成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610000

先兆流產(chǎn)，是指妊娠28周以前，出現(xiàn)少量陰道流血，多為暗紅色，也可為鮮紅色或血性白帶，無妊娠物排出，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)小時(shí)，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹部或腰背部疼痛；婦科檢查宮頸口未開，胎膜未破，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，經(jīng)休息及治療后癥狀消失，可繼續(xù)妊娠，也可發(fā)展為難免流產(chǎn)。先兆流產(chǎn)在世界范圍的發(fā)病率達(dá)到20%～25%[1]，而這些先兆流產(chǎn)婦女中約有15%會最終流產(chǎn),故而受到婦科專家的關(guān)注。

現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)治療先兆流產(chǎn)的病人多采用激素療法，監(jiān)測雌激素(E2)、孕酮(P)、血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)，定期復(fù)查彩超等[2]，治療辦法單一。中醫(yī)具有辨證論治和整體觀念的特點(diǎn)，對先兆流產(chǎn)的認(rèn)識有系統(tǒng)的理論，對改變?nèi)焉锝Y(jié)局有獨(dú)特的優(yōu)勢。

1 中醫(yī)學(xué)對先兆流產(chǎn)的認(rèn)識

1.1 先兆流產(chǎn)在中醫(yī)學(xué)的概念 古醫(yī)籍中沒有先兆流產(chǎn)的定義，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為先兆流產(chǎn)當(dāng)屬于古代醫(yī)籍所記載的“胎漏”、“胎動(dòng)不安”或“胎動(dòng)下血”的范疇。胎漏者，陰道少量出血，時(shí)下時(shí)止，或淋漓不盡，而沒有腰酸腹痛、小腹下墜等臨床表現(xiàn)；胎動(dòng)不安者，出現(xiàn)腰酸腹痛、小腹下墜，或伴有陰道少量流血者，亦稱“胎動(dòng)下血”。胎漏始見于《金匱要略方論·婦人妊娠病脈證并治第二十》，其中有因癥病而至胎漏的記載；胎動(dòng)不安最早記載于《脈經(jīng)》：“婦人有胎腹痛，其人不安”，其病名最早見于《諸病源候論》；明·武之望在《濟(jì)陰綱目》中簡稱胎動(dòng)不安為胎動(dòng)，并提出胎漏、胎動(dòng)不安的區(qū)別“胎動(dòng)、胎漏皆下血，而胎動(dòng)有腹痛，胎漏無腹痛異爾”；《葉氏女科證治》亦提出：“妊娠少腹痛而下血者，為胎動(dòng)；不痛而下血者，為胎漏”。由此可見，祖國醫(yī)學(xué)對于先兆流產(chǎn)的認(rèn)識由來已久，且內(nèi)容詳實(shí)。

1.2 古代醫(yī)家對胎漏、胎動(dòng)不安的認(rèn)識

1.2.1 病因病機(jī) 參考古醫(yī)籍和相關(guān)文獻(xiàn)，先兆流產(chǎn)的病因病機(jī)比較復(fù)雜，而大多數(shù)古代醫(yī)家認(rèn)為沖任虛損、胎元不固是本病的基本病因病機(jī)。沖任二脈皆起于胞中，與腎經(jīng)共調(diào)十二經(jīng)脈氣血。沖脈“滲諸陽”、“滲三陰”，與十二經(jīng)脈相通，為十二經(jīng)脈氣血匯聚之所，有“十二經(jīng)脈之?！薄把！敝Q；任脈，主一身之陰，精、血、津液等皆由任脈所總，又稱“陰脈之?！?，王冰有言：“謂之任脈，女子得之以妊養(yǎng)也”，故又有任脈為“妊養(yǎng)之本而主胞胎”之說[3]；腎為先天之本，沖任氣血充盈依賴腎中精氣的調(diào)節(jié)。

《素問·上古天真論》中記載“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，表明腎主生殖，女子二七時(shí)，腎氣充盛，天癸發(fā)育成熟，臟腑之氣血下注沖任，血海滿溢、月經(jīng)來潮而具有生育能力。若腎氣虛損，先天稟賦不足，或房勞多產(chǎn)，或攝生不慎，或外感、飲食不節(jié)而影響沖任氣血、胞宮生理功能，沖任虛損、胎元不固，而導(dǎo)致胎漏、胎動(dòng)不安。故古代醫(yī)家多從腎論治胎漏、胎動(dòng)不安，通過調(diào)治沖任氣血以安胎、益母。

