關(guān)兵 王茂華 于愛民 戴炳譯 嚴(yán)齊 施淑君 何慶慶

喉鱗狀細(xì)胞癌(laryngeal squamous cell carcinoma，LSCC)是臨床上最常見的頭頸部惡性腫瘤之一，其發(fā)病率逐年升高，特別是晚期喉癌患者的生存率較低，而導(dǎo)致其預(yù)后較差的原因為腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移，因此，揭示腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移的機(jī)制，早期發(fā)現(xiàn)與喉癌侵襲轉(zhuǎn)移相關(guān)的標(biāo)志物，對于判斷患者的預(yù)后和選擇合理有效的治療方案具有重要意義[1]。骨橋蛋白(osteopontin，OPN)是1979年首次由Senger等[2]發(fā)現(xiàn)的一種與惡性轉(zhuǎn)化相關(guān)的磷酸化蛋白，近年來，多項研究表明，它與多種惡性腫瘤的發(fā)生、侵襲、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。本研究擬通過對檢索到的采用免疫組化檢測OPN在喉鱗狀細(xì)胞癌中表達(dá)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以探討OPN表達(dá)與喉鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生、侵襲轉(zhuǎn)移的關(guān)系及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 通過計算機(jī)檢索2005年1月～2017年12月Pubmed、Web of science、Embase、Cochrane Library、維普、中國知網(wǎng)及萬方等數(shù)據(jù)庫中骨橋蛋白與喉鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生、侵襲轉(zhuǎn)移的相關(guān)研究文獻(xiàn)，檢索關(guān)鍵詞為 “喉鱗狀細(xì)胞癌”、“骨橋蛋白”、“Laryngeal squamous cellcarcinoma”、“osteopontin”，末次檢索時間為2018年3月29日。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為經(jīng)臨床手術(shù)及術(shù)后病理確診的LSCC患者，且必須是病例對照研究；②采用免疫組化方法檢測OPN；③存在多個期刊重復(fù)報道時，選用最新且樣本量最大的文獻(xiàn)；④文獻(xiàn)需提供詳細(xì)的OPN與臨床病理特征關(guān)系的研究資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①剔除非論著文獻(xiàn)，如：綜述等；②剔除無對照組、檢驗方法非免疫組化、治療方法采用或合并放化療的文獻(xiàn)；③剔除非中文、英文發(fā)表的文獻(xiàn)；④剔除文獻(xiàn)質(zhì)量差、重復(fù)報告、未提供原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價 本研究所納入的是病例對照的文獻(xiàn)，因此采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS量表)[3]從研究對象選擇、組間可比性、暴露因素的測量3個方面對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價,若得分≥5分，表示納入文獻(xiàn)質(zhì)量較高，可被納入Meta分析；若得分<5分，則表示納入文獻(xiàn)質(zhì)量差，應(yīng)被剔除。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan5.3統(tǒng)計軟件對原始研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。用OR和95%CI來評價OPN和LSCC及其病理特征的關(guān)系。采用卡方檢驗對各研究的異質(zhì)性進(jìn)行評估，若無異質(zhì)性(P>0.05)，采用固定效應(yīng)模型；若存在異質(zhì)性(P<0.05)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。對異質(zhì)性來源進(jìn)行敏感性分析，并采用倒漏斗圖評價文獻(xiàn)潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫檢索關(guān)鍵詞后初得到文獻(xiàn)113篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)及其他不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后得到21篇文獻(xiàn)，其中中文16篇，英文5篇。經(jīng)仔細(xì)閱讀全文，剔除未提供詳細(xì)原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)，最終納入15篇文獻(xiàn)[4～18]，其中，LSCC組共有787例，對照組共有453例，篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的發(fā)表年份、病例數(shù)、病例特征及質(zhì)量評分見表1;其中14篇文獻(xiàn)對喉癌組和正常對照組、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組、中低分化組和高分化組、臨床分期III/IV組和I/II組進(jìn)行比較，9篇文獻(xiàn)對男性組和女性組進(jìn)行比較，9篇文獻(xiàn)對年齡≥60歲組和年齡<60歲組進(jìn)行比較，7篇文獻(xiàn)對聲門組和非聲門組進(jìn)行比較。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程示意圖

