李英超　郝寶輝　王　兵　趙　濱　張曉猛　劉哲文　孫大輝

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林　長(zhǎng)春　130021)

股骨遠(yuǎn)端骨折占股骨骨折的4%〔1〕。老年患者，僅由低能量損傷即可造成骨折。股骨遠(yuǎn)端屬于膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)的一部分，如因骨折后治療方案不當(dāng)引起關(guān)節(jié)僵硬、粘連、內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。股骨遠(yuǎn)端骨折從單純的非手術(shù)治療逐漸過(guò)渡到手術(shù)治療，從外固定材料逐漸向鋼板、髓內(nèi)針等內(nèi)固定材料過(guò)渡。由于股骨遠(yuǎn)端骨折類型繁多，且常累及關(guān)節(jié)面，尚缺乏一種良好的方案治療所有類型的骨折〔2〕。因此，應(yīng)依據(jù)骨折部位、周圍軟組織情況、骨折粉碎程度選擇相應(yīng)的固定材料，以求患肢早期功能鍛煉，盡早恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1　股骨遠(yuǎn)端骨折的解剖學(xué)特點(diǎn)

股骨遠(yuǎn)端作為負(fù)重關(guān)節(jié)的重要組成部分，同時(shí)為肌肉等軟組織的附著點(diǎn)，對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定起到了重要作用。股骨髁間為U型關(guān)節(jié)面，內(nèi)側(cè)髁較外側(cè)髁曲率及長(zhǎng)度較大，內(nèi)側(cè)髁在關(guān)節(jié)伸直過(guò)程中引起股骨內(nèi)旋，外側(cè)髁的突起部分防止髕骨外側(cè)脫位〔3〕?？紤]股骨遠(yuǎn)端解剖特點(diǎn)及骨折分型及其亞型，對(duì)手術(shù)入路、固定材料的選擇及應(yīng)用，患者早期功能鍛煉及愈后都有指導(dǎo)意義。

2　股骨遠(yuǎn)端骨折的治療

2.1非手術(shù)治療移位輕微的股骨遠(yuǎn)端骨折可用非手術(shù)治療〔4〕。老年患者由于身體功能下降，新陳代謝減慢，在保守治療而需要長(zhǎng)期臥床的情況下，易導(dǎo)致墜積性肺炎等并發(fā)癥，導(dǎo)致患肢甚至是整體機(jī)能的下降，給患者的身心造成不利影響。有文獻(xiàn)指出僅僅對(duì)于簡(jiǎn)單且無(wú)移位的骨折及無(wú)法活動(dòng)或無(wú)法耐受的患者可采用保守治療〔5〕。非手術(shù)治療方法需在整復(fù)骨折后，屈曲關(guān)節(jié)致45°～60°，石膏外固定4 w，依據(jù)骨痂情況去除石膏后，恢復(fù)功能鍛煉。

2.2手術(shù)治療手術(shù)治療要求給予骨折端堅(jiān)強(qiáng)的固定，由外固定架、鋼板、螺釘、髓內(nèi)釘?shù)裙潭ú牧系穆?lián)合應(yīng)用，逐步成為一種共識(shí)。每種內(nèi)外固定方式又具有各自的優(yōu)勢(shì)。在結(jié)合骨折類型、軟組織條件等基礎(chǔ)上，應(yīng)用合適的固定材料，使骨折端完成功能復(fù)位，甚至解剖復(fù)位。因A型骨折不累及關(guān)節(jié)面，通常手術(shù)治療僅需要恢復(fù)股骨力線，防止股骨發(fā)生旋轉(zhuǎn)，鋼板、髓內(nèi)釘?shù)榷喾N固定方式均可適用。相較于A型骨折，累及髁部位的B型骨折常因累及關(guān)節(jié)面，需要解剖復(fù)位，切開復(fù)位常常是較優(yōu)選擇。C型骨折中，由于C1型及C2型骨折在關(guān)節(jié)面為簡(jiǎn)單骨折，如關(guān)節(jié)面復(fù)位及固定良好后，可類比于A型骨折，選擇合適的固定材料進(jìn)行固定。至于C3型骨折，如果關(guān)節(jié)面復(fù)位困難，可以采用關(guān)節(jié)置換術(shù)治療〔6〕。

