周祥++++++陳建昌+++++徐衛(wèi)亭

[摘要]醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，對醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)有嚴格的要求。實習是醫(yī)學生從理論學習向臨床實踐過渡的重要階段，在醫(yī)學生的成長過程中具有舉足輕重的地位。近年來，由于多方面原因造成醫(yī)學生實習效果欠佳，可能會對其今后的職業(yè)生涯產(chǎn)生嚴重影響，因此，推動臨床醫(yī)學教學改革勢在必行。筆者基于多年來的實習生教學經(jīng)驗，對當前臨床實習過程中普遍存在的問題進行總結(jié)，并提出一系列解決方案，希望將來能夠逐步提高臨床醫(yī)學生的實習質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]臨床醫(yī)學；實習生；教學改革

[中圖分類號] G712 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）12（c）-0149-03

[Abstract]Medicine is a very practical subject，and it has a strict requirement for the doctors′professionalism.Internship is an important stage for medical students in the transition from theoretical study to clinical practice，and it plays an important role in the growth of medical students.In recent years，due to various reasons，the effects of clinical practice internship are very poor，which may have a serious impact on their future career.Therefore，it is imperative to promote clinical teaching reform.Based on years of internship teaching experience，the author summarizes the problems in the current clinical practice and put forward a series of solutions，hoping to gradually improve the quality of clinical internship in the future.

[Key words]Clinical medicine；Interns；Teaching reform

“健康所系，性命相托”，醫(yī)生是一份光榮而神圣的職業(yè)，肩負著救死扶傷的責任與使命。臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，對醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)有著嚴格的要求，培養(yǎng)合格的醫(yī)學人才是醫(yī)學教育工作者的永恒追求。臨床實習作為醫(yī)學教育工作的重要環(huán)節(jié)，能夠增加醫(yī)學生對臨床疾病診療的理性認識，提高他們對醫(yī)學知識的實踐應用能力，培養(yǎng)他們對臨床醫(yī)學的興趣與愛好，從而為今后的從醫(yī)道路奠定堅實的基礎(chǔ)。

1當前臨床實習面臨的問題

醫(yī)學生經(jīng)過大學四年的理論課學習，盡管已經(jīng)初步掌握醫(yī)學知識的系統(tǒng)架構(gòu)，但面對臨床上復雜多變的病情，仍會顯得手足無措、無所適從，因此，實習階段對于臨床實踐能力的培養(yǎng)顯得尤為重要。醫(yī)學生如果沒有接受正規(guī)的醫(yī)學實踐培訓，或者在實習過程中形成一些不良習慣，可能會對其今后的職業(yè)生涯造成嚴重影響[1-2]。筆者基于多年來的實習生教學經(jīng)驗，對當前臨床實習過程中普遍存在的問題進行如下總結(jié)。

1.1醫(yī)院方面

近年來，大部分三級醫(yī)院為了增強自身的臨床和科研實力，將整體工作重心向臨床和科研傾斜，而在教學方面的投入逐年減少[3]。此外，大部分臨床醫(yī)生平時肩負著繁重的醫(yī)療任務，有時會指派在讀研究生、進修生來指導實習生進行病史采集與體格檢查，給學生們講授疾病的臨床特點、診斷依據(jù)以及治療原則。由于他們基本功不夠扎實，臨床操作也缺乏規(guī)范，且未經(jīng)正規(guī)的臨床教學培訓，這將嚴重影響實習生的教學質(zhì)量，不能培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)生[4-5]。

1.2學生方面

1.2.1 學生自身因素 當代大學生在父母的庇護下成長，平時以自我為中心，他們從被動聽課、記筆記到主動采集病史、進行醫(yī)患溝通，經(jīng)歷了從學生角色向醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)變，這對于他們來說是一種挑戰(zhàn)。對于部分學生而言，很難適應自身角色的轉(zhuǎn)變，容易產(chǎn)生心理障礙，進而影響臨床實習效果[6-7]。此外，有部分學生不愿從事貼化驗單、做心電圖、拆線換藥等基層工作，容易產(chǎn)生抵觸情緒。

1.2.2 實踐機會減少 當今社會，醫(yī)患關(guān)系緊張，對于一些臨床有創(chuàng)操作，帶教老師不敢放手，再加上部分實習生缺乏學習的主動性和自主性，這樣就減少了臨床操作的機會，最終影響實踐能力的提高[8-9]。

1.2.3 實習時間不足 隨著醫(yī)學院校大規(guī)模擴招，當前醫(yī)學畢業(yè)生就業(yè)形勢嚴峻，許多醫(yī)療用人單位紛紛提高招聘門檻，本科生畢業(yè)后很難找到理想工作，因此，部分醫(yī)學生放棄寶貴的臨床實習機會，將全部精力用于復習考研，這樣勢必影響實習質(zhì)量[10-11]。

1.3其他方面

現(xiàn)代醫(yī)學新技術(shù)的發(fā)展日新月異，醫(yī)生對疾病的診斷更多依賴于器械檢查，而傳統(tǒng)的視、觸、叩、聽在臨床診斷中的地位逐漸下降，這樣將會影響實習生臨床實踐能力的提高。此外，隨著微創(chuàng)、介入治療在臨床上的廣泛普及，如腹腔鏡手術(shù)、支架置入術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)等，對手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)性要求越來越高，留給實習生動手的機會也越來越少[12-13]。

