鄒哲飛 陳偉 袁琨 孫蘇光 崔前波

咽喉反流性疾病(1aryngopharyngeal reflux disease，LPRD) 是指胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上，引起一系列咽喉部癥狀和體征的總稱。隨著人們生活習(xí)慣的改變及生活節(jié)奏的加快，LPRD的患病率逐年上升，國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于該病患病率的報(bào)道各不相同[1～5]，希臘普通人群LPRD的患病率為8.50%，而英國居民則高達(dá)34.39%，南京市居民LPRD患病率為3.86%，福州地區(qū)為5.00%。生活習(xí)慣、地域區(qū)別、人口分布等因素都可能導(dǎo)致患病率有所差異。為了解武漢市普通人群中咽喉反流性疾病的患病情況，為該病的臨床診療提供依據(jù)，本研究采用反流癥狀指數(shù)評分量表(reflux symptom index，RSI) 以調(diào)查問卷的形式對武漢市城區(qū)部分普通人群進(jìn)行了抽樣調(diào)查，調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1調(diào)查對象 2018年1～7月，采用分層和整群隨機(jī)抽樣方法，在武漢市按區(qū)-街道辦事處-居民小區(qū)進(jìn)行隨機(jī)抽樣，隨機(jī)抽取3個區(qū)，每個區(qū)隨機(jī)抽取3個街道，按等容量從每個街道隨機(jī)抽取3個居民小區(qū)，再從每個小區(qū)隨機(jī)抽取60戶，對抽樣對象行面訪問卷調(diào)查。本次研究所選小區(qū)均為較大型居民小區(qū)，可比性及代表性強(qiáng)。2018年1月進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，在武漢某較大小區(qū)隨機(jī)抽取住戶200名進(jìn)行問卷調(diào)查，RSI評分>13分為陽性[6]，其中陽性患者14例，故患病構(gòu)成比14÷200=0.07，即P=0.07?？紤]到Ⅰ類誤差、Ⅱ類誤差和允許誤差的情況后按人群患病率為7%估算樣本量，根據(jù)公式：n=t2×Pq/d2，(其中，n：所求樣本量的大小，P：估計(jì)的總體陽性率，q=1-P，d=允許誤差，d=P×15%，t=1.96[7])，并考慮可能存在一定無效問卷，抽樣調(diào)查增加10%，設(shè)計(jì)最終樣本量為3 000人次?？紤]到18歲以下人群可能對問卷調(diào)查的認(rèn)知與理解不夠充分而會加大調(diào)查誤差，故本研究只選擇18以上的人群進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2調(diào)查方法 調(diào)查采用面訪式問卷調(diào)查，調(diào)查人員為耳鼻喉科醫(yī)師及經(jīng)過嚴(yán)格調(diào)查培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)規(guī)培人員，在居委會工作人員、小區(qū)保安的親自帶領(lǐng)下，2人一組，逐戶進(jìn)行問卷調(diào)查，確保問卷填寫質(zhì)量。問卷調(diào)查表內(nèi)容包括一般資料(如年齡、性別、身高、體重、婚姻狀況等)和反流癥狀指數(shù)評分量表(reflux symptom index，RSI)[8]。按照咽喉反流的癥狀分為9類: 癥狀1: 聲嘶或發(fā)音障礙; 癥狀2: 持續(xù)清嗓; 癥狀3: 痰過多或鼻涕倒流; 癥狀4: 吞咽食物、水或藥片不利; 癥狀5: 飯后或躺下后咳嗽; 癥狀6: 呼吸不暢或反復(fù)窒息發(fā)作;癥狀7: 煩人的咳嗽; 癥狀8: 咽喉異物感; 癥狀9: 燒心、胸痛、胃痛。根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)分：從來沒有計(jì)0分，1分為偶爾發(fā)生，2分為每周1、2天，3分為每周3、4天，4分為每周5、6天，5分為每天發(fā)生，總分>13分為陽性。按需要對本研究中50例調(diào)查對象在2周后進(jìn)行問卷復(fù)核，前后兩次問卷內(nèi)容的相關(guān)系數(shù)為0.95，表明相關(guān)性好。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData軟件建立數(shù)據(jù)表，錄入所有數(shù)據(jù)后，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分類資料采用卡方檢驗(yàn)，等級資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的秩和檢驗(yàn)，各癥狀之間的相關(guān)程度及每個癥狀與RSI總分的相關(guān)程度采用Spearman相關(guān)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究實(shí)際調(diào)查3 000人，有效問卷2 980份，總體應(yīng)答率95%；其中男1 630例，女1 350例，年齡18～ 90歲，平均45.4±13.6歲。

