華北理工大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063000

支氣管哮喘(Bronchial Asthma)是由多種細胞特別是嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、T淋巴細胞、肥大細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等參與的氣道慢性炎癥性疾病[1]。數(shù)據(jù)顯示，全世界哮喘患者約有2.75億，而我國支氣管哮喘患者的死亡率高達36.7/10萬，位居全球第一[2]。目前，糖皮質(zhì)激素是西醫(yī)治療哮喘的首選藥物，能夠達到緩解癥狀、暫時控制病情的目的，但是，如果長期使用，副作用巨大且較易產(chǎn)生耐藥性[3]，嚴重影響患者的身心健康，同時形成較重經(jīng)濟負擔。本病屬于中醫(yī)“喘證”、“哮病”等范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有“喘呼”、“喘鳴”的記載；《傷寒論》中稱本病為“上氣”；至《丹溪心法》始獨立命名成篇，其產(chǎn)生大多與宿痰伏肺和外感寒邪相關(guān)。中醫(yī)學(xué)對本病的治療獨具特色，特別是穴位敷貼療法，具有歷史悠久、療效顯著、作用迅速、使用安全等特點[4]。現(xiàn)將近幾年來穴位敷貼療法治療支氣管哮喘緩解期研究情況綜述如下。

1 貼敷穴位

清代張璐《張氏醫(yī)通·卷四·諸氣門下》中對穴位敷貼療法治療支氣管哮喘早有論述，“冷哮灸肺俞、膏肓、天突”，指出穴位敷貼法治療哮喘的常用腧穴為肺俞、膏肓俞和天突穴。通過文獻查閱，臨床醫(yī)家大多以足太陽膀胱經(jīng)穴為主，同時配合使用經(jīng)驗效穴如大椎、定喘、天突等對本病進行治療。在此基礎(chǔ)上，還可以結(jié)合臨床癥狀進行中醫(yī)辨證取穴、對癥取穴，或者根據(jù)疾病的分期不同進行分期取穴。

1.1 辨證選穴 以患者的臨床癥狀為主要依據(jù)，進行中醫(yī)辨證分型，在辨證分型的基礎(chǔ)上予以腧穴的加減選取。陳銘等[5]根據(jù)臨床實際辨證選取穴位進行貼敷，肺氣虛者用大椎和肺俞；脾氣虛和腎氣虛者在分別大椎和肺俞的基礎(chǔ)上加灸脾俞和腎俞，可以顯著提高三伏灸的療效。紀彤等[6]對哮喘緩解期的患兒進行臨床觀察，以肺俞為主穴，辨證選用腧穴：肺氣虧虛加用厥陰俞、膈俞；脾氣虧虛加用脾俞和膏肓俞；腎氣虧虛加用腎俞和脾俞，總有效率為82.4%。李燕燕[7]治療慢性咳喘以大椎、膻中、天突、風門、定喘、肺俞、厥陰俞和膈俞為主穴，辨證屬于虛寒者配腎俞、足三里；辨證屬于痰熱者用大椎、豐隆，總有效率為93.5%。

1.2 對癥選穴 支氣管哮喘患者在咳嗽、哮喘的同時，常伴有其他兼癥,可以在選擇常用主穴的同時加上對癥選穴，以提高療效。張巧玲等[8]治療兒童慢性咳嗽主穴選用肺俞、大椎和膻中；咳嗽劇烈者加中府，痰多喘促者加豐隆，反復(fù)感冒者加脾俞、關(guān)元，喘息者加腎俞、定喘，總有效率92.3%。劉戰(zhàn)平等[9]治療慢性支氣管炎、支氣管哮喘，以膻中、天突、大椎、定喘、膏肓、肺俞和風門為主穴；素體虛弱，疲乏無力者加足三里、脾俞，痰多者加豐隆，心功能不全者加心俞，腎不納氣者加腎俞，總有效率為99.17%，總治愈率達71.67%。