2關(guān)于教學改革的探討

正是基于上述原因，造成當前臨床實習生出現(xiàn)高分低能、實踐能力差、不能滿足臨床需求的現(xiàn)象，因此，對臨床醫(yī)學生進行實習教學改革刻不容緩。提高臨床畢業(yè)生的就業(yè)競爭力，使醫(yī)學生適應當今社會發(fā)展的需要，是每一位醫(yī)學教育工作者的職責與使命。通過深入調(diào)研和廣泛征求意見，筆者認為當前主要任務是推動臨床教學改革，提高醫(yī)學教育質(zhì)量，激發(fā)醫(yī)學生的學習興趣， 平衡實習與考研的關(guān)系等，需要進一步做好以下幾方面的工作。endprint

2.1加強教師隊伍建設(shè)

2.1.1 培訓激勵教師 遴選出教學成績突出、管理經(jīng)驗豐富的帶教老師，對他們進行臨床教學規(guī)范化培訓，通過績效考核和薪酬激勵機制充分調(diào)動教師的工作積極性[14-15]。

2.1.2 解決實際問題 定期組織和召開實習生工作座談會，對臨床實習中遇到的問題進行討論，并提出整改方案和制定相關(guān)政策，以保證實習工作的順利進行。

2.1.3 分配臨床導師 考慮實行臨床導師負責制，給每位實習生分配導師，將實習帶教工作落實到個人，由導師負責解決學生在實習過程中遇到的問題[16]。

2.1.4 督查教學工作 學校成立教學督察小組，由擔任臨床教學工作多年的老專家組成，對實習帶教工作進行督查，并及時反饋意見[17]。

2.2提高實習生實踐能力

2.2.1 獨立管理患者 帶教老師給實習生分配1～2張床位，讓他們獨立詢問病史、體格檢查、書寫病歷，熟悉常見疾病的診療規(guī)范，老師負責糾正不足和提出修改意見[18]。

2.2.2 定期教學查房 帶教老師定期進行教學查房，在床旁結(jié)合患者的具體病情講解疾病的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)、診療計劃以及相關(guān)研究進展[19]。

2.2.3 培養(yǎng)操作技能 帶教老師在進行臨床實踐操作時，要耐心給學生講解操作步驟和注意事項，征得患者及家屬同意后可鼓勵實習生獨立實施操作[20]。

2.2.4 增加實踐考核 改革研究生入學考試模式，除理論考試外，應考慮增加臨床實踐考核部分，從而使醫(yī)學生重視臨床實習，在管理患者過程中提高臨床實踐能力。

2.2.5多種形式訓練 招募和培訓標準化患者，讓學生進行病史采集和體格檢查；利用ECS綜合模擬人和多媒體操作系統(tǒng)，讓學生反復練習體格檢查、心肺聽診、四大穿刺等臨床基本技能[21-22]。

2.3改進臨床教學方法

以具體臨床問題為切入點，培養(yǎng)實習生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，學生可以借助多種醫(yī)學工具尋找問題答案。以臨床表現(xiàn)為中心，將所學的醫(yī)學理論知識與臨床實踐緊密結(jié)合，使學生較系統(tǒng)地掌握常見疾病的診斷依據(jù)與治療方案。而通過教學查房，在帶教老師的分析指導下，將醫(yī)學基礎(chǔ)課程與臨床課程有機結(jié)合，將患者的癥狀、體征與具體臨床疾病緊密結(jié)合。該教學方法能將醫(yī)學基礎(chǔ)知識與臨床實踐結(jié)合起來，提高實習生的醫(yī)患溝通和實踐操作能力，并構(gòu)建系統(tǒng)性的醫(yī)學知識體系，從而為將來的臨床工作奠定堅實的基礎(chǔ)[23-24]。

教育作為關(guān)系國計民生的重要行業(yè)，是實現(xiàn)中華民族偉大復興的力量源泉。當前我國醫(yī)療后備人才嚴重短缺，不能滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療保健需求，不能適應我國社會的進步與發(fā)展，必將阻礙全面建設(shè)小康社會的歷史進程，因此，如何培養(yǎng)出合格的醫(yī)學人才是當前醫(yī)學教育必須面臨和解決的問題。臨床實習是醫(yī)學教育的重要環(huán)節(jié)，無論是國家的宏觀政策層面，還是醫(yī)院的教學管理層面，都應重視臨床實習帶教工作，將來為社會培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的醫(yī)務工作者[25-26]。

新時代的醫(yī)學人才應該具備高尚的職業(yè)道德和精湛的醫(yī)療技術(shù)，善于思考，勤于實踐，能將醫(yī)學理論知識與臨床實踐緊密結(jié)合。為此，我國各級醫(yī)療單位應該根據(jù)自身具體情況，制訂科學合理的管理制度，逐步推進臨床醫(yī)學教學改革。筆者相信經(jīng)過多方面的努力和探索，未來臨床醫(yī)學生的實習質(zhì)量一定會有較大幅度的提升。

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