竇一田，尚懿純，林 燕，張 濤，韓君英

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 300193；3.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科，太原 030001）

慢性腎功能衰竭（CRF）可累及多系統(tǒng)病變發(fā)生，以消化系統(tǒng)最易受累。有報道稱，中國CRF早期階段消化道癥狀發(fā)生率已達(dá)74.25%[1]，且消化道功能失調(diào)癥狀貫穿CRF病變?nèi)蘙2]，呈進(jìn)行性加重。CRF消化系統(tǒng)癥狀在疾病早期便見納呆、厭食，隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)嘔惡、反酸、腹脹、腹痛，甚至嘔血、黑便等明顯消化道病變癥狀，且治療較為復(fù)雜，臨床療效欠佳，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量、加速CRF整體病變進(jìn)展。至終末期腎臟?。‥SRD）階段，透析治療對上述消化道病變亦無顯著改善作用[3]。因此，尋找療效確切的CRF消化系統(tǒng)癥狀的綜合治療方案已成為專業(yè)領(lǐng)域亟待解決的臨床現(xiàn)實(shí)問題。目前認(rèn)為，中醫(yī)藥防治對于CRF消化系統(tǒng)癥狀具有良好療效，且衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價值高，為CRF消化系統(tǒng)病變防治與學(xué)術(shù)研究提供了新的途徑。

曹式麗教授，全國名老中醫(yī)藥專家、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師、天津市名中醫(yī)，在長期臨床實(shí)踐中對包括中醫(yī)藥防治CRF消化功能紊亂在內(nèi)的中醫(yī)腎病臨床特征、演變規(guī)律與辨證論治具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，形成獨(dú)特學(xué)術(shù)見解。近年來，依托國家中醫(yī)藥管理局“曹式麗全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”建設(shè)，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科開展了對曹式麗教授中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的系統(tǒng)性整理。筆者提及的曹式麗教授中醫(yī)藥治療CRF消化系統(tǒng)癥狀學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)即是上述系列學(xué)術(shù)思想研究的重要組成部分。

普遍認(rèn)為，CRF患者消化系統(tǒng)病變的中醫(yī)辨證呈本虛標(biāo)實(shí)特點(diǎn)。其中，本虛以脾胃氣虛居多，標(biāo)實(shí)以脾胃濕濁為常。證候演變規(guī)律往往以脾胃虧虛為病之常，升降失常為病之變，陽氣衰憊為病之甚[4]。曹式麗教授經(jīng)過長期臨床實(shí)踐，強(qiáng)調(diào)中焦調(diào)理在CRF中醫(yī)藥治療中的重要性，認(rèn)為CRF雖可見多系統(tǒng)受累、諸臟腑功能失調(diào)，但調(diào)理脾胃、把握中焦是CRF中醫(yī)治療之要務(wù)，即所謂“上下交損，當(dāng)治其中”、“五臟皆虛，獨(dú)治后天脾胃”[5]。同時，關(guān)注“毒損為患”，將影響慢性腎臟?。–KD）正常代謝之不利因素，皆可視為“毒”[6]。同時，亦指出CRF系長期病變過程，涉及不同病理環(huán)節(jié)與病理因素，病因病機(jī)復(fù)雜，個體差異性大。故而，對于CRF消化系統(tǒng)癥狀的中醫(yī)藥治療強(qiáng)調(diào)時效性與針對性，進(jìn)而根據(jù)CRF各階段所呈現(xiàn)的不同病機(jī)特征與虛實(shí)變化，分立“疏利三焦，肝脾同調(diào)”、“條暢腎絡(luò)，從毒論治”、“廣義補(bǔ)法，調(diào)補(bǔ)相兼”三法，并基于上述三法，遣方用藥，取得確切臨床療效。

1 疏利三焦，肝脾同調(diào)

