1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 53001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科， 廣西 南寧 53001

對于小兒咳嗽的病因，劉完素《河間六書·咳嗽論》曰：“寒、暑、濕、燥、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽”，張景岳《景岳全書·小兒則》：“蓋小兒之病，非外感風(fēng)寒，則內(nèi)傷飲食”。說明小兒咳嗽的病因主要責(zé)之于外感與內(nèi)傷。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，而張景岳則曰：“五臟之病，無不由于脾腎”，指出小兒咳嗽的病位主要在肺脾腎三臟。本文針對小兒咳嗽的病因及病位，總結(jié)中醫(yī)各種治療小兒咳嗽的內(nèi)治及外治方法，從而了解目前中醫(yī)藥治療小兒咳嗽的概況。

1 中醫(yī)內(nèi)治法

1.1 宣肺散寒法 小兒咳嗽多為外感風(fēng)寒所致，錢乙《小兒藥證直訣》指出：“夫嗽者，肺感于微寒”。肺為嬌臟，肺葉嬌嫩，外合皮毛，而風(fēng)為百病之長，易從外邪侵襲導(dǎo)致小兒犯外感病。劉春蓮等[1]認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩，飲食不知自節(jié)，寒暖不能自調(diào)，易受外界氣候的影響而發(fā)病，予加味止嗽散治療風(fēng)寒咳嗽，總有效率為98.3%。張建恒[2]則認(rèn)為脾胃為后天之本，飲食失調(diào)及感受風(fēng)寒易致脾胃虛寒，加之夏天普遍使用空調(diào)，小兒易患外感，導(dǎo)致寒性咳嗽，在對照組中予中藥湯劑(荊芥、羌活、防風(fēng)、柴胡、茯苓、白芷、霍香等)，治療組在對照組的基礎(chǔ)上予小兒咳喘寧治療。潘佳蕾等[3]則認(rèn)為小兒風(fēng)寒咳嗽多為其生理特點所致，小兒為稚陰稚陽之體，先天肺脾常不足，導(dǎo)致衛(wèi)外功能弱，加之后天護(hù)理不當(dāng)易被邪侵，因此予桂枝寧嗽湯治療，臨床上取得較好療效。

1.2 疏風(fēng)清熱法 小兒為純陽之體，肺葉嬌嫩，衛(wèi)外功能弱，感寒后易從陽化熱，如明·《醫(yī)藥鏡》云：“小兒咳嗽風(fēng)熱者居多，而寒者間或有之”。高齊富等[4]認(rèn)為風(fēng)熱犯肺咳嗽相當(dāng)于西醫(yī)急性支氣管炎，西醫(yī)常予抗感染、止咳平喘等對癥處理，中醫(yī)治療應(yīng)以疏風(fēng)清熱,宣肺止咳為法，針對80例確診為風(fēng)熱犯肺的咳嗽患兒，在常規(guī)補液、抗感染等治療的基礎(chǔ)上予口服肺力咳合劑，對于改善患兒臨床癥狀及縮短療程有明顯效果。陳榮才[5]認(rèn)為咳嗽病機為肺失宣肅所致，肺為嬌臟，在外合皮毛，外邪犯肺首先從皮毛而入，導(dǎo)致肺的宣肅功能失常而發(fā)為咳嗽，與桑菊射干顆粒劑治療小兒咳嗽，總有效率96.67%。劉曉波[6]提出西醫(yī)認(rèn)為咳嗽多為感染、過敏等多種原因?qū)е?，中醫(yī)則認(rèn)為與外感內(nèi)傷相關(guān)，治療上予痰熱清注射液靜滴，總體療效顯著。

1.3 清熱化痰法 小兒為純陽之體，感邪后常易化熱；肺氣郁閉，導(dǎo)致肺的宣發(fā)功能不利，上逆為咳。史雅風(fēng)[7]認(rèn)為小兒脾常不足，導(dǎo)致運化不足，水濕易化為痰濕；加之小兒為純陽之體，感邪之后易化熱，肺宣降清肅功能失調(diào)則為咳嗽；對于60例肺熱咳嗽患兒，治療組與對照組均采用西醫(yī)消炎等對癥支持治療，同時對照組予小兒肺熱咳喘口服液治療，治療組給予天貝湯口服，結(jié)果顯示治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組。何帆[8]予瀉白散加減治療痰熱郁肺咳嗽，在改善患兒咳嗽咳痰及飲食、大便、情緒及睡眠方面均有顯效，提高患兒生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)小。劉爭清等[9]認(rèn)為小兒咳嗽為痰阻氣道，肺失宣降所致，所以治療上應(yīng)以清熱化痰,宣肺止咳為法，予口服小兒清肺飲(麻杏石甘湯加減組成)治療，可明顯改善患兒咳嗽、痰多等癥狀。