2.2.1外固定架固定骨折愈合除了骨折端對(duì)位對(duì)線良好基礎(chǔ)上，骨折端周圍軟組織的血液供應(yīng)在骨折端骨痂形成方面具有決定性的作用〔7〕。外固定技術(shù)在不破壞骨折端周圍血運(yùn)的前提下，維持骨折力線穩(wěn)定，為進(jìn)一步手術(shù)治療及早期術(shù)后功能鍛煉提供良好基礎(chǔ)。外固定架固定的患肢，可早期對(duì)鄰近良好關(guān)節(jié)功能鍛煉，并且在保護(hù)周圍血管及神經(jīng)，減少因骨折引起軟組織及神經(jīng)血管進(jìn)一步損傷方面具有較大優(yōu)勢(shì)。累及關(guān)節(jié)面的骨折通常需要解剖復(fù)位，同時(shí)給予骨折端加壓固定，外固定架技術(shù)因其獨(dú)特的設(shè)計(jì)理念，不具備關(guān)節(jié)面骨折端加壓的作用，常無(wú)法單獨(dú)使用固定關(guān)節(jié)面，經(jīng)常作為骨折一期固定，待患肢情況穩(wěn)定后，行二期內(nèi)固定?；贾L(zhǎng)期應(yīng)用外固定架易出現(xiàn)針道感染等風(fēng)險(xiǎn)，如處理不當(dāng)，可導(dǎo)致骨髓炎的產(chǎn)生，對(duì)于患者術(shù)后功能恢復(fù)帶來(lái)巨大打擊。開放性骨折，特別是gustiloⅢ型骨折，由于軟組織損傷較大，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，甚至常伴神經(jīng)血管損傷。為了預(yù)防感染，挽救血管及神經(jīng)，進(jìn)一步觀察軟組織缺血壞死情況，常需一期外固定架固定患肢，維持股骨力線，為二期骨折端解剖復(fù)位打下良好基礎(chǔ)〔8〕。

2.2.2逆行交鎖髓內(nèi)釘治療中心性內(nèi)固定以逆行交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)為代表。由于手術(shù)入路多開口于膝關(guān)節(jié)前側(cè)，周圍軟組織較內(nèi)外側(cè)髁少，血運(yùn)破壞小，在固定骨折端的同時(shí)，減少了對(duì)骨折端周圍解剖結(jié)構(gòu)的干擾，為骨折愈合提供了良好的基礎(chǔ)〔9〕。郭衛(wèi)春等〔10〕通過(guò)比較LISS鋼板與逆行交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)在股骨髁上骨折的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的對(duì)比中得出髓內(nèi)釘系統(tǒng)在400 N時(shí)，抗扭轉(zhuǎn)強(qiáng)度高于LISS鋼板。對(duì)于股骨遠(yuǎn)端干骺端骨折，AO推薦使用髓內(nèi)釘治療。手術(shù)治療時(shí)，常需在維持股骨力線長(zhǎng)度的基礎(chǔ)上，固定骨折端。逆行交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)由于是閉合復(fù)位骨折端，對(duì)周圍血供影響較少，適用于A型骨折。但如果干骺端骨缺損嚴(yán)重，需要充分植骨的情況下，則建議選擇合適內(nèi)固定材料進(jìn)行固定〔11〕。由于B型骨折累及股骨髁，內(nèi)外髁為軟組織的附著點(diǎn)，為了維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，常需暴露骨折端給予堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療，應(yīng)用鋼板螺釘較髓內(nèi)釘固定更有利〔12〕。C1及C2型骨折由于關(guān)節(jié)面為簡(jiǎn)單骨折，如可用螺釘?shù)葍?nèi)固定材料將關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，在不阻擋髓內(nèi)釘鎖釘情況下，可應(yīng)用髓內(nèi)釘進(jìn)行固定。C3型骨折關(guān)節(jié)面也為粉碎性骨折，強(qiáng)行固定易致鎖釘甚至主釘斷裂，不適宜用髓內(nèi)釘治療〔13〕。

