李憶楠 馮艷梅

梅尼埃病(Meniere disease，MD)是一種特發(fā)性的內(nèi)耳疾病，臨床上以反復(fù)發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性感音神經(jīng)性聽力下降、耳鳴及耳悶漲感為典型表現(xiàn)，由Meniere于1861年首先提出[1]。MD臨床常見，發(fā)病率為153/100萬，人群患病率為190/10萬～515/10萬[2]。MD的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前被廣泛接受的病理學(xué)基礎(chǔ)是“內(nèi)耳膜迷路積水”。膜迷路積水可累及耳蝸、前庭和半規(guī)管導(dǎo)致聽功能及前庭功能異常，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。目前MD的診斷主要依據(jù)臨床癥狀及相關(guān)聽力學(xué)、前庭功能檢查。但在疾病早期，患者癥狀可能不典型，會(huì)出現(xiàn)前庭癥狀和耳蝸癥狀分離現(xiàn)象，如：部分患者以前庭癥狀為主，僅表現(xiàn)為眩暈發(fā)作；部分患者以耳鳴、耳聾等耳蝸癥狀首發(fā)[3]。由于癥狀不典型導(dǎo)致MD患者常易被誤診，大多數(shù)患者往往需要長期隨訪直至癥狀齊全時(shí)才能被明確診斷，但此時(shí)已造成不可逆的聽力損失以及前庭功能損害[4]。因此，MD的早期診斷和早期干預(yù)對(duì)減少聽力損失，防止內(nèi)耳功能進(jìn)一步損傷，以及提高患者生活質(zhì)量起著重要的作用[5]。目前對(duì)于MD的診斷，除了依靠臨床病史及癥狀外，耳蝸電圖(electrocochleography，ECochG)已逐漸成為輔助診斷MD患者內(nèi)耳膜迷路積水的重要手段之一。

ECochG是記錄耳蝸電反應(yīng)及聽神經(jīng)復(fù)合動(dòng)作電位的技術(shù)，由耳蝸微音電位(cochlear microphonic，CM)、總和電位(summating potential，SP)和聽神經(jīng)動(dòng)作電位(compound action potential，CAP)組成。ECochG的臨床應(yīng)用主要有以下三個(gè)方面：①M(fèi)D患者內(nèi)淋巴積水的診斷及療效評(píng)估；②在聽覺末梢器官外科手術(shù)中，耳蝸的聽神經(jīng)功能檢測；③對(duì)合并有聽力損失或記錄條件不理想的聽性腦干反應(yīng)(auditory brainstem response，ABR)，ECochG可增強(qiáng)ABR的波I。實(shí)際上N1波和ABR波I的成分相同，均由聽神經(jīng)末梢產(chǎn)生。ABR波I易減小、畸變或消失，可用ECochG的N1代替ABR波I進(jìn)行結(jié)果判讀[6]。目前，ECochG較為廣泛的應(yīng)用是輔助診斷MD患者內(nèi)淋巴積水。

近年來逐步發(fā)展起來的MRI造影有望為內(nèi)淋巴積水的診斷提供直觀的證據(jù)，可應(yīng)用于MD患者內(nèi)淋巴積水的診斷，且具有較高陽性率。其原理是將造影劑釓注射進(jìn)鼓室后經(jīng)圓窗膜進(jìn)入耳蝸、前庭及半規(guī)管外淋巴腔隙，使外淋巴腔隙在MRI檢查時(shí)顯影增強(qiáng)，從而正確區(qū)分內(nèi)外淋巴分界。林有輝等[7]對(duì)76例MD患者行MRI檢查，檢出膜迷路積水70例，異常率為92.1%；張甦琳等[8]用釓造影的3T MRI檢查20例MD患者,其中19例患者陽性，陽性率為95%；Nakada等[9]比較了一組年齡與聽力均匹配的前庭性偏頭痛與MD患者之間內(nèi)淋巴積水的差異，發(fā)現(xiàn)前者幾乎不存在內(nèi)淋巴積水，而后者均有明顯的內(nèi)淋巴積水，證實(shí)了該技術(shù)對(duì) MD的診斷價(jià)值。為驗(yàn)證ECochG對(duì)MD的診斷作用，Hornibrook等[10]將3例受試者ECochG診斷結(jié)果與MRI結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，受試者一為非MD患者，其短純音ECochG正常，MRI顯示無積水；受試者二為確診MD患者,短純音ECochG 1 kHz和2 kHz處的SP增大，強(qiáng)烈暗示有積水存在,MRI顯示耳蝸、前庭和半規(guī)管積液；受試者三為波動(dòng)性耳鳴伴低頻聽力下降患者，在ECochG 4 kHz處呈陽性，MRI顯示耳蝸積水。上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果說明，ECochG對(duì)內(nèi)淋巴積水的診斷與MRI一致，證實(shí)ECochG對(duì)MD具有診斷作用。但ECochG對(duì)MD診斷的敏感性受多方面因素影響，本文就相關(guān)影響因素的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 不同觀察指標(biāo)對(duì)MD陽性診斷率的影響