2.1RSI總體評分情況 本次調(diào)查RSI評分最低為2分，最高為45分，其中1～6分者1 793例，占60.17%(1 793/2 980)，7～12分988例，占33.15%(988/2 980)，>13分199例，占6.68%(199/2 980)。

2.2LPRD的患病率 2 980人中共檢出199例有LPRD癥狀(RSI總分>13), 疑似LPRD的患病率為6.68%(199/2 980)，其中男117例，女82例。2 980例調(diào)查對象的年齡、性別及患病率分布見表1，可見男性患病率稍高于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.322，P=0.02)。各個年齡段總體疑似患病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中30～50歲組為最高，18～30歲組最低，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.423，P=0.039)。

表1 各年齡段調(diào)查對象的性別、LPRD陽性例數(shù)及疑似患病率(例)

2.3LPRD各癥狀發(fā)生例數(shù)分析 本組調(diào)查人群中約半數(shù)人出現(xiàn)不同程度的9種癥狀中的一種或多種，其中癥狀2、癥狀8、癥狀3發(fā)生程度均較高。各個癥狀評分情況分布見表2。

2.4LPRD各癥狀的相關(guān)性分析 LPRD各癥狀的相關(guān)性分析見表3，可見，RSI評分與每個癥狀均有顯著的相關(guān)性，其中與癥狀2和癥狀8的相關(guān)性最大，相關(guān)系數(shù)分別為0.713和0.697，說明癥狀2和癥狀8在普通人群中表現(xiàn)較為普遍；癥狀2和癥狀8的相關(guān)性也最大，相關(guān)系數(shù)為0.582。

3 討論

咽喉反流疾病在臨床上十分常見，患者常因咽部異物感、梗阻感及發(fā)聲障礙等癥狀就診時被發(fā)現(xiàn)患有咽喉反流疾病。LPRD除表現(xiàn)上述癥狀外，還與慢性喉炎、聲帶白斑、聲帶接觸性肉芽腫、聲帶痙攣等疾病有關(guān)，甚至可以引起喉狹窄或癌變。由于該病癥狀表現(xiàn)多樣化，加之患者對該病認(rèn)識程度不夠，可能會導(dǎo)致患者忽視及臨床醫(yī)師漏診或誤診。故對普通人群進(jìn)行該疾病的初步篩查，并對疑似病例給予正確的診療指導(dǎo)十分必要。

表2 2 980例調(diào)查對象LPRD各癥狀不同評分例數(shù)分布(例)及平均評分

關(guān)于LPRD，國內(nèi)外仍缺乏統(tǒng)一的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，主要診斷方法有反流癥狀指數(shù)評分量表(reflux symptom index，RSI)、反流體征評分量表(reflux finding score，RFS)、診斷性治療、24 h喉咽食管pH(或阻抗-PH)監(jiān)測、咽部pH監(jiān)測(DX—pH)診斷、胃蛋白酶檢測等。反流癥狀指數(shù)評分量表和反流體征評分量表目前作為咽喉反流性疾病的篩查量表，在國際范圍內(nèi)得到了廣泛應(yīng)用和認(rèn)可，這兩個量表中文版的信度和效度也得到了驗(yàn)證[8,9]。國內(nèi)已有研究驗(yàn)證RSI量表和RFS量表有較好的一致性，并證明兩個量表之間有著內(nèi)在的正相關(guān)關(guān)系[10]。但是RFS量表需要在電子喉鏡下根據(jù)體征評分，不適合用于人數(shù)較多的流行病學(xué)調(diào)查，故本研究采用RSI量表作為調(diào)查量表并據(jù)此初步診斷LPRD。