1.3 分期選穴 亦有部分醫(yī)家依據(jù)不同療程或初、中、末伏不同治療時段或不同病程取穴,效果顯著。耿小茵等[10]在支氣管哮喘發(fā)作期選取肺俞、定喘和風門進行穴位敷貼治療；緩解期則選取膏肓、肺俞和腎俞。另外在進行三伏灸的過程當中還根據(jù)時間選用了不同的腧穴，初伏選用定喘、肺俞和膏肓；中伏選用脾俞、大椎和風門；末伏選用腎俞、大杼和肺俞，總有效率94.74%。畢麗麗等[11]治療慢性支氣管炎主穴取定喘和肺俞，病程較長的加腎俞和脾俞。王奕兒等[12]治療兒童支氣管哮喘緩解期時，不拘于三伏天進行貼敷，共進行三次穴位敷貼，第一次取定喘、肺俞和膏肓；第二次取脾俞、大椎和風門；第三次穴大杼、肺俞和腎俞，總有效率92.38%。

2 貼敷藥物

芳香走竄的藥物易于貫通經(jīng)絡(luò)、深達臟腑，因此常被選用進行穴位敷貼，旨在“通經(jīng)走絡(luò)，開竅透骨，拔病外出”。在相關(guān)文獻報道中，使用頻率最高的前三位藥物分別是白芥子、細辛和甘遂，出現(xiàn)頻率分別高達87.7%、77.8%、75.5%，其他藥物當中使用頻率較高的是延胡索和麻黃，使用機率分別為30.6%和20%[13]。

在臨床中，根據(jù)中醫(yī)辨證分型選擇貼敷藥物更能體現(xiàn)中醫(yī)特色，畢美芬[14]即根據(jù)中醫(yī)辨證分型對寒哮和熱哮進行處方不同的穴位敷貼治療，寒哮以細辛、附子、蒼耳子和白芥子組方，熱哮則在1號方加夏枯草和石膏，全部患者均選用大椎、定喘、肺俞、膏肓和膻中進行敷貼，近期臨床癥狀改善總有效率86.40%，遠期臨床癥狀改善總有效率92.50%。侯小藏等[15]以白芥子、延胡、細辛、葶藶子、皂角、甘遂、麻黃、蘇子、肉桂等藥物為敷貼組方，具有溫陽補肺，益腎健脾之功，用以治療寒痰犯肺型哮喘，總有效率95.6%。蔡行平[16]采用白芥子、蘇子、延胡索、細辛、甘遂、丁香、丹參、肉桂、麻黃、吳茱萸為敷貼藥物組方，對肺俞、心俞、膈俞和雙側(cè)涌泉進行敷貼，對不同分型的哮喘患者進行穴位敷貼治療，結(jié)果顯示：在使用相同藥物和相同腧穴的情況下，虛寒型哮喘患者的有效率為92.31%，虛寒挾痰熱型患者的有效率為74.19%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這也從另一個角度說明，辨證選用貼敷藥物可以有效提高支氣管哮喘的治療效果。

穴位敷貼還能夠有效延長哮喘潛伏期，王茵萍等[17]以《張氏醫(yī)通》中所載的“白芥子涂法”對哮喘模型豚鼠進行敷貼治療，發(fā)現(xiàn)本法可以有效延長豚鼠誘導(dǎo)后哮喘潛伏期，并且藥物當中白芥子的預(yù)防與控制實驗性哮喘作用最強。沈惠風等[18]采用豚鼠哮喘模型，將麻黃、細辛、白芥子、甘遂、生姜等10味藥物貼敷于豚鼠背部，然后記錄誘喘潛伏期。結(jié)果顯示，中藥貼敷治療后潛伏期較治療前明顯延長(P<0.01)。

