王 德，符瓊方，林尤泉，陳向穗

(?？谑腥嗣襻t(yī)院，海南 ?？?570208)

《傷寒論》是中醫(yī)學(xué)四大經(jīng)典著作之一，流傳版本較多，目前流行最廣及研究最多的是《宋本傷寒論》[1]。而《康平本傷寒論》[2]傳自日本的唐本，一直未受到我國中醫(yī)學(xué)界的重視。曾有學(xué)者對《康平本傷寒論》與《宋本傷寒論》進(jìn)行可信度比較，認(rèn)為《康平本傷寒論》文字古樸，注解與正文排比分明，保留了王叔和編次之舊，可信度大，可從中窺探張仲景《傷寒論》之本來面目，為研究仲景學(xué)說提供真實(shí)可信的版本[3]?？灯奖镜陌l(fā)掘，動搖了宋本的善本地位[4]?！端伪緜摗饭灿?98條條文，每條條文都是并列的。《康平本傷寒論》分為396段，段與段之間不是并列的，而是分為頂格書寫、低一格書寫、低兩格書寫。頂格書寫和低一格書寫的條文中有明注和旁注，明注又分為夾注和后注，明注與條文之間有空框間隔以區(qū)別，主次分明更易于理解，又有缺字處以空框示之，未加入其他醫(yī)家的增補(bǔ)，較符合歷史實(shí)際，不易引起誤會。筆者對比《康平本傷寒論》(下述簡稱康平本)與《宋本傷寒論》(下述簡稱宋本)的內(nèi)容，結(jié)合臨床實(shí)踐及體會，認(rèn)為《康平本傷寒論》存在不少優(yōu)勢及臨床價值，具體分析如下。

1 病因病機(jī)方面

康平本第92段“與正氣相摶”(摶)，相應(yīng)宋本第97條“與正氣相搏”，康平本“藏府相違，其病必下，邪高病下”，相應(yīng)宋本“藏府相連，其痛必下，邪高痛下”，宋本此條還有“服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之”，在康平本屬于下段條文。康平本“與正氣相摶”(摶)及宋本的“與正氣相搏”的下面內(nèi)容均是“結(jié)于脅下”，只有相摶才可以有“結(jié)”，相搏即是相擊，屬于動蕩狀態(tài)?？灯奖镜摹安馗噙`”，違就是不和諧，也只有不和諧才會產(chǎn)生“邪高病下，故使嘔也”，可見康平本的“與正氣相摶”(摶)及“藏府相違”比宋本的“與正氣相搏”及“藏府相連”意旨更佳，更方便于指導(dǎo)臨床。其“相摶”與“相搏”在相應(yīng)的宋本第246、247條均有體現(xiàn)。

康平本第116段內(nèi)容：“火邪，脈浮，熱甚，而反灸之，因火而動，必咽燥吐血?！睂?yīng)宋本第115條，卻沒有“火邪”兩字，有“火邪”說明病的來路，指向性更明確，而且不論是在康平本或者宋本，在此條文的前面已經(jīng)對“火邪”的含義做了說明，可見標(biāo)明火邪條文的內(nèi)容更加明了，也有助于臨床上的認(rèn)定。

康平本第318段：“少陰病，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”對應(yīng)宋本第318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！薄八哪妗痹诳灯奖臼桥宰?nèi)容，說明“四逆”證在此條文的等級還不如條文中的或有癥狀，如“或咳”“或悸”等。從四逆散的臨床應(yīng)用，“四逆”不是必備的癥狀，此處的少陰病四逆散證是因虛而郁、因郁致實(shí)、虛實(shí)交互、病機(jī)多端，從后世醫(yī)家使用四逆散早已突破“四逆”之證，亦可佐證康平本的條文書寫方式更佳。

2 病位方面

康平本第107段“但小腹急結(jié)者”，相應(yīng)宋本106條“但少腹急結(jié)者”，對“小腹”與“少腹”的區(qū)別，在中醫(yī)診斷學(xué)中描述為：“臍下至恥骨上緣為小腹，小腹兩側(cè)稱少腹。[5]”康平本與宋本在此條文均是描寫“熱結(jié)膀胱”的病變，而膀胱的體表位置應(yīng)在小腹為主，可見康平本的描述比宋本更為準(zhǔn)確。

康平本第128段“小腹”，相應(yīng)宋本125條為“少腹”；康平本第129段“小腹”，相應(yīng)宋本126條為“少腹”?？灯奖敬藘啥蝺?nèi)容相對應(yīng)宋本第125及126條，均是描述太陽蓄血證。太陽蓄血證蓄在太陽之府即膀胱，膀胱的部位在小腹為主，故康平本描述“小腹”比“少腹”更確切。

3 病證方面

康平本的第24段條文是宋本第21、22條之合：“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之?！笔顷U述太陽病因治法的不恰當(dāng)而出現(xiàn)的變證，但仍有太陽病表證的存在，故使用桂枝湯的加減法，因?yàn)楸碜C的存在，所以康平本的“若微惡寒者”比宋本的“若微寒者”表述得更確切，有助于臨床對表證的認(rèn)定，可見本條文闡述“太陽病下后”，表證不除，又出現(xiàn)里虛上逆與表衛(wèi)不足的兩種情況。

康平本的第95段“得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項(xiàng)強(qiáng)，小便黃者，與柴胡湯后，必下重?！逼渲小靶”泓S者”在相應(yīng)的宋本第98條是“小便難者”。“小便黃”提示有兩種可能，一是體內(nèi)有濕，一是體內(nèi)有熱，“小便難”有可能是氣化不利，也可能是津液內(nèi)竭，從條文中“與柴胡湯后，必下重”說明是體內(nèi)有濕，可見康平本的描述比宋本更佳。