表1 納入文獻(xiàn)發(fā)表年份、病例數(shù)、病例特征及質(zhì)量評價得分

注：A表示腫瘤發(fā)生(喉癌組織VS正常組織)；B表示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(有VS無)；C表示臨床分期(Ⅲ/Ⅳ VS I/II)；D表示組織分化程度(中低分化VS高分化)；E表示性別(男性VS女性)；F表示年齡(≥60歲VS<60歲)；G表示腫瘤部位(聲門VS非聲門)。

2.2文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗 對各研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，腫瘤發(fā)生、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期、組織分化程度、年齡、性別、腫瘤部位與OPN表達(dá)關(guān)系的研究均采用固定效應(yīng)模型(異質(zhì)性檢驗P值均>0.05)。

2.3喉癌發(fā)生與OPN表達(dá)的關(guān)系 喉癌組787例中檢出OPN陽性558例(70.90%,558/787)，正常對照組453例中檢出OPN陽性84例(18.54%,84/453)，合并OR為12.44，95%CI為9.13～16.95，合并效應(yīng)量的檢驗結(jié)果Z=15.97，P<0.00 001，喉癌組OPN表達(dá)陽性率明顯高于對照組，表明喉癌的發(fā)生與OPN的表達(dá)水平密切相關(guān)(圖2)。

圖2 喉癌組與正常對照組OPN表達(dá)水平對比的森林圖

2.4淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組OPN表達(dá)的關(guān)系 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組326例中檢出OPN陽性287例(88.04%,287/326)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組441例中檢出OPN陽性265例(60.09%,265/441)，合并OR為4.92，95%CI為3.32～7.31，合并效應(yīng)量的檢驗結(jié)果Z=7.90，P<0.00 001，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組OPN表達(dá)陽性率明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，表明OPN的表達(dá)水平與腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移密切相關(guān)(圖3)。

圖3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組OPN表達(dá)水平對比的森林圖

2.5中低分化組與高分化組OPN表達(dá)的關(guān)系 中低分化組420例中檢出OPN陽性348例(82.86%,348/420)，高分化組365例中檢出OPN陽性220例(60.27%,220/365)，合并OR為3.39，95%CI為2.37～4.86。合并效應(yīng)量的檢驗結(jié)果Z=6.69，P<0.00 001，中低分化組OPN表達(dá)陽性率明顯高于高分化組，表明OPN的表達(dá)水平與腫瘤組織的惡性程度密切相關(guān)(圖4)。

圖4 中低分化組與高分化組OPN表達(dá)水平對比的森林圖

2.6臨床分期Ⅲ/Ⅳ期組與I/Ⅱ期組OPN表達(dá)的關(guān)系 Ⅲ/Ⅳ組400例中檢出OPN陽性338例(84.50%,338/400)，I/Ⅱ組385例中檢出OPN陽性230例(59.74%,230/385)，合并OR為4.67，95%CI為3.21～6.79。合并效應(yīng)量的檢驗結(jié)果Z=8.06，P<0.00 001，Ⅲ/Ⅳ期組OPN表達(dá)陽性率明顯高于I/Ⅱ期組，表明OPN的表達(dá)水平與腫瘤的發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)(圖5)。

圖5 臨床分期Ⅲ/Ⅳ期組與I/Ⅱ期組OPN表達(dá)水平對比的森林圖

2.7男性組與女性組OPN表達(dá)的關(guān)系 男性組419例中檢出OPN陽性304例(72.55%,304/419)，女性組70例中檢出OPN陽性49例(70.0%,49/70)，合并OR為1.01，95%CI為0.57～1.77。合并效應(yīng)量的檢驗結(jié)果Z=0.03，P=0.98>0.05，男性組OPN表達(dá)陽性率與女性組無明顯差異，表明OPN的表達(dá)水平與性別無關(guān)(圖6)。

圖6 男性組與女性組OPN表達(dá)水平對比的森林圖

2.8聲門組與非聲門組OPN表達(dá)的關(guān)系 聲門組252例中檢出OPN陽性196例(77.78%,196/252)，非聲門組150例中檢出OPN陽性105例(70.0%,105/150)，合并OR為1.48，95%CI為0.93～2.38。合并效應(yīng)量的檢驗結(jié)果Z=1.64，P=0.10>0.05，聲門組OPN表達(dá)陽性率與非聲門組無明顯差異，表明OPN的表達(dá)水平與腫瘤的部位無關(guān)(圖7)。