1.4 燥濕化痰法 小兒肺脾常不足，感受外邪后肺脾受損，導(dǎo)致痰濕在體內(nèi)聚積，李中梓在《醫(yī)宗必讀》有言：“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”。對于痰濕咳嗽的治療，當(dāng)以健脾化痰，祛濕止咳為法。倪萍[10]認(rèn)為小兒為純陽之體，感受邪氣后,易導(dǎo)致陽氣郁滯，通過通陽化痰法，予通陽化痰湯(三子養(yǎng)親湯和二陳湯加減)治療，結(jié)果與單純西醫(yī)治療的對照組相比，本方在改善患兒咳嗽咳痰、增進(jìn)食欲、縮短咳嗽時間等方面臨床療效更顯著。馬軍光[11]認(rèn)為現(xiàn)小兒用抗生素過多或誤用苦寒中藥，導(dǎo)致脾胃功能受損，小兒本肺脾常不足，感邪后則易聚濕為痰，上逆于肺為咳、為痰，治療上予平淡健脾法(由山藥、芡實、白扁豆、紅蓮子、茯苓、澤瀉、通草等組成)治療，臨床療效佳。張長安等[12]認(rèn)為小兒病因病機咳嗽多為脾虛濕盛，痰濁蘊肺或先天稟賦不足或后天護(hù)理不當(dāng)感邪所致，予二陳湯加味治療，總有效率93.75%。

1.5 益氣健脾法 小兒咳嗽與肺脾密切相關(guān)，脾常不足，加之現(xiàn)今人們生活水平提高，飲食不忌生冷，導(dǎo)致脾胃運化功能減弱，而小兒脾常不足，運化乏力，水濕聚于體內(nèi)為痰，痰阻氣道而為咳[13]。董秀蘭等[14]認(rèn)為小兒咳嗽多為痰作祟，在宣肺止咳的同時應(yīng)注意健脾，用陳夏六君子湯合三拗湯或合麻杏石甘湯加減治療，療效明顯。劉錦陽[15]認(rèn)為小兒氣虛咳嗽多見于呼吸道感染及慢性支氣管炎等，西醫(yī)常予消炎、止咳平喘、祛痰等對癥支持治療，雖短期可取得較好療效，但不良反應(yīng)多，遂予健脾化痰湯治療，療效顯著。劉盼盼等[16]則認(rèn)為治療小兒咳嗽當(dāng)先健脾，因小兒肺常不足，衛(wèi)外功能不固，易被外邪侵襲，脾健則氣血生化充養(yǎng)衛(wèi)氣，水濕得以正常運行，肺的宣發(fā)與肅降功能不受影響，咳嗽則愈。

1.6 滋陰潤肺法 沈金鰲在《雜病源流犀燭·咳嗽哮喘源流》中指出：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳”，說明咳嗽病位主要與肺脾相關(guān)，對于陰虛咳嗽應(yīng)以滋陰潤肺為法。王秀俊[17]用沙參麥冬湯加減治療小兒陰虛咳嗽，療效顯著。田明明等[18]認(rèn)為小兒陰虛咳嗽多為咳嗽日久，正虛邪戀或素體陰虛生燥所致，治療上當(dāng)以養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳，予養(yǎng)陰潤肺湯加減治療，效果較好。董春凰等認(rèn)為肺為嬌臟，喜潤惡燥，而燥邪易傷肺，所以久病患兒多見陰虛咳嗽，予潤肺糖漿治療，對改善肺部異常體征及舌脈象有明顯效果[19]。

1.7 消積化痰法 李梴《醫(yī)學(xué)入門》曰：“食咳，因食積生痰…，二陳湯加厚樸、山楂、麥芽”。小兒食積咳嗽主要表現(xiàn)為咳嗽、納差、口臭、便秘、舌苔白厚等，張雷英[20]認(rèn)為父母若過于寵溺小兒導(dǎo)致小兒挑剔、偏食等，加之小兒脾常不足，導(dǎo)致飲食積滯，日久生痰，上貯于肺，導(dǎo)致肺失宣肅為咳，予保和丸加減口服并配合鮮竹瀝霧化吸入治療，療效顯著。袁珍琳[21]則認(rèn)為小兒脾胃運化能力不足，加之乳食不知自節(jié)，導(dǎo)致飲食積滯，脾不升清導(dǎo)致水濕積而為痰，上犯于肺則為咳嗽，善用曲麥二陳湯加青黛、麥冬,對于食積咳嗽屢治屢效。王倩等[22]認(rèn)為咳嗽主要為外感風(fēng)邪及內(nèi)傷乳食，但食積咳嗽常被臨床醫(yī)家所忽略，小兒為稚陰稚陽之體，若患兒飲食積滯，易化熱生痰，聚于體內(nèi)，則上行于肺導(dǎo)致咳嗽，治療上以健脾消食除積為本，并囑家長在小兒飲食上忌辛辣、油膩，預(yù)后較好。

1.8 活血化瘀法 對于慢性咳嗽的患兒，周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆·虛實補瀉論》中指出:“久病必治絡(luò)”；久病必耗氣，而氣為血帥，氣虛則易導(dǎo)致血瘀，對于久治無效的小兒可從血瘀論治。石玲玲等[23]根據(jù)“久病入絡(luò)，久病入血”的理論，對于小兒慢性咳嗽，在辨證論治的基礎(chǔ)上予活血化瘀方(由丹參、紅花、川芎、橘絡(luò)、僵蠶、地龍組成)，不僅療效顯著,且可縮短患兒用藥時間。而張雯等[24]則認(rèn)為久病多虛，久病多瘀，對于肺脾氣虛型小兒慢性咳嗽，予益氣活血肅肺湯治療，臨床療效顯著。