對于引發(fā)胎漏、胎動(dòng)不安的病因論述，《諸病源候論》有云：“婦人腎以系胞，妊娠而腰痛甚者，多墮胎也……行動(dòng)倒撲，或從高墜下，傷損胞絡(luò)，至血下動(dòng)胎”[4]，其認(rèn)為病因責(zé)之于腎，腎虛則無力系養(yǎng)保胎，加之跌撲損傷、外感、飲食失調(diào)等，損傷胞絡(luò)，胎元不固而胎漏、胎動(dòng)不安。

由此可見，祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為只有腎氣充盛、任通沖盛才能產(chǎn)生正常的月經(jīng)和妊娠。腎中天癸主要通過沖任二脈來調(diào)節(jié)人體的生長、發(fā)育和生殖，故沖任二脈的盛衰在調(diào)整月經(jīng)、保胎等方面具有十分重要的作用，是歷代醫(yī)家調(diào)理的重點(diǎn)。

1.2.2 治療原則 治病與安胎并舉，是治療妊娠病的基本治療原則，也是治療先兆流產(chǎn)的基本原則，臨床運(yùn)用，各家又有不同。《經(jīng)效產(chǎn)寶》指出“安胎有二法，因母病以動(dòng)胎，但療母疾，其胎自安，又緣胎有不堅(jiān)，故致動(dòng)以病母，但療胎則母痊”，提出了先兆流產(chǎn)的病因有母病和胎病之分，治療時(shí)當(dāng)辨清母先病或胎先病。又有《景岳全書·婦人規(guī)》曰：“去其所病(胎動(dòng)不安)，即是安胎之法，故安胎之方不可執(zhí)，亦不可泥其月數(shù)，但當(dāng)隨證隨經(jīng)，因其病而藥之，乃為至善?！碧岢鲋委煴静。豢删心嘤趩我坏闹委煼椒?，應(yīng)根據(jù)患者癥狀、年齡、季節(jié)、月份等隨而辨證。

2 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家對先兆流產(chǎn)的研究概況

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法 中醫(yī)內(nèi)治法是中醫(yī)臨床醫(yī)師運(yùn)用辨證論治的原則使用中藥湯劑口服治療疾病的方法，根本在于辨證論治。對于治療先兆流產(chǎn)的內(nèi)治法，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身長期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對于先兆流產(chǎn)的認(rèn)識各有側(cè)重，見解獨(dú)到。但總體而言，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家多以臟腑辨證為主，遵稟“腎”為根本的原則。

2.1.1 腎為根，脾為本 中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為“腎為先天之根，脾為后天之本”。胥受天老中醫(yī)認(rèn)為中醫(yī)生殖的作用源于“腎—天癸—沖任—胞宮”之間的相互作用，沖任不固是導(dǎo)致先兆流產(chǎn)的主要病因病機(jī)，腎虛、臟腑失調(diào)、母體素來虛弱，跌撲損傷、房勞多產(chǎn)等原因?qū)е聸_任為病，治療上以固沖安胎為主要治療原則，并自擬固沖安胎方治療[5]。

脾為后天之本，應(yīng)五行之土，中醫(yī)遵循自然發(fā)展規(guī)律，如同萬物生長、消亡的規(guī)律，土為萬物之本，妊娠亦同，先后天相互資生，方能茁壯成長。如曾倩教授認(rèn)為妊娠如萬物般均稟受于先天，充養(yǎng)于后天，先后天強(qiáng)盛方能使胎元茁壯成長，強(qiáng)調(diào)脾腎虛為先兆流產(chǎn)的核心病機(jī)，治療上以壽胎異宮散為主方[6]。褚玉霞教授認(rèn)為本病的基本病機(jī)是脾腎虧虛、氣虛下陷，應(yīng)以補(bǔ)腎健脾、益元固本為主要治療原則，主要以自擬方褚氏舉元安胎方加減治療[7]。學(xué)者沈堅(jiān)華提出，如患者先天體質(zhì)虛弱，腎功能不足，或者后天保養(yǎng)不當(dāng)，因過度勞累、房事過度、墮胎次數(shù)較多或久病傷腎等導(dǎo)致腎功能虧損，懷孕后無法固攝沖任，致使胎元不穩(wěn)，從而導(dǎo)致先兆流產(chǎn)。在治療上，主要以補(bǔ)腎固沖為主，結(jié)合辨證論治，中西醫(yī)結(jié)合治療。常用菟絲子、巴戟天、續(xù)斷、寄生等補(bǔ)腎藥，而補(bǔ)腎藥物偏于溫燥，常配伍地骨皮、黃芩等藥物以兼顧[8]。綜上，本病以補(bǔ)腎健脾培元為主，根據(jù)臨床變化，辨證論治，如褚玉霞教授治療先兆流產(chǎn)合并盆腔積液[9]，靈活運(yùn)用基本治療原則，不拘泥于此，兼以涼血化瘀。