1.1ECochG檢查的SP/AP振幅比對(duì)MD的臨床診斷作用 ECochG作為一項(xiàng)記錄耳蝸電反應(yīng)的重要技術(shù)，為MD的診斷評(píng)估提供了重要依據(jù)。近幾十年來，中外很多學(xué)者研究探討了ECochG在MD診斷中的價(jià)值，廣泛認(rèn)為在眾多觀察指標(biāo)中MD患者ECochG典型的改變是SP異常增大，導(dǎo)致SP/AP復(fù)合波增寬[11]。一般而言，SP幅度的增大與膜迷路積水的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，因而利用SP與AP的振幅比可以評(píng)估MD，且SP/AP振幅比越高，患者患有MD的可能性越大。文獻(xiàn)報(bào)道由短聲誘發(fā)ECochG的SP/AP振幅比檢出MD的陽性率在20%～70%不等[12]，其原因可能是由記錄方法、參數(shù)設(shè)置、電極位置以及設(shè)定正常參考值范圍不同所引起[13]。Mori等[14]研究采用鼓室外法記錄ECochG，用正常均值加3倍標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation，SD)為上限，56耳MD中陽性率為68%；Orchik等[15]發(fā)現(xiàn)86耳MD中有64%的SP/AP比值升高，16%的波形異常增寬；倪道鳳等[16]發(fā)現(xiàn)97例鼓室內(nèi)法ECochG診斷MD的陽性率為66%；王蕊等[17]對(duì)52例MD患者54耳進(jìn)行鼓室外法ECochG檢查，陽性率僅為37%；李虹等[11]用鼓室外法檢測83耳MD患者的ECochG，異常率為63%。通常，人們較為認(rèn)可的敏感度為60%左右，而在發(fā)作期進(jìn)行ECochG測試，敏感度能提高到92%[18]。但是，黃秋紅等[5]以SP波振幅及SP/AP的振幅比作為診斷MD陽性指標(biāo)提出不同見解，他們研究發(fā)現(xiàn)，以正常人所得SP/AP振幅比為參考值，MD患者陽性率僅為39.1%，提出單純采用SP波形或SP/AP的振幅比作為指標(biāo)來評(píng)估敏感性較低，應(yīng)試圖尋找更敏感的指標(biāo)來提高ECochG對(duì)MD診斷的敏感性。

1.2ECochG檢查的SP/AP面積比對(duì)MD的臨床診斷作用 1980年，F(xiàn)erraro和Tibbils首先描述了ECochG檢查的SP/ AP面積比值算法[19]，并發(fā)現(xiàn)在可能患有MD的患者中，44%的患者SP/AP振幅比值正常，但面積比值異常升高，而確診MD組中面積比陽性率高達(dá)90%，因此提出SP/AP面積比對(duì)MD的診斷更為敏感，檢出陽性率更高，可作為研究指標(biāo)來提高ECochG對(duì)MD的診斷敏感性。SP/AP面積比提出后，國內(nèi)外學(xué)者均進(jìn)行了相關(guān)研究。Devaiah等[20]比較了疑似MD患者的SP/AP面積比和振幅比，顯示87.5%的患者面積比異常，僅有50%的患者振幅比異常。 黃秋紅等[5]將MD患者ECochG中SP/AP的振幅比和面積比分別與正常水平值相比較，結(jié)果35例MD患者中SP/AP的面積比陽性率為77.1%，而振幅比陽性率僅為39.1%，SP/AP面積比陽性率明顯大于SP/AP振幅比。雷艷等[21]研究發(fā)現(xiàn)，在確診MD組中，振幅比的陽性檢出率為14.29%，面積比的陽性檢出率為25.71%；可疑MD組中，振幅比陽性率為16.67%，面積比陽性率為77.78%。確診MD組和可疑MD組中，SP/AP面積比的陽性檢出率均高于SP/AP振幅比的陽性檢出率，得出與SP/AP振幅比相比，SP/AP面積比在MD的診斷中更具有優(yōu)勢的結(jié)論。以上國內(nèi)外研究結(jié)果表明，MD患者除了SP/AP振幅比值增大以外，SP/AP面積比也變大。在部分疑似MD的患者中，即使SP/AP振幅比正常，但是SP/AP面積比卻在異常范圍內(nèi)。因此，可以通過SP/AP的面積比來提高ECochG對(duì)MD的陽性診斷率。但是，Baba等[22]卻提出了不同見解，認(rèn)為SP/AP面積比的診斷敏感性不一定高于振幅比，他們對(duì)195例MD患者209耳進(jìn)行ECochG檢查，SP/AP振幅比在確診MD組和可疑MD組分別為51.7%，37.6%；而SP/AP面積比在確診MD組和可疑MD組分別為43.9%和27.7%。這些研究結(jié)果的不同可能是由于MD患者的病程、面積比計(jì)算方法、參數(shù)設(shè)置、刺激聲類型及記錄方法等不同所致。