1.9 補益肺腎法 林佩琴《類證治裁》指出“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣”，說明人體氣的運行與肺腎關(guān)系密切，肺之氣只有經(jīng)過腎的潛藏作用才能達(dá)到一定的深度，肺的宣發(fā)肅降功能才能正常發(fā)揮。但小兒肺脾腎常不足，肺氣虧虛，加之久病及腎，腎無以攝納，則氣逆于上而為咳。劉莎莎等[25]認(rèn)為肺與腎為母子之臟，金水相生，若肺氣虧虛則腎無以為養(yǎng)，導(dǎo)致水泛金寒為咳，而子病及母，導(dǎo)致肺金受損，進(jìn)而導(dǎo)致母子皆虛，所以認(rèn)為治療兒童慢性咳嗽應(yīng)以平補為主，多選用五味子、補骨脂、山茱萸、熟地等藥。史紀(jì)教授[26]提出有些久咳患兒長期使用抗生素導(dǎo)致正氣虛損，肺氣虧虛，氣血運行無力而為瘀，所以對于久咳的患兒以斂肺止咳、補腎固本為主的基礎(chǔ)上配伍桃仁、當(dāng)歸等活血化瘀藥物。

2 中醫(yī)外治法

2.1 穴位貼敷療法 穴位貼敷法歷史悠久，可上溯到《五十二病方》，主要通過對穴位的刺激及藥物通過皮膚吸收起作用，可避免肝臟的首過效應(yīng)，同時沒有經(jīng)過胃腸道的破壞，可提高療效[27]。王魯青等[28]將桑白皮、百部、前胡、炙紫苑等藥物研磨成粉末，以醋調(diào)和成膏狀，用敷貼固定于臍部治療小兒咳嗽，取效明顯。莫明華等[29]予清肺貼貼雙側(cè)肺腧、膻中穴、天突、豐隆穴，觀察54例咳嗽患者，結(jié)果顯示患兒咯痰、咳嗽改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。對于食積咳嗽患兒，方芳等[30]認(rèn)為主要是小兒脾常不足，運化無力所致，通過予消積止咳湯內(nèi)服聯(lián)合穴位貼敷治療，總有效率達(dá)90.9%。

2.2 小兒推拿療法 廖品東[31]認(rèn)為小兒為純陽之體，以陽為用，外邪侵襲時易轉(zhuǎn)化為熱病，故臨床推拿常以涼性為主，通過以清肺平肝、運內(nèi)八卦、拿揉風(fēng)池等手法，根據(jù)風(fēng)寒、風(fēng)熱的不同分別予金沸草散加減及桑菊飲加減治療，結(jié)果顯示，與單純予中藥治療組對比，中藥加推拿組在改善咳嗽、咽痛、咽癢方面明顯優(yōu)于單純中藥組。白金山等[32]認(rèn)為小兒風(fēng)寒咳嗽主要為外邪束表，肺失宣肅所致，病性多屬實證，治療上選用特定穴推拿，同時配合艾灸(肺俞、天突、膻中)治療，增強疏風(fēng)散寒、止咳之功，并且患兒易于接受，臨床療效明顯。

2.3 針刺療法 扁鵲言：“醫(yī)之治病用灸，如煮菜需薪”，指出治病需針?biāo)幗Y(jié)合。針刺不僅可減少或不用口服藥，而且可減少抗生素的使用，特別是對于體質(zhì)虛弱易反復(fù)外感的患兒，配合針刺治療，效果顯著。李曉翠等[33]采用魚際穴透刺勞宮穴治療小兒慢性咳嗽，羅敏然[34]則予刺絡(luò)拔罐的方式治療小兒外感咳嗽，均取得較好療效。

2.4 拔罐療法 拔罐具有祛風(fēng)散寒、通經(jīng)活絡(luò)及行氣活血等作用，對于小兒外感咳嗽療效顯著。周秀玲等[35]取天突、膻中、肺俞、膈俞穴，連續(xù)治療6天后發(fā)現(xiàn)拔罐可以快速緩解咳嗽癥狀，縮短療程?？追财降萚36]對小兒外感咳嗽進(jìn)行背部腧穴拔罐結(jié)合中醫(yī)健康宣教，獲得顯著療效。有研究[37-38]發(fā)現(xiàn)，拔罐可提高患兒的免疫力，縮短療程，具有良好的遠(yuǎn)期療效，且無不良反應(yīng)。

綜上所述，中醫(yī)對于小兒咳嗽的認(rèn)識及治療不斷深入，但中藥內(nèi)服口感較差，小兒普遍存在服藥困難的問題；而中醫(yī)外治則不需服藥，易被患兒及家長接受，但方法相對較少，應(yīng)進(jìn)一步挖掘與整理，提高臨床療效及使用范圍。