基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，肝主疏泄，系調(diào)暢氣機(jī)之主臟；脾位中焦，乃氣機(jī)升降之樞紐；三焦則為氣機(jī)通道與氣化場所。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，疏調(diào)后天；脾主運(yùn)化，斡旋氣機(jī)，升清降濁；三焦疏調(diào)水道、運(yùn)行水液。曹式麗教授認(rèn)為，臟腑失和，肝脾不調(diào)，三焦樞機(jī)不利之病機(jī)貫穿CRF病變?nèi)?，在消化系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)尤為突出。CRF早期患者納呆、嘔惡、腹脹、眩暈、飧泄之癥，多因脾失健運(yùn)，肝失條達(dá)，肝脾不和所致。遵《石室秘錄·五臟生克》“肝木未嘗不能生土，土得木以疏通，則土有生氣矣”，CRF早期階段臨證強(qiáng)調(diào)疏利三焦，肝脾同調(diào)，重視疏利少陽，開達(dá)募原，和肝健脾，溫肝疏達(dá)等治法的靈活應(yīng)用。其中，疏利少陽法，多用于少陽樞郁膽火內(nèi)蘊(yùn)，影響脾胃氣機(jī)升降者，藥用柴胡、黃芩、陳皮、半夏、青蒿、竹茹、茯苓等；開達(dá)募原法，多用于臟腑功能失和，氣血運(yùn)行失司，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，三焦氣化不利者，藥用厚樸、草果、檳榔、知母、芍藥、黃芩等；和肝健脾法，多用于脾胃失司，運(yùn)化低下，兼見神萎懈怠，頭目昏眩，兩關(guān)脈虛等肝脾虛怯者，藥用當(dāng)歸、柴胡、茯苓、白術(shù)、白芍、枳實(shí)等；溫肝疏達(dá)法，多用于脾胃氣結(jié)，三焦郁滯，寒滯肝脈，陽氣通達(dá)不利者，予疏達(dá)氣機(jī)，氣通陽回即可，藥用烏藥、木香、小茴香、高良姜、青皮、檳榔等。

2 條暢腎絡(luò)，從毒論治

CRF病變進(jìn)展至中后期，患者“毒損”愈發(fā)顯著，多見濕濁為患，遷延日久，陰陽失和，氣血不暢，釀化生毒，百邪遍生，水土反侮，消化系統(tǒng)癥狀進(jìn)一步加重，純用疏肝健脾之法已難緩解。加之，腎中絡(luò)脈既是氣血運(yùn)行通道，又是病邪傳變的途徑，病理狀態(tài)下腎絡(luò)失常，不僅有礙氣血津液輸布，以致滲灌異常，尚可造成衃血瘀滯，癥瘕內(nèi)結(jié)，呼應(yīng)諸邪，終致腎臟衰敗，并進(jìn)一步惡化消化系統(tǒng)癥狀。故而，曹式麗教授認(rèn)為對于中后期CRF患者消化系統(tǒng)癥狀的中醫(yī)治療，應(yīng)重視“條暢腎絡(luò)，從毒論治”，延緩腎絡(luò)毒損之進(jìn)展。遣方用藥當(dāng)遵《素問·臟氣法時論》“腎苦燥，急食辛以潤之”；繆希雍《本草經(jīng)疏續(xù)序例上》云：“血瘀宜通之，法宜辛溫、辛熱、辛平、辛寒、甘溫，以入血通行?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》謂“絡(luò)以辛為泄，攻堅(jiān)壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨”等經(jīng)典醫(yī)理，提倡“辛味治腎”之觀點(diǎn)，臨證常靈活施以辛咸通絡(luò)、辛潤通絡(luò)之法以“釜底抽薪”，辛味之品或?yàn)榫?，或?yàn)樽羰?。其中，辛咸通絡(luò)者，多蟲蟻搜剔，藥用水蛭、虻蟲、三棱、莪術(shù)等以消癥暢絡(luò)；辛潤通絡(luò)者，則辛通柔潤相伍，藥用川芎、澤蘭、茜草、赤芍、巴戟天、狗脊等以宣通濡養(yǎng)脈絡(luò)。此外，尚酌情施用細(xì)辛、桂枝辛溫通絡(luò)，引邪而去；黃芪、當(dāng)歸，辛甘通絡(luò)，益氣和血。