臨床檢查常采用短聲和短純音ECochG來診斷MD，但兩者對(duì)疾病的陽性診斷率有差異。Dauman等[23]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)1 kHz和2 kHz短純音ECochG對(duì)內(nèi)淋巴積水的診斷最敏感。Hornibrook等[24]對(duì)30例MD患者57耳分別用短純音、短聲刺激進(jìn)行ECochG檢查，結(jié)果短純音ECochG的診斷陽性率為83%，短聲ECochG診斷陽性率為30%，得出短純音ECochG較短聲ECochG對(duì)MD診斷更為敏感的結(jié)論。毛忠瑤等[25]采用短聲和1、2、4 kHz短純音分別對(duì)MD患者進(jìn)行ECochG檢查，結(jié)果顯示短聲陽性率為41.2%，短純音1、2、4 kHz陽性率分別為80.4%、72.5%、37.5%，表明1 kHz和2 kHz短純音ECochG對(duì)MD診斷靈敏度更高，與Dauman等[23]國外學(xué)者的研究結(jié)果一致。

2 聽力損失程度、聽力曲線類型及MD病程對(duì)SP/AP振幅比的影響

關(guān)于疾病發(fā)展情況及聽力損失程度對(duì)ECochG的影響，國外學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究：Margolls等[26]認(rèn)為，除終末期外，MD的每一個(gè)階段均有SP/AP比值的增大，在早期可逆性積水階段，雖毛細(xì)胞和聽神經(jīng)均無損害，但積水使基底膜向鼓階移位，造成微機(jī)械功能失調(diào)而使SP增大，從而導(dǎo)致SP/AP比值增大；在中、晚期，毛細(xì)胞受損，AP振幅下降較SP下降明顯，使SP/AP比值繼續(xù)增大；若聽力損失為重度以上，ECochG所有的電位振幅均下降，波形難以辨認(rèn)。Ruth等[27]也認(rèn)為，聽力損失程度反映了MD的不同階段，SP/AP振幅比隨著聽力損失程度加重而增大，其比值和一定范圍內(nèi)聽閾水平呈正相關(guān)。王震等[28]研究了MD患者聽力損失程度和聽力曲線類型對(duì)SP/AP振幅比值的影響，發(fā)現(xiàn)MD患者SP/AP振幅比值與主觀聽閾呈正相關(guān)，輕度耳聾組SP/AP比值低于中度和中重度耳聾組，后兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；低頻型低于平坦型，高頻型和前兩型相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述研究說明，必須有足夠的殘余聽力才能清楚地記錄ECochG波形；聽力損失程度及聽力曲線類型對(duì)SP/AP比值都會(huì)產(chǎn)生影響，而前者的影響可能更大；異常的SP/AP比值主要依賴于記錄時(shí)出現(xiàn)的癥狀和聽力損失程度；若僅有輕度感音神經(jīng)性聾，雖然有典型的MD癥狀，但是SP和AP值正常；隨聽力損失程度增加，記錄到異常的ECochG明顯增加；當(dāng)聽力損失為中度以上時(shí)，ECochG異常的比例明顯升高；但對(duì)于70 dB HL以上重度、極重度聽力損失的MD患者，ECochG波形很難引出，辨認(rèn)SP、AP存在較大困難。因此，ECochG用于MD的診斷僅適用于70 dB HL以下聽力損失患者，而對(duì)于重度、極重度聾患者，主要根據(jù)病史及臨床癥狀進(jìn)行診斷。除了聽力損失程度和聽力曲線類型對(duì)SP/AP比值會(huì)產(chǎn)生影響，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，病程也會(huì)對(duì)SP/AP比值產(chǎn)生一定影響，病程短，陽性率低；隨著病程延長，SP/AP陽性率提高[29]。

3 總結(jié)

目前，國內(nèi)外不少學(xué)者均表示，ECochG對(duì)MD診斷的陽性率不如文獻(xiàn)報(bào)道那么高[16]。單純將SP/AP振幅比作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)造成一定的疑似病例和不典型病例的漏診，有學(xué)者提出可采用SP/AP振幅比結(jié)合面積比及其他方法綜合評(píng)估[21]。聽力學(xué)檢查如耳聲發(fā)射、甘油實(shí)驗(yàn)；前庭功能檢查如前庭誘發(fā)肌源性電位、冷熱水試驗(yàn)等[30]及鼓室注射Gd造影劑MRI均有助于MD的診斷。

本文總結(jié)了國內(nèi)外ECochG應(yīng)用于MD的研究現(xiàn)狀，旨在了解不同因素對(duì)ECochG診斷MD敏感性的影響，以提高ECochG對(duì)MD的診斷敏感性，實(shí)現(xiàn)MD患者早診斷、早干預(yù)、早治療，防止內(nèi)耳進(jìn)一步損傷，改善患者的生活質(zhì)量。