林志明

[摘要]目的 探討N2O吸入在光動力治療尖銳濕疣術中的應用效果。方法 選擇2016年6月～2017年6月在我院進行光動力治療的128例尖銳濕疣患者作為研究對象，根據(jù)治療方法的不同分為N2O組（60例）和曲馬多組（68例），比較兩組患者術中及術后的NRS疼痛評分及藥物不良反應情況。結(jié)果 N2O組的吸入鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于曲馬多組（P<0.01）。兩組患者治療過程中及術后生命體征平穩(wěn)，N2O組的總體不良事件發(fā)生率為13.33%，曲馬多組為11.76%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 N2O吸入能夠有效緩解光動力治療尖銳濕疣術中的疼痛，且藥物安全性高。

[關鍵詞]氧化亞氮；光動力治療；尖銳濕疣；鎮(zhèn)痛；療效

[中圖分類號] R752.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）12（b）-0116-03

[Abstract]Objective To investigate the application effect of nitrous oxide （N2O） inhalation in photodynamic therapy for condyloma acuminata.Methods From June 2016 to June 2017，128 patients with condyloma acuminata who were treated by photodynamic therapy in our hospital were enrolled as research objects.According to different therapeutic methods，they were divided into the N2O group （n=60） and the Tramadol group （n=68）.The NRS pain scores during and after surgery，and adverse drug reactions were compared between the two groups.Results In the N2O group，the analgesic effect by inhalation of N2O was greatly better than that of oral administration of the Tramadol group （P<0.01）.The vital signs were stable in the process of surgery and after surgery in both groups.The overall incidence of adverse events in the N2O group was 13.33%，and 11.76% in the Tramadol group，without a significant difference after comparison between the two groups （P>0.05）.Conclusion N2O inhalation can effectively alleviate the pain in the treatment of condyloma acuminatum by photodynamic therapy in high drug safety.

[Key words]N2O；Photodynamictherapy；Condyloma acuminatum；Analgesia；Curative effect

尖銳濕疣是人乳頭瘤病毒感染所導致的性傳播疾病，在我國年輕人群中具有較高的發(fā)病率[1]。此種疾病的治療方法有多種，傳統(tǒng)療法主要包擴冷凍、電凝、激光，病毒性藥物等治療[2]。5-氨基酮戊酸光動力療法（5-aminolevulinic acid photodynamic therapy，PDT）是一種利用光動力反應進行診斷、治療的新技術，可以有效降低尖銳濕疣的復發(fā)率[3]。疼痛是影響PDT療效的主要癥狀，緩解措施主要包括局部表面麻醉、表皮降溫、口服鎮(zhèn)痛藥物等[4]。近年來，可吸入性麻醉藥物常常用于臨床有創(chuàng)操作當中，特別是氧化亞氮（N2O），作為毒性最小的吸入性麻醉藥，其具有起效快，可控性強等特點而被廣泛應用[5]。為進一步研究N2O吸入麻醉的鎮(zhèn)痛效果，本研究選取本科室采用光動力治療尖銳濕疣的患者，分別應用N2O吸入麻醉和口服曲馬多緩釋片兩種鎮(zhèn)痛方法，探討其有效性和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院2016年6月～2017年6月于我院就診的經(jīng)臨床和（或）組織病理檢測確診為尖銳濕疣的128例患者作為研究對象，疣體分布于肛周、外陰及尿道口，需要門診進行PDT治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，患者或家屬簽署知情同意書。根據(jù)治療方法的不同將入選患者分為N2O組（60例）和曲馬多組（68例）。N2O組中，男性32例，女性28例；年齡（32.2±13.84）歲；尖銳濕疣分布于肛周20例，外陰28例，尿道口12例。曲馬多組中，男性39例，女性29例；年齡（30.3±9.73）歲；尖銳濕疣分布于肛周28例，外陰27例，尿道口13例。兩組患者的性別、年齡、尖銳濕疣分布部位、疼痛數(shù)字評價量表（numerical rating scale，NRS）基礎鎮(zhèn)痛后疼痛評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2排除標準

根據(jù)患者的病史、體格檢查、實驗室檢查內(nèi)容制訂排除標準，具體如下。①對5-氨基酮戊酸制劑、N2O或曲馬多緩釋片過敏的患者；②有其他性病病史的患者；③合并心腦血管疾病，有出血傾向等不適宜行PDT治療的患者；④合并精神障礙不能有效完成NRS評分統(tǒng)計的患者。endprint

1.3治療及鎮(zhèn)痛方法

所有患者均進行常規(guī)消毒，2%利多卡因局部麻醉后，使用濃度為20%的5-氨基酮戊酸（復旦張江高科生物制藥股份有限公司）凝膠涂抹于患處。使用LD600-A型半導體激光治療儀（武漢亞格光電技術股份有限公司），調(diào)節(jié)輸出波長為635 nm，輸出光功率0～300 mW，模式為連續(xù)可調(diào)，能量密度為120 J/cm2，治療時間為20 min。所有患者均接受常規(guī)冷敷鎮(zhèn)痛治療，疼痛處采用棉簽蘸取少量生理鹽水涂抹。