3 廣義補(bǔ)法，調(diào)補(bǔ)相兼

延至病變后期，CRF患者中醫(yī)病機(jī)則以本虛特征明顯。由于脾胃過于虛弱，運(yùn)化無力，因虛致實(shí)者并不鮮見。同時，因臟腑功能衰減、高齡久病等不利因素，該階段患者易見“虛不受補(bǔ)”的臨床表現(xiàn)。對于CRF后期消化系統(tǒng)癥狀的中醫(yī)治療，曹式麗教授認(rèn)為，應(yīng)遵《素問·至真要大論》“虛者補(bǔ)之，損者益之，勞者溫之”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”。盡管，對于該階段患者消化系統(tǒng)癥狀的治療，施用補(bǔ)益具有必然性，但若一味強(qiáng)調(diào)“腎無實(shí)證”，純用補(bǔ)益，對于CRF后期階段中諸多病理環(huán)節(jié)的解決并無益處。如純用益氣，易氣機(jī)壅滯；過用養(yǎng)陰，易脾胃滋膩；妄用大熱溫補(bǔ)猛劑，不僅難以受納，且易助邪為患，阻礙氣血運(yùn)行，徒傷殘損胃氣，甚至加重病情。只有兼顧陰陽相濟(jì)、精氣相伍、諸臟協(xié)同、剛?cè)嵯嗯湔?，方能完全。因此，曹式麗教授對該階段CRF消化系統(tǒng)癥狀的治療，認(rèn)為不應(yīng)囿于傳統(tǒng)狹義補(bǔ)益治療，提倡對基本新陳代謝與自我調(diào)節(jié)機(jī)能的動態(tài)調(diào)控，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)中寓消，調(diào)補(bǔ)相兼的廣義補(bǔ)法。用藥多施以溫平、條順、補(bǔ)虛、和中之品，助胃氣復(fù)生，運(yùn)化自調(diào)。用藥常以茯苓、白術(shù)、薏苡仁、山藥、白扁豆等益氣健脾，佐以陳皮、砂仁、神曲、佩蘭、藿香等和胃醒脾，兼防滋膩。

4 病案舉例

患者男性，68歲，2013年10月19日首診。主訴：消瘦、乏力，水腫間作4 a，嘔惡納差3月余?，F(xiàn)病史：4 a來明顯消瘦，稍事活動即感乏力，雙下肢水腫間作，反復(fù)尿檢均為蛋白尿，尿糖陽性。結(jié)合其糖尿病史多年，相關(guān)?？瓶紤]為糖尿病腎病，予胰島素治療。3個月前出現(xiàn)嘔惡納差，進(jìn)行性加重至今?，F(xiàn)納差，嘔惡頻作，面色蒼白，雙目失明，雙下肢水腫，舌淡苔薄白，脈弦澀。既往2型糖尿病史16 a；糖尿病性視網(wǎng)膜病變5 a。測血壓160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），化驗(yàn)檢查示：血尿素氮（BUN）14.79 mmol/L，血清肌酐（Scr）207.33 μmol/L，血尿酸（UA）456.00 μmol/L，白蛋白（ALB）28.40 g/L，球蛋白（GLB）26.10 g/L，血鉀（K）5.30 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）18.30 mmol/L；血紅蛋白（HGB）87.35 g/L；尿微量白蛋白3.80 g/24 h。中醫(yī)診斷：虛勞。證候診斷：脾腎虛衰，濁毒潴留，脈絡(luò)瘀滯。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎功能衰竭，糖尿病性視網(wǎng)膜病變。治以益氣養(yǎng)血，和胃降濁，化瘀通絡(luò)。藥用生黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，黃精30 g，陳皮10 g，清半夏 15 g，枇杷葉 15 g，砂仁 10 g，鬼箭羽30 g，豬苓15 g，土茯苓 30 g，生蒲黃 10 g，全蝎 6 g，甘草6 g（水煎服，每日1劑，溫服，共7劑）。2診：惡心減輕，納略增，肢體水腫減輕。調(diào)整處方，予生黃芪 30 g，當(dāng)歸 15 g，黃精 30 g，陳皮 10 g，清半夏15 g，砂仁 10 g，鬼箭羽 30 g，豬苓 15 g，土茯苓30 g，石菖蒲 10 g，生蒲黃 10 g，全蝎 6 g，桂枝 10 g，桃仁10 g，甘草6 g（煎服法同前）。3診：上方繼服兩周，納可，無嘔惡，肢體無水腫。予生黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，黃精 30 g，陳皮 10 g，清半夏 15 g，砂仁 10 g，鬼箭羽 30 g，土茯苓 30 g，生蒲黃 10 g，全蝎 6 g，桂枝 10 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，牛膝 15 g，甘草 6 g。4診：患者一般情況可，繼服4周。復(fù)查化驗(yàn)檢查示：BUN 8.62 mmol/L，Scr 116.38 μmol/L，UA 396 μmol/L，ALB 32.8 g/L，GLB 26.6 g/L，K 5.1 mmol/L，CO2CP 21.4mmol/L；HGB102.37g/L；尿微量白蛋白 1.3g/24h。繼予生黃芪 30 g，當(dāng)歸 15 g，黃精 30 g，陳皮 10 g，清半夏 15 g，砂仁 10 g，鬼箭羽 30 g，土茯苓 30 g，生蒲黃 10 g，全蝎 6 g，桂枝 10 g，白僵蠶 10 g，赤芍 15 g，牛膝15 g，甘草6 g。后間斷復(fù)查，未再發(fā)嚴(yán)重嘔惡納差等消化系統(tǒng)癥狀，整體病情尚穩(wěn)定。