2.1.2 兼顧心肝 自“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式的提出后，患者的心理健康、社會壓力等因素的致病性受到了眾多醫(yī)學(xué)家的關(guān)注，而對于中醫(yī)而言，臨證重視“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式。如學(xué)者高紅利等認(rèn)為先兆流產(chǎn)患者由于自身期待、家庭壓力、社會環(huán)境等因素的刺激，常有抑郁、焦慮、煩躁易怒、恐懼不安等情緒，而情志不暢進(jìn)一步影響先兆流產(chǎn)的發(fā)生發(fā)展變化，互為因果[10]。夏桂成教授認(rèn)為子宮是心腎交合的場所，本病的病因在于心腎失交，強(qiáng)調(diào)治療上安胎要重視心—腎—子宮軸系統(tǒng)調(diào)治，并重視健脾和胃以安胎，補(bǔ)腎健脾是安胎的基本大法，而臨床上不能拘泥于一法，應(yīng)該隨證加減[11-12]。對此，洪小非、郭紅玉等也提出，對于先兆流產(chǎn)的患者，在補(bǔ)腎安胎治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)兼以疏肝理氣、寧心安神配合治療[13]。

2.1.3 不忘兼證 先兆流產(chǎn)病人的癥狀多變，病因繁雜，在治療上，雖有“萬變不離其宗”的原則，但也應(yīng)審證求因，方符合“辨證論治”的基本原理。甘小利等[14]運(yùn)用活血化瘀法治療先兆流產(chǎn)，以當(dāng)歸10 g，白芍10 g，川芎6 g，蒲黃10 g，五靈脂10 g，白術(shù)10 g為基礎(chǔ)方；腎虛者加菟絲子10 g，桑寄生10 g，杜仲10 g，續(xù)斷10 g；氣虛者加白術(shù)10 g，黨參10 g；血熱者加黃芩10 g，側(cè)柏葉10 g等，通過對臨床50例血瘀型先兆流產(chǎn)患者的觀察研究，有效48例，總有效率達(dá)96%，這為治療血瘀型先兆流產(chǎn)提供了新的指導(dǎo)思路。

2.2 中醫(yī)外治法

2.2.1 穴位貼敷 穴位貼敷療法，又稱中藥透皮療法，是指在特定的穴位上貼敷藥物。穴位貼敷因其簡單、便捷、價(jià)格便宜、易于攜帶等優(yōu)勢，被廣大醫(yī)生、患者所接受。彭敏等[15]曾報(bào)道，使用安胎膏(菟絲子、續(xù)斷、桑寄生、砂仁、阿膠)熱敷貼神闕、雙腎俞穴，通過臨床對照觀察研究表明穴位貼敷療法具有改善先兆流產(chǎn)癥狀的作用。而董萍培等[16]選用國家名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方，即安胎I號方貼敷雙側(cè)腎俞、關(guān)元進(jìn)行臨床研究，表明穴位貼敷可明顯改善腎虛型先兆流產(chǎn)所引起的陰道出血、腰酸腹痛、小腹墜脹、腰膝酸軟等癥狀。也有學(xué)者認(rèn)為[17]穴位貼敷(雙側(cè)涌泉、雙側(cè)三陰交)配合羽調(diào)音樂治療腎虛型先兆流產(chǎn)具有良好的療效。由此可見，穴位貼敷輔助中西醫(yī)結(jié)合治療先兆流產(chǎn)療效明顯，也是臨床在治療先兆流產(chǎn)上應(yīng)用較多的一種外治法。