康平本第137段內(nèi)容：“……若不大結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃也，宜大陷胸丸?！睂?yīng)宋本第134條：“……若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。”從康平本使用大陷胸丸的角度看，應(yīng)是以“若不大結(jié)胸”的描述為宜。

康平本第144段“反少渴者”，相應(yīng)宋本第141條“反不渴者”。本段內(nèi)容以藥揣證，應(yīng)以康平本“反少渴者”為宜，因?yàn)槲母蛏⑹乔鍩嶂?，?yīng)有口渴之證，且與五苓散并舉，與小陷胸湯及三物白散對舉，可得到佐證。

康平本第162段內(nèi)容：“喘家，下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！迸c之相應(yīng)的宋本第162條，并沒有“喘家”兩字，可見有“喘家”指向性更明確，病的來路明了。

康平本第238段：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，尿雖難，大便反易，而其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之?！睂?yīng)宋本第237條：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎雖鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之?！泵枋龅氖顷柮餍钛C，因?yàn)樾钛陉柮髦?，而?dǎo)致“大便反易”，又因血液離經(jīng)造成“亡血”而津少，進(jìn)而影響太陽之府的氣化，故可導(dǎo)致小便難的現(xiàn)象，但臨床上也存在宋本所說的“屎雖鞕，大便反易”的情況，兩者之間的區(qū)別在于出血量多與少，出血量少正如宋本所說，出血量多卻是康平本所說的內(nèi)容，康平本與宋本在此條文中各有千秋。

4 治法方面

康平本第28段條文：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，不可大發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯。”與之相應(yīng)的是宋本第27條：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯?！贝恕盁o陽也”在康平本為旁注，此方的組成是桂枝湯兩份，越婢湯一份。桂枝湯本是發(fā)汗方中的輕劑，再加上越婢湯中的麻黃，其發(fā)汗力應(yīng)該比桂枝湯略強(qiáng)，所以宋本此處說不可發(fā)汗不太準(zhǔn)確，應(yīng)當(dāng)是康平本上“不可大發(fā)汗”更為確切。

康平本第111段：“太陽病二日，反躁，反熨背，而大汗出，大熱入胃，胃中水竭，躁煩，必發(fā)譫語?！毕鄳?yīng)宋本第110條，其中“反熨背”在宋本上為“凡熨其背”，條文中已明言“太陽病二日，反躁”，原則上是不能用熨背之法但卻使用，故說“反熨背”，可見康平本的描述更符合病情實(shí)際。

5 方藥方面

康平本第211段內(nèi)容：“陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與小承氣湯?！睂?yīng)宋本第209條：“陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯。”從陽明病篇對大小承氣湯的應(yīng)用綜合來看，此處應(yīng)以小承氣湯為宜，理由如下：其一，大承氣湯的使用是“燥實(shí)”之證，常見的癥狀是“譫語，潮熱，手足濈然汗出，大便鞕或無大便”，此處僅是“潮熱，大便微鞕者”；其二，宋本在此條文下半段大篇幅地說明小承氣湯的使用，此處為小承氣湯意境更加連貫。

康平本的大黃黃連瀉心湯比宋本的大黃黃連瀉心湯多黃芩一兩，康平本的桂枝加葛根湯比宋本的桂枝加葛根湯少麻黃三兩，這一多一少從后世醫(yī)案中均有體現(xiàn)。

6 轉(zhuǎn)歸方面

康平本的第22段是宋本第18條及19條之合，具體條文內(nèi)容如下：“喘家作，桂枝湯，加厚樸杏子佳。凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也?！闭f明喘病患者出現(xiàn)外感之病的時候，服用桂枝湯加厚樸杏仁有兩個轉(zhuǎn)歸，一個是病愈，另一個是“吐膿血”，說明“喘家作”有2種證型的存在，吐膿血并不是服桂枝湯單方面因素所致。如像宋本的條文所錄“凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也”，說明吐膿血是桂枝湯所致，持有此觀點(diǎn)者國內(nèi)醫(yī)家有金日紅[6]。以轉(zhuǎn)歸揣證，“喘家作”有寒熱之分，其緣于喘病有耗氣與損津之異。耗氣者衛(wèi)虛外寒，損津者陰虛內(nèi)熱，兩者對于使用桂枝湯加厚樸杏子自有不同的轉(zhuǎn)歸。

康平本第58段內(nèi)容：“凡病，若發(fā)汗，若吐，若下，若亡津液，如此者，陰陽自和則必自愈?！毕鄳?yīng)宋本第58條，在“亡津液”前多出“亡血”，這兩字應(yīng)是流傳抄寫過程中混入所致。因?yàn)檠旱拇罅縼G失，在東漢時期臨床很難判斷由哪個療法所導(dǎo)致，其當(dāng)不屬于療法的范疇，而“若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血、亡津液”屬于療法范疇，“汗”法易耗津傷陰，“吐下”常耗氣傷陽，其導(dǎo)致的損傷及亡津液可由“陰陽自和則必自愈”，可見“亡血”與“若發(fā)汗，若吐，若下，若亡津液”很難在同一平臺上出現(xiàn)。

綜上所述，《康平本傷寒論》的內(nèi)容描寫，對于臨床應(yīng)用存在不少優(yōu)勢，彰顯了其臨床價值，且對《宋本傷寒論》上的某些疑惑也能得到澄清，就此而言，康平本當(dāng)是不可多得的?？北?。