曹教授按：CRF作為各種病因引起腎臟損害與進(jìn)行性惡化結(jié)果，其病理因素錯雜交互，通常治療困難，組方應(yīng)權(quán)衡濕邪、濁毒、瘀血偏重。同時，CRF患者胃氣衰微，應(yīng)予補(bǔ)益，但該階段臟腑功能低下，雖虛亦宜調(diào)補(bǔ)以緩緩圖之。就該患者具體而言，其臨床表現(xiàn)在諸臟腑失調(diào)、受累的基礎(chǔ)上，以消化系統(tǒng)癥狀較為突出。急則治標(biāo)，其中醫(yī)藥治療亦當(dāng)圍繞“調(diào)理脾胃，斡旋中焦”展開，同時兼顧基礎(chǔ)病、原發(fā)病病變規(guī)律特征予以整體治療。故而，首診以生黃芪、當(dāng)歸、黃精調(diào)補(bǔ)后天，益氣養(yǎng)血；陳皮、清半夏、枇杷葉、砂仁斡旋中焦，和胃降逆；鬼箭羽、豬苓、土茯苓、生蒲黃、全蝎肝脾同調(diào)，祛瘀通絡(luò)，活血利水。2診：嘔惡減、納增水退，則減降逆之力而去枇杷葉；增化濁通絡(luò)之力，酌加石菖蒲、桂枝、桃仁。及至3診，嘔惡盡退，納可腫消，然患者久病，加之原發(fā)疾病衃血瘀滯，癥瘕內(nèi)結(jié)之特點(diǎn)，則以紅花、牛膝以期進(jìn)一步條暢腎絡(luò)，以防腎絡(luò)毒損、水土反侮而再發(fā)中焦病癥。至4診，患者病情穩(wěn)定，效不更方，僅以白僵蠶、赤芍替代紅花而進(jìn)一步加強(qiáng)蟲蟻搜剔及祛瘀通絡(luò)之力，臨床取得較好療效。

綜上所述，曹式麗教授針對CRF消化系統(tǒng)病變中醫(yī)病機(jī)特征之階段性，把握中醫(yī)治療的時效性與針對性原則，分立諸法，遣方用藥，臨床療效確切，形成特色中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，臨證療效確切，辨治思維頗具啟發(fā)意義。

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