圖7 聲門組與非聲門組OPN表達(dá)水平對比的森林圖

2.9年齡≥60歲組與年齡<60歲組OPN表達(dá)的關(guān)系 年齡≥60歲組310例中檢出OPN陽性223例(71.93%,223/310)，年齡<60歲組179例中檢出OPN陽性130例(72.63%,130/179)，合并OR為0.93，95%CI為0.61～1.43。合并效應(yīng)量的檢驗結(jié)果Z=0.32，P=0.75>0.05，年齡≥60歲組OPN表達(dá)陽性率與年齡<60歲組無明顯差異，表明OPN的表達(dá)水平與年齡無關(guān)(圖8)。

圖8 年齡≥60歲組與年齡<60歲組OPN表達(dá)水平對比的森林圖

2.10敏感性分析及發(fā)表偏倚的評估 采用改變效應(yīng)模型、去除比重最高及最低項3種方法對上述Meta分析的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析(表2),重新進(jìn)行Meta分析后，可見，P值較穩(wěn)定且均大于0.05，所以上述Meta分析的結(jié)論并未發(fā)生改變，提示Meta分析穩(wěn)定性好，結(jié)論較可靠。

采用倒漏斗圖對上述Meta分析納入文獻(xiàn)的潛在發(fā)表偏倚進(jìn)行評估(圖9)，漏斗圖兩側(cè)圖形基本對稱，說明入選文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)潛在的發(fā)表偏倚。

圖9 納入文獻(xiàn)潛在發(fā)表偏倚評估的倒漏斗圖

表2 Meta分析各項指標(biāo)的敏感性分析

3 討論

骨橋蛋白(osteopontin，OPN)是一種分泌型多功能磷酸化糖蛋白，富含唾液酸、趨化因子、基質(zhì)細(xì)胞，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞功能，它的異常表達(dá)或剪接功能與疾病的發(fā)生及其病理特征相關(guān)，特別是癌癥的不良改變，促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展[19]。OPN可在乳腺癌、卵巢癌、肝癌、肺癌、胃癌、頭頸部惡性腫瘤等多種腫瘤組織中異常表達(dá)，通過與其受體CD44、整合素結(jié)合，調(diào)節(jié)整體的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，在腫瘤的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)移中起重要作用，其表達(dá)水平與腫瘤預(yù)后密切相關(guān)。因此OPN也被認(rèn)為是腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)基因蛋白，并作為多種癌癥類型的預(yù)后和診斷標(biāo)志物，也被越來越多的學(xué)者探索成為可能的治療靶點(diǎn)。

在全身其他腫瘤中，Xu等[20]通過Meta分析探討了OPN表達(dá)與乳腺癌患者的臨床病理特征及生存率的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)OPN的表達(dá)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、總體生存率及無病生存率呈正相關(guān),認(rèn)為OPN可作為判斷乳腺癌患者預(yù)后的指標(biāo)。Zhang等[21]通過Meta分析探討了OPN表達(dá)與肝癌患者臨床結(jié)局的關(guān)系，同時對腫瘤血管浸潤或其他侵襲參數(shù)的相關(guān)性也進(jìn)行了評估，結(jié)果顯示OPN的過度表達(dá)與總體生存率、腫瘤血管侵犯和腫瘤分級有關(guān)，OPN的過度表達(dá)導(dǎo)致肝癌患者預(yù)后不良，可能對肝癌的侵襲轉(zhuǎn)移有預(yù)測作用。Peng等[22]通過Meta分析評估OPN與肺癌患者生存率的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)OPN過度表達(dá)對總體生存率不利，OPN的表達(dá)與肺癌患者預(yù)后不良有關(guān)。Gu等[23]通過Meta分析探討了OPN對胃癌患者預(yù)后的影響以及OPN與胃癌患者臨床病理特征的相關(guān)性，結(jié)果表明OPN的過度表達(dá)與總體生存率不良相關(guān)；此外,OPN過度表達(dá)與腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、浸潤深度、腫瘤大小及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)，OPN可作為判斷胃癌患者預(yù)后的生物標(biāo)志物。