3 貼敷時機

本病的發(fā)生分為發(fā)作期和緩解期，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，發(fā)作期進行穴位敷貼的痊愈率和總有效率均高于氨茶堿組[19]，緩解期患者的貼敷時間主要集中在三伏天，即在頭、中、末伏的第1 d各貼藥1次。也有研究[9]認為必要時可以在伏前和伏后各加強1次。除三伏天進行貼敷外，也可在三九天進行貼敷，夏敏[20]在三九天即“初九”、“二九”、“三九”的第一天進行穴位敷貼治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)可明顯改善哮喘患者的臨床癥狀與體征(P<0.05)。在治療過程中，亦可采取伏九天同時進行貼敷的方法，王恩杰等[21]分別在三伏和三九天對小兒支氣管哮喘(緩解期)給予中藥穴位敷貼防治，能夠有效減少哮喘發(fā)作次數(shù)，提高哮喘治療的有效率，顯著改善肺功能。伏九天是穴位敷貼治療支氣管哮喘比較常用的時間節(jié)點，除此之外，還有醫(yī)家在不同的節(jié)氣日進行敷貼，也收到了較好的療效。陳銘等[22]即在春分、夏至、秋分、冬至4個節(jié)氣日用敷貼療法治療本病，以第1秒呼氣容積作為客觀指標，并取節(jié)氣日前后為對照組。結(jié)果表明，經(jīng)治療后，節(jié)氣日治療組療效顯著，其中夏至組療效明顯好于其他3個節(jié)氣日組。

4 機制研究

4.1 對肺功能的影響 來暮等[23]用白芥子、細辛、延胡索、甘遂貼敷哮喘患者的大椎、肺俞、膏肓俞、天突、膻中等穴位，治療后發(fā)現(xiàn)，患者的用力肺活量(Forced Vital Capacity， FVC)、一秒用力呼氣容積(Forced Expiratory Volume in One Second，F(xiàn)EV1)、呼氣峰流速(Peak Expiratory Flow ，PEF)和一秒率(FEV1/FVC)明顯提高(P<0.05)；狄留慶等[24]建立豚鼠哮喘模型并以“定喘膏”進行穴位敷貼,然后記錄其肺溢流曲線。結(jié)果表明,“定喘膏”能減少豚鼠肺溢流量值，擴張豚鼠支氣管平滑肌的作用。

4.2 對炎癥因子的影響 穴位敷貼治療可以減輕哮喘時氣道的炎性反應(yīng)及氣道高反應(yīng)性，而這一作用的實現(xiàn)是通過調(diào)節(jié)炎癥因子水平來實現(xiàn)的。司小兵等[25]用白芥子、延胡索、甘遂、紫蘇子、生姜汁等藥物對哮喘模型大鼠進行穴位敷貼，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過敷貼可以顯著降低大鼠血清中白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的含量(P<0.05)。王平平等[26-27]發(fā)現(xiàn)穴位敷貼和經(jīng)皮給藥藥貼能夠降低哮喘豚鼠支氣管肺組織中基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)和環(huán)氧化酶2(COX-2)水平，從而對支氣管哮喘產(chǎn)生治療作用。李建保等[28-29]以甘遂、白芥子、細辛、延胡索等藥物為主，對哮喘模型豚鼠進行穴位敷貼，發(fā)現(xiàn)治療可以促進哮喘豚鼠血清γ干擾素(IFN-γ)的分泌，且早期敷貼還可以促進哮喘豚鼠脂氧素A4(LXA4)釋放，在哮喘的發(fā)病中起保護作用。姜受志[30]以南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科自制貼敷經(jīng)驗方“咳喘停”對哮喘模型大鼠進行穴位敷貼，發(fā)現(xiàn)治療可以提高實驗性哮喘大鼠血清中IFN-γ、白細胞介素-2(IL-2)、白細胞介素-12(IL-12)的水平；樸漢誠[31]也發(fā)現(xiàn)進行穴位敷貼后，哮喘大鼠血清中白細胞介素-4(IL-4)、白細胞介素-6(IL-6)和白細胞介素-13(IL-13)的水平可以顯著降低，這些炎癥因子的改變可以有效興奮Th1細胞的活化分泌，阻斷或抑制Th2細胞的活化，進而調(diào)整Th1/Th2的失衡狀態(tài)，來抑制氣道的炎癥反應(yīng)，降低大鼠模型氣道內(nèi)膜的厚度、纖維組織厚度及小氣道的平滑肌厚度，達到治療哮喘的作用。另外，穴位敷貼還能顯著降低哮喘患者血清中的轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、白細胞介素-33(IL-33)的含量[32]同時升高血清中IL-12的含量[33]。