N2O組通過使用吸入麻醉設備（深圳安保公司，AII 5000C）接入N2O（0～60%可調(diào)濃度）及氧氣（30%～100%可調(diào)濃度）混合氣體。患者使用面罩吸氧（氧氣流量為5 L/min，濃度80%），待患者適應后逐漸加入N2O氣體（以每分鐘5%濃度提升）。密切觀察患者生命體征，待患者保持清醒并出現(xiàn)放松、鎮(zhèn)靜狀態(tài)后開始進行PDT治療，維持70% N2O濃度直至治療結(jié)束。治療后留觀2 h，觀察檢測指標，待生命體征平穩(wěn)后可離院。曲馬多組在患者治療前1 h口服鹽酸曲馬多緩釋片（商品名：奇曼丁，北京萌蒂制藥有限公司，國藥準字 H19980214，規(guī)格：100 mg）。

1.4觀察指標及評價方法

采用NRS數(shù)字疼痛評分方法進行疼痛評分，0～10分代表不同程度的疼痛等級[6]，0分為無痛，10分為不能忍受的劇痛，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。記錄光照治療期間0、5、10、20 min的疼痛評分及生命體征（血壓、心律、血氧飽和度），比較光照治療后30 min、1 h、2 h的疼痛評分及生命體征（血壓、心律、血氧飽和度）和不良反應情況（惡心、嘔吐、心律失常）等。疼痛評分通過計算均數(shù)后列入計數(shù)資料進行統(tǒng)計，根據(jù)患者檢查過程中的不適程度進行評價，分為輕微、中等、嚴重，治療期間及治療后由記錄人員詢問患者疼痛情況，并記錄分值，所有過程均由本科室人員完成。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Pearson連續(xù)校正檢驗，設α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者PDT治療過程疼痛情況比較

N2O組治療中的NRS疼痛評分為（1.72±1.33）分，曲馬多組治療中的NRS疼痛評分為（5.23±2.57）分。N2O組PDT治療中的疼痛程度明顯低于曲馬多組（P<0.01）（表1）。兩組治療后的NRS疼痛評分分別為（1.43±1.05）分和（1.53±1.34）分，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2兩組患者PDT治療過程中生命體征情況的比較

N2O組在PDT治療過程中的收縮壓平均值及心率顯著低于曲馬多組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。N2O組治療后的舒張壓顯著降低，血氧飽和度顯著升高，與PDT治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。曲馬多組治療后的收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組PDT治療后的收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者PDT治療后不良反應發(fā)生率的比較

N2O組的總體不良事件發(fā)生率為13.33%，曲馬多組為11.76%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

尖銳濕疣是我國主要的性傳播性疾病之一，大量感染人乳頭瘤病毒的患者中，僅有1%的人群表現(xiàn)為臨床典型的尖銳濕疣表現(xiàn)[7]。持續(xù)較高的發(fā)病率和復發(fā)率一直是關注的熱點，有效的治療可顯著降低其復發(fā)率[8]。光動力治療是近年新出現(xiàn)的治療尖銳濕疣的新療法，但由于治療過程中可能出現(xiàn)患者不可忍受的疼痛，造成患者依從性降低，影響治療效果[9]，因此，有效的鎮(zhèn)痛措施可保證光動力治療尖銳濕疣的療效。N2O作為臨床常用麻醉藥物，在多個臨床操作領域都有廣泛的應用，因此其有效性和安全性值得進一步探討[10]。

N2O是一種無刺激、無色的惰性氣體，通過中樞神經(jīng)的抑制作用產(chǎn)生藥理反應[11]。其鎮(zhèn)痛作用主要通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同水平神經(jīng)元的廣泛參與，但主要來自阿片類物質(zhì)的釋放，也可能通過調(diào)節(jié)痛覺傳導至相關神經(jīng)元的反應性參與鎮(zhèn)痛[12]。此外，N2O具有鎮(zhèn)痛作用強、麻醉作用小的藥物特點，對呼吸道刺激小，不結(jié)合血紅蛋白，對心臟、腎臟、肝臟功能無損害，能夠為門診類手術提供了良好的鎮(zhèn)痛[13]。曲馬多作為中樞鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛機制通過傷害性刺激的傳入受到高位中樞下行的抑制，先作用于膠質(zhì)中腦啡肽中間神經(jīng)元，神經(jīng)元釋放腦啡肽作用于傳入纖維的阿片類受體，抑制P物質(zhì)釋放，并抑制傳入沖動，其雙效鎮(zhèn)痛作用被廣泛應用于各種疾病引起的疼痛治療[14-15]。