2.2.3鋼板內(nèi)固定治療具有特殊生物學(xué)特點(diǎn)的鋼板，被多數(shù)骨折類型所采用。骨折端被給予鋼板加壓固定，為骨痂的形成提供良好環(huán)境。于股骨遠(yuǎn)端貼附良好的鎖定鋼板，在普通釘及鎖定釘?shù)呐浜舷陆o予骨折端軸向加壓。又因?yàn)殇摪迮c骨質(zhì)緊密貼附，在骨折端少量骨缺損的情況下充分植骨時(shí)，固定植骨材料至骨折端，為骨痂的形成提供良好條件〔14〕。鎖定鋼板與逆行交鎖性髓內(nèi)釘相比，屬于偏心性固定。單側(cè)鋼板在對(duì)抗剪切力及扭力方面效果欠佳，若患側(cè)血運(yùn)不良情況下易出現(xiàn)骨折延遲愈合甚至不愈合〔15〕。Sanders等〔16〕提出雙鋼板固定股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折臨床效果優(yōu)于單鋼板固定。骨折愈合條件中，非常重要的一個(gè)方面是骨折端及周圍組織血供的情況。為了保證骨折端解剖復(fù)位，常常需要對(duì)骨折端周圍軟組織大范圍的剝離，損傷周圍毛細(xì)血管，易使術(shù)后出現(xiàn)骨折端延遲愈合甚至不愈合的情況。DCS系統(tǒng)曾經(jīng)在股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定術(shù)中具有優(yōu)勢(shì)。孫慶華等〔17〕研究表明對(duì)于B2、C2、C3型骨折，由于骨折線位置常位于主釘入釘點(diǎn)，不建議使用，而且因?yàn)镈CS的生物學(xué)原理及設(shè)計(jì)特性，老年性骨質(zhì)疏松患者或內(nèi)側(cè)髁骨塊﹤4 cm的患者慎用動(dòng)力髁螺釘系統(tǒng)。LISS系統(tǒng)是AO推薦的新型固定裝置，對(duì)于股骨遠(yuǎn)端骨折，LISS鋼板手術(shù)入路通常經(jīng)Gerdy結(jié)節(jié)向近側(cè)有限延伸，不需剝離骨膜及周圍軟組織，在維持股骨力線長(zhǎng)度的基礎(chǔ)上置入鋼板，保護(hù)了周圍血供〔18〕。置入LISS鋼板時(shí)，不需預(yù)彎，只需維持股骨長(zhǎng)度、力線及無(wú)旋轉(zhuǎn)，避免了鋼板與骨質(zhì)不匹配引起的一期復(fù)位丟失〔19〕。于鎖定鋼板缺點(diǎn)類似，LISS鋼板為偏心性固定，且由于鋼板于骨質(zhì)不接觸，不具備骨折端加壓及絕對(duì)固定作用〔20〕。C2及C3伴骨質(zhì)缺損的骨折內(nèi)固定效果欠佳〔21〕。臧業(yè)峰等〔22〕報(bào)道LISS鋼板結(jié)合鎖定鋼板治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折19例，愈合率100%。在保證雙鋼板骨折端的同時(shí)，保護(hù)了血運(yùn)，為復(fù)雜的股骨遠(yuǎn)端骨折治療提供了思路。

2.2.4空心螺釘內(nèi)固定空心螺釘系統(tǒng)作用于股骨遠(yuǎn)端，具有拉力螺釘作用，予以骨折端垂直加壓作用。B型骨折如骨折端未發(fā)生移位，可在垂直于骨折線方向擰入螺釘固定。為了保持骨折塊不發(fā)生移位，一般至少擰入兩枚平行螺釘進(jìn)行固定。兩枚6.5 mm螺釘對(duì)于骨折端的固定效果較好〔23〕。螺釘固定骨折的同時(shí)，避免了對(duì)骨折周圍軟組織的過(guò)度剝離，保護(hù)了血供。螺釘固定相對(duì)于鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)，抗扭轉(zhuǎn)力等方面較差。螺釘除了單獨(dú)使用骨折骨折塊外，還可與鋼板等聯(lián)合使用，對(duì)較大骨折塊進(jìn)行內(nèi)固定，將骨折復(fù)位簡(jiǎn)單化，為鋼板置入創(chuàng)造條件。

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