4.3 對炎癥細胞的影響 王雪瑋[34]用白芥子、延胡索、細辛、甘遂等藥物在三伏天貼敷患者定喘、肺俞、腎俞、百勞，發(fā)現(xiàn)治療后患者的EOS水平能夠顯著降低(P<0.05)，從而進一步減輕炎性介質(zhì)對氣道的刺激，進而抑制氣道重塑。

4.4 對機體免疫功能的調(diào)節(jié) 大量的實驗研究表明[35-37]，穴位敷貼可以有效降低血清免疫球蛋白E(IgE)的水平，從而通過免疫功能調(diào)節(jié)達到治療支氣管哮喘的作用。

4.5 代謝組學(xué) 代謝組學(xué)的研究方式與針灸療法的作用方式都具有多層次、多途徑、網(wǎng)絡(luò)化的整體特點[38]，而代謝組學(xué)對整體代謝產(chǎn)物的定性定量分析能夠更加全面地闡釋針灸的作用機制，李博林[39]在研究中發(fā)現(xiàn)，哮喘患者治療前后的代謝譜有明顯不同，初步推測半胱氨酸、同型半胱氨酸、鳥氨酸、腺嘌呤等為治療前后差異性的潛在代謝標志物，這也提示穴位敷貼療法可能是通過調(diào)節(jié)氨基酸代謝及能量代謝來發(fā)揮治療作用的。

4.6 基因表達 喬明[40]發(fā)現(xiàn)穴位敷貼治療支氣管哮喘，能降低tATA-3mRNA的表達，增加T-betmRNA的表達，達到雙向調(diào)節(jié)基因表達的作用，能夠促使T-bet/GATA-3恢復(fù)平衡，糾正哮喘Thl/Th2的免疫失衡，從而起到治療哮喘的作用。鄧桂明等[41]發(fā)現(xiàn)穴位敷貼能夠降低JAK1、STAT6 mRNA蛋白表達，從而減低支氣管哮喘大鼠支氣管及肺組織炎癥的炎癥反應(yīng)。

5 結(jié)語

近年來，穴位敷貼療法防治支氣管哮喘因其具有簡、便、廉、驗的特點在國內(nèi)已得到廣泛運用，且深受廣大患者歡迎，相關(guān)機制的探討也逐漸深入，但是本法在臨床和實驗研究當中仍然存在一些問題亟待解決。在臨床研究方面，目前大多為臨床療效觀察，還缺乏不同腧穴組之間的大樣本臨床隨機對照試驗，另外，敷貼過程中的穴位選取，藥物處方、敷貼的時機、時間以及治療療程等方面大多為個人臨床經(jīng)驗總結(jié)，規(guī)范化程度不足；在實驗研究方面，哮喘模型的制備方法較為成熟，但是對哮喘機制的研究當中有很多領(lǐng)域還涉及較少，諸如黏附分子、細胞因子受體、基因水平等，與之相對應(yīng)的研究還有待加深。

因此，今后在臨床和試驗研究中應(yīng)加強多學(xué)科的合作，進一步探索明確穴位敷貼的作用機制，規(guī)范穴位敷貼的臨床操作，使穴位敷貼成為支氣管哮喘治療中的有效手段，能夠廣泛應(yīng)用于臨床實踐，服務(wù)大眾健康需要。