本研究中，PDT治療后兩種藥物的鎮(zhèn)痛作用相當，提示口服曲馬多緩釋片有明確的鎮(zhèn)痛作用，且實驗劑量的曲馬多鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較吸入N2O強。N2O組PDT術中的生命體征平穩(wěn)，血壓在正常范圍內(nèi)，且顯著低于曲馬多組。不充分的鎮(zhèn)痛治療可引起血壓增高的情況，特別是對于耐受性差的心血管等疾病患者、老年患者等，可能出現(xiàn)致命性的損害[16]。PDT治療術后疼痛緩解后，兩組患者的生命體征均恢復正常。有報道顯示，N2O因吸收入血后，呈現(xiàn)亞硝酸樣作用，可引起血管擴張，血壓下降，進而使血紅蛋白變性，失去帶氧能力，導致血壓及血氧飽和度降低。本實驗在PDT治療的疼痛應激刺激下吸入N2O，與單獨麻醉藥物效果不同。在術后不良反應的觀察中，N2O組發(fā)生術后惡心癥狀的比例為15%（9例），顯著高于曲馬多組，提示N2O吸入較口服曲馬多更易誘發(fā)胃腸道反應，這與相關報道相符[17-18]。納入患者出現(xiàn)嘔吐5例，予以陣吐、抑酸治療后可緩解；5例心律失?；颊哂枰粤粼河^察1 d，未發(fā)生嚴重心血管不良事件；5例發(fā)熱患者予以物理降溫后好轉(zhuǎn)；2例皮疹患者于皮膚科門診就診治療。endprint

綜上所述，N2O吸入在PDT治療尖銳濕疣術中的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純口服曲馬多緩釋片止痛，其藥物安全性高，可推薦PDT治療尖銳濕疣中使用。對于嚴重疼痛的臨床患者，可考慮N2O吸入和口服曲馬多緩釋片聯(lián)合鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果更待進一步研究。

[參考文獻]

[1]李江筠.女性尖銳濕疣患者的門診治療與心理護理[J].護理實踐與研究，2010，7（21）：122-123.

[2]張莉雪，李秀芳，劉澤中.尖銳濕疣的臨床治療進展[J].牡丹江醫(yī)學院學報，2017，38（3）：134-136.

[3]趙偉，單曉峰，王長亮，等.棒狀光源鹽酸5-氨基酮戊酸光動力治療肛管內(nèi)尖銳濕疣[J].中國麻風皮膚病雜志，2017， 17（4）：205-208.

[4]李明靜，曹經(jīng)江，陳宏翔.光動力治療中疼痛管理研究進展[J].中華皮膚科雜志，2016，49（9）：676-679.

[5]杜芹，田鯤.笑氣-氧氣吸入鎮(zhèn)靜結(jié)合計算機程控給藥系統(tǒng)對兒童牙科畏懼癥患者的治療效果觀察[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2017，14（2）：39-41.

[6]韓影，王然，鈕紅祥，等.3D打印導航模板在圓孔外口三叉神經(jīng)第二支射頻治療中的應用[J].臨床麻醉學雜志，2017， 33（3）：226-230.

[7]王艷青，馮文莉，冀英，等.肛周尖銳濕疣綜合治療的臨床療效分析[J].中國藥物與臨床，2016，16（4）：544-546.

[8]姚明珠，曾遠娟，賴洪濤，等.CO2激光聯(lián)合ALA-PDT治療尿道內(nèi)尖銳濕疣的可行性及安全性[J].中國當代醫(yī)藥，2017，24（2）：32-34.

[9]楊艷萍，劉春玲.光動力治療尖銳濕疣合并人類免疫缺陷病毒感染患者臨床研究[J].中國性科學，2016，25（4）：95-97.

[10]王禮偉，陸陽春.吸入麻醉與全憑靜脈麻醉對老年患者術后認知功能影響的對比研究[J].醫(yī)學信息，2016，29（7）：314-315.

[11]劉淑賢，胡宏東，鄭曉玲，等.髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)阻滯在小兒腹股溝區(qū)手術中的麻醉效果[J].中國當代醫(yī)藥，2016，23（15）：44-46.

[12]顧君娣，王伯軍，張新軍，等.笑氣吸入在胃鏡檢查中的臨床效果及安全性分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（2）：69-72.

[13]王禮偉，陸陽春.吸入麻醉與全憑靜脈麻醉對老年患者術后認知功能影響的對比研究[J].醫(yī)學信息，2016，29（7）：314-315.

[14]崔哲.使用地佐辛與曲馬多治療腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術中寒戰(zhàn)的效果比較[J].世界中醫(yī)藥，2016，2（3）：1060-1061.

[15]楊其林.靜脈麻醉與吸入麻醉對老年患者術后認知功能影響的比較[J].中國當代醫(yī)藥，2017，24（5）：112-114.

[16]李帥，王坤，王國年.老年人開胸手術麻醉管理進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2016，37（8）：746-750.

[17]萬靜潔.小劑量七氟醚或笑氣復合丙泊酚對宮腔鏡術后惡心嘔吐的影響[J].中國醫(yī)科大學學報，2016，1（1）：77-79.

[18]蘇連明，艾江，孔祥紅.笑氣吸入應用于胃鏡檢查的臨床效果觀察[J].中國全科醫(yī)學，2012，15（17）：2014-2015.

（收稿日期：2017-09-12 本文編輯：祁海文）endprint