表3 雙變量相關(guān)分析表

本研究顯示武漢市人群中疑似LPRD的患病率為6.68%，比南京市[1]和福州地區(qū)[5]居民患病率高，但與歐洲一些國家患病率[3,4]相比，武漢市疑似LPRD的患病率明顯偏低，這可能與地理環(huán)境、生活節(jié)奏及飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。脂肪可誘發(fā)和增加食管下括約肌的一過性松弛，加重反流癥狀[11]。西方國家居民的飲食中脂肪、熱量均明顯高于我國居民。本調(diào)查亦發(fā)現(xiàn)男性與女性疑似LPRD患病率有區(qū)別，男性略高于女性，可能與男性有抽煙、酗酒等不良生活習(xí)慣者相對較多以及男性應(yīng)酬相對多導(dǎo)致飲食無節(jié)律等因素有關(guān)。吸煙能夠降低食管下括約肌的肌張力，并減少唾液分泌；而飲酒則會影響食管的同步收縮效率，明顯降低下食管括約肌壓力，并能夠促進(jìn)胃酸分泌，影響胃的蠕動功能，導(dǎo)致胃及食管的功能衰退[12，13]。本研究發(fā)現(xiàn)30～50歲年齡段疑似LPRD患病率最高(10.62%)，各年齡組間患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。30～50歲年齡段人群是社會的中流砥柱，事業(yè)處于黃金期，承擔(dān)著家庭的主要責(zé)任，生活壓力、角色壓力及精神壓力都較大，諸多因素可能與患病率高有關(guān)，但具體哪些社會心理特征與LPRD的患病有明確關(guān)系，還需要進(jìn)一步分析研究。本研究結(jié)果提示30～50歲年齡段人群應(yīng)警惕LPRD的發(fā)生，如懷疑患該疾病應(yīng)盡早至醫(yī)院行專科診療。

本次流行病學(xué)調(diào)查顯示RSI得分與LPRD每個癥狀之間都有相關(guān)性，尤其與持續(xù)清嗓和咽喉異物感的相關(guān)性最大，相關(guān)系數(shù)分別為0.713和0.697，而這兩個癥狀之間的相關(guān)性也最為顯著，相關(guān)系數(shù)為0.582。對各個癥狀的平均評分比較，亦發(fā)現(xiàn)癥狀2、癥狀8和癥狀3的平均評分最高，說明這三個癥狀的發(fā)生程度最高。美國學(xué)者對美國氣管食管學(xué)會會員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，98.3% 的持續(xù)性清嗓、96.6%的慢性咳嗽、94.9%的咽部異物感、94.9%的聲音嘶啞均與咽喉反流有關(guān)[14]，說明持續(xù)清嗓和咽部異物感在咽喉反流疾病人群中最為普遍，并且兩癥狀可能經(jīng)常同時出現(xiàn)，因此，如同時出現(xiàn)該兩種癥狀應(yīng)高度懷疑LPRD。

LPRD以癥狀為主，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床及預(yù)防工作中應(yīng)增強(qiáng)對其的認(rèn)識，RSI方便、有效、可行，適合流行病學(xué)調(diào)查及人群LPRD初篩。對于以持續(xù)清嗓和咽喉異物感為主訴且年齡在30～50歲者應(yīng)特別警惕其發(fā)生LPRD的可能性。然而，要準(zhǔn)確診斷咽喉反流，需配合其他檢查方法，如體征指數(shù)量表、咽喉pH監(jiān)測、唾液胃蛋白酶檢測，及診斷性治療等。