而在頭頸腫瘤研究中，Qin等[24]證明OPN的表達(dá)與鼻咽癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)，腫瘤組織中OPN的上調(diào)促進(jìn)了癌細(xì)胞的增殖和遷移，并抑制了癌細(xì)胞的凋亡。同時越來越多的研究結(jié)果顯示，OPN在喉癌中有不同程度的表達(dá)，在喉癌的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后中可能扮演重要角色。本研究通過對OPN在喉癌中表達(dá)的相關(guān)臨床文獻(xiàn)Meta分析，共納入15篇文獻(xiàn)，均設(shè)置有喉癌組與正常對照組，由于Celetti[4]的研究并未在文中給出對照組中OPN具體的陽性例數(shù)，所以暫不將其納入喉癌組與正常對照組的對比研究中，另14篇文獻(xiàn)Meta分析結(jié)果顯示，喉癌組的OPN陽性表達(dá)水平是正常對照組的12.44倍(95%CI為9.13～16.95)，表明喉癌的發(fā)生與OPN的高表達(dá)有關(guān)。喉癌作為頭頸部惡性腫瘤之一，常伴有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，特別是聲門上區(qū)的淋巴引流豐富，容易造成淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。在本研究中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中OPN的陽性表達(dá)水平明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組(OR=4.92，95%CI為3.32～7.31)，表明OPN的高表達(dá)與喉癌的侵襲轉(zhuǎn)移相關(guān)。在既往的一些報道中，OPN的表達(dá)與喉癌的臨床分期、組織分化程度的相關(guān)性并不完全相同，而惡性腫瘤的臨床分期及組織分化程度常常是臨床上判斷患者預(yù)后及選擇合適治療方案的關(guān)鍵指標(biāo)；本研究對不同組織分化程度組的對比分析結(jié)果提示，中低分化組的OPN表達(dá)水平明顯高于高分化組(OR=3.39，95%CI為2.37～4.86)；而在不同臨床分期的對比研究中，III/IV期的OPN表達(dá)水平明顯高于I/II期(OR=4.67，95%CI為3.21～6.79)，表明OPN的高表達(dá)與喉癌的發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)。此外，本研究也表明OPN的表達(dá)與喉癌患者的年齡、性別及腫瘤發(fā)生的部位無關(guān)；而對所有Meta分析的結(jié)論，通過敏感性分析進(jìn)一步證實(shí)了它的可靠性，文獻(xiàn)的選擇通過對倒漏斗圖的分析也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚。

但本研究也存在一定的局限性，由于目前國內(nèi)外對于OPN與喉癌關(guān)系的相關(guān)研究尚不多，導(dǎo)致檢索時文獻(xiàn)相對偏少，且納入研究大部分為中文文獻(xiàn)，質(zhì)量偏低；對于一些可能造成偏倚的影響因素，如吸煙、飲酒、地域差異、人種差異等，僅一篇文獻(xiàn)探討了OPN表達(dá)與吸煙、飲酒的相關(guān)性，其余文獻(xiàn)并未進(jìn)行相應(yīng)研究，故無法對其進(jìn)行亞組分析而可能導(dǎo)致偏倚；部分正常對照組中組織來源為聲帶息肉，而大部分為癌旁正常組織，盡管未對Meta分析結(jié)論造成本質(zhì)改變，但由于其對照基線不一致，也可能會導(dǎo)致一定的偏倚。因此，還需要國內(nèi)外更多學(xué)者進(jìn)行更多、更加完善的高質(zhì)量病例對照研究來進(jìn)一步證實(shí)OPN的表達(dá)與喉癌的發(fā)生及其臨床病理特征之間的相關(guān)性，以期為喉癌的治療和對預(yù)后的干預(yù)提供更加可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

綜上所述，本研究的結(jié)果表明喉癌組織中OPN的表達(dá)與正常組織具有顯著的差異，其表達(dá)與腫瘤的發(fā)生、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期、組織分化程度密切相關(guān)，而與患者的年齡、性別、腫瘤的發(fā)生部位無明顯關(guān)系，說明OPN在喉癌的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要的作用，其表達(dá)水平與腫瘤的惡性程度呈正相關(guān)，可能是評估預(yù)后不良的指標(biāo)。