(shù)，提高優(yōu)胚率，還能改善腎虛癥狀[28-31]。最近研究發(fā)現(xiàn)，行IVF-ET 前采用溫腎養(yǎng)血沖劑聯(lián)合經(jīng)皮穴位電刺激[32]、益氣血補肝腎中藥[33]、養(yǎng)卵方治療[34]，均通過對下丘腦- 垂體-卵巢軸(HPOA) 的作用，改善低反應(yīng)患者卵巢儲備能力，提高獲卵數(shù)，增加妊娠率。雖然中醫(yī)藥在治療POR方面取得了一定的成績，但中藥以及電針的具體作用機制仍然不能明確，為更好地指導(dǎo)臨床，亟需進一步的研究。

4 中醫(yī)藥對子宮內(nèi)膜異位癥IVF卵泡液組分的影響

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMs)患者妊娠率與輸卵管因素患者相比大大降低， IVF妊娠率幾乎是其他原因患者的一半[35]。Aboulghar[36]等對 22 篇文章的 Meta 分析證實,既往手術(shù)史的EMs患者因低反應(yīng)所致的周期取消率與輸卵管因素患者相比大大提高。這不僅因為其導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的容受性變差，還因其對卵細胞質(zhì)量和胚胎發(fā)育產(chǎn)生不良影響。中醫(yī)子宮內(nèi)膜異位癥的病因病機多為血瘀，又有虛實寒熱的不同，治法以祛瘀活血為主，兼之補腎等其他治法。

疏肝化瘀中藥可提高EMs卵泡液中GDF-9的表達水平, 降低TNF-α水平，可能為改善卵母細胞質(zhì)量、提高妊娠率的機制之一[37-38]。馬慧聰[39]等發(fā)現(xiàn)，祛瘀解毒法可抑制8-異前列腺素-F2α(8-iso-PGF2α)的生成和增強 SOD 的表達，改善卵泡液中蛋白氧化損傷，從而提高卵細胞質(zhì)量；而劉海萍[40]等發(fā)現(xiàn)，祛瘀解毒法還可降低卵丘顆粒細胞中Bax蛋白的表達，提高卵丘顆粒細胞Bcl-2蛋白的表達，使Bax/Bcl-2比值升高,從而降低顆粒細胞凋亡率，改善卵母細胞質(zhì)量。其相應(yīng)大鼠實驗證明，還與降低患者血清及卵泡液 TNF-α、IL-6 的含量，以及與卵巢顆粒細胞 TNF-αm RNA、IL-6 m RNA 表達有關(guān)。李志強[41]等發(fā)現(xiàn)，補腎調(diào)氣血法可以改善內(nèi)異癥患者接受輔助生殖治療的結(jié)局，可能是通過改善卵泡液中LIF濃度得以實現(xiàn)的。

基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)是一種明膠酶類[42]，可導(dǎo)致細胞外基質(zhì)破壞，病變周圍組織被侵襲，而VEGF可以促進血管增生，兩者共同作為子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病基礎(chǔ)。消異方可降低VEGF、MMP-9水平，可能是提高受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)以及妊娠率的機制之一[43]；消異方與電針聯(lián)合治療還可降低 EM 患者體內(nèi)單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)和 IL-6 含量，改善 EM 患者體內(nèi)的免疫環(huán)境[44]。最近研究發(fā)現(xiàn)，中藥周期序貫療法[45]與耳穴貼壓以及中藥保留灌腸聯(lián)合[46]均能提高EM合并不育癥患者的子宮內(nèi)膜容受性，從而提高胚胎種植率。

5 結(jié)語與展望

在當(dāng)今輔助生殖技術(shù)飛速發(fā)展的形勢下，IVF-ET的流產(chǎn)率沒有降低，隨之而來的并發(fā)癥沒有減少，妊娠率沒有大的提升，如何發(fā)揮中醫(yī)藥整體調(diào)節(jié)優(yōu)勢，改善IVF治療結(jié)局是目前中醫(yī)藥工作者亟需解決的問題。目前，卵泡液代謝組學(xué)作為一種無創(chuàng)、快速的新技術(shù)已取得很大進展，因此如何結(jié)合現(xiàn)代研究，從多角度、多層次進一步探討、深入挖掘，將中醫(yī)學(xué)理論與西醫(yī)學(xué)研究真正的結(jié)合，為 IVF-ET治療不孕癥提供更新、更有效、更經(jīng)濟的方法，有待進一步的努力與研究。