2.2.2 針灸療法 針灸療法是祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中常用的外治法之一，是運(yùn)用于治療先兆流產(chǎn)較為有效的方法之一，但近年來對于針灸治療先兆流產(chǎn)的相關(guān)報(bào)道相對較少。周立明選用合谷、三陰交兩穴位，辨證運(yùn)用補(bǔ)瀉手法治療孕初腹痛，可起到通經(jīng)、安胎的作用[18]。黎瀞霞等[19]通過對60例先兆流產(chǎn)患者的隨機(jī)對照臨床研究，表明運(yùn)用靈龜八法比單純辨證取穴針刺治療先兆流產(chǎn)療效好。

2.2.3 穴位注射 穴位注射又稱為水針，是一種中西醫(yī)結(jié)合的外治療法，選用中西藥物注入相關(guān)穴位治療疾病。肖俊芳報(bào)道[20]運(yùn)用麗參注射液注射雙側(cè)公孫、腎俞(交替使用)治療習(xí)慣性流產(chǎn)22例，22例痊愈。丁秋蕾[21]選用人絨毛膜促性腺激素(HCG)穴位注射進(jìn)行216例的臨床研究，實(shí)驗(yàn)組(HCG穴位注射)總有效率91.4%，對照組(傳統(tǒng)的HCG肌肉注射)74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.4 其他治法 目前其他的中藥外治法尚有中藥熏洗、熨燙、直腸給藥、電針、耳針等，暫尚未應(yīng)用于先兆流產(chǎn)的治療，缺乏相應(yīng)的研究及證據(jù)。

2.3 治未病 “治未病”思想早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故形與神俱……上工治未病……”，表明了防御疾病、強(qiáng)身健體的基本原理以及養(yǎng)生的重要性。孫思邈在《千金方·婦人方》中主要記載了婦人胎前產(chǎn)后的防治，對于妊娠期間的胎漏、胎動(dòng)不安，孫思邈依據(jù)不同的癥狀例舉了21首預(yù)防流產(chǎn)、保護(hù)胎兒的藥膳方和食療方[22]。隨著王琦教授提出體質(zhì)九分法、“辨體—辨病—辨證”診療模式，“治未病”思想受到了許多關(guān)注，眾多學(xué)者對此進(jìn)行了研究。學(xué)者張藝等[23]通過臨床觀察150例先兆流產(chǎn)患者，證明先兆流產(chǎn)與體質(zhì)具有明確的相關(guān)性。姜麗娟教授認(rèn)為[24]婦人以血為主，而處于當(dāng)今快速發(fā)展的社會中，婦女壓力增加，加之環(huán)境污染等影響，使得婦女長期處理亞健康狀態(tài)之下，易受外邪侵襲，故而引發(fā)月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、流產(chǎn)等婦科疾病?！胺啦∮谖床≈啊币彩菋D產(chǎn)科醫(yī)生都應(yīng)該具備的防治思路，關(guān)注補(bǔ)腎益精在助孕安胎上的應(yīng)用，對于流產(chǎn)的防治，尤以孕前調(diào)理為重點(diǎn)。多位醫(yī)家為例，表明“治未病”思想的應(yīng)用不僅在治療先兆流產(chǎn)上具有重要的作用，對于婦科疾病的調(diào)治具有不可忽視的臨床價(jià)值[25]。

3 小結(jié)

從古醫(yī)籍到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，中醫(yī)對于先兆流產(chǎn)的認(rèn)識有了實(shí)質(zhì)性的提高，其基本病因病機(jī)仍是沖任虛損、胎元不固，在此基礎(chǔ)上，各醫(yī)家都有自己獨(dú)特的見解。在治療上，以補(bǔ)腎固本培元為主，根據(jù)相關(guān)臨床癥狀，兼以疏肝、補(bǔ)脾、益氣、活血化瘀、清熱等治療方法。綜上所述，目前中醫(yī)外治療法在先兆流產(chǎn)上的應(yīng)用，仍有較大的研究空間；且考慮到目前亞臨床健康狀態(tài)層出不窮，“治未病”思想也受到廣大醫(yī)患的關(guān)注，故今后應(yīng)在治療先兆流產(chǎn)中的中醫(yī)外治法和“治未病”兩個(gè)方面深入研究。