Phongphat Anugoolprayote，張國駿

（1.泰國蘭實大學東方醫(yī)學院；2.天津中醫(yī)藥大學國際教育學院，天津 300193；3.天津中醫(yī)藥大學傷寒教研室，天津 300193）

現(xiàn)代臨床常遇病證大多并不單純，病因多端，證候多變，病機復雜，且往往兼挾為患。如臟腑升降功能紊亂、上下兼病、寒熱錯雜等疑難雜病。若只針對病情的一端治療很難取效，張仲景在《傷寒論》方中巧妙的升降浮沉并舉，對于臟腑升降失調、病位或病勢上下夾雜等復雜病機，能調節(jié)氣機，互制其偏，使之升降有序，出入正常，臨床可獲較好療效。

1 升降并用，協(xié)同作用

病機復雜之時，常表現(xiàn)為多器官同病，病位、病勢對立，如臟腑氣機升降出入失調，表里同病，上熱下寒等等，針對病機要采用升降雙向調節(jié)的治法，此時用藥當升浮與降沉并舉。

1.1 順應臟腑，調和升降 順應臟腑之氣機，調和臟腑之間升降，根據(jù)所病之臟腑其各自的生理特點，以及藥物升浮與降沉作用趨勢的雙向性能配伍，選取順應、扶助臟腑生理、氣機升降運行之勢的藥物，使臟腑升降恢復正常。同時通過藥物的輔助，促進機體正氣旺盛，而有利于祛邪外出。從臟腑的角度，將方藥配伍歸類分析如下：1）升降肺氣，《傷寒論》35條中之“無汗而喘”說明麻黃湯可治風寒束表，肺氣失宣之咳喘。63條和162條，提到麻杏甘石湯治邪熱壅肺，肺失宣降，致喘咳癥之“汗出而喘”。兩方均采用麻黃宣發(fā)肺氣，配杏仁肅降肺氣，一宣一降，調治肺失宣降之喘咳證。2）升降脾胃,以半夏瀉心湯為代表方，順應脾升胃降生理特性?！秱摗?49條，由外感表證誤下后傷脾胃，導致脾胃運化失職，濕濁內阻，升降失常，氣機痞塞于中而形成以心下痞滿為主[1]。本方運用半夏、干姜與黃芩、黃連為伍，辛開苦降，寒熱并用，調和脾胃，散結除痞。3）升降心腎，張仲景運用黃連阿膠湯，黃連與阿膠相配，滋陰降火，交通心腎，治療腎陰虧虛，心火上亢，心腎不交的“心中煩，不得臥”（《傷寒論》303條）。4）升降肝膽，如小柴胡湯之柴胡配黃芩為主藥，柴胡疏肝解郁，黃芩降膽瀉火，共同作用，使得肝升膽降，肝膽氣機調暢，內蘊郁熱得消，依《傷寒論》96條之“胸脅苦滿”、“心煩”，263條之“口苦，咽干，目?！?。5）升降肝胃，四逆散用柴胡疏肝利膽，透達陽郁；枳實降胃導滯，行氣散結。二者相配伍，一升一降，疏肝和胃，透達陽郁；芍藥平肝養(yǎng)營，與炙甘草補中益氣，酸甘養(yǎng)陰，柔肝緩急。四藥合用，疏肝和胃，為調和肝脾胃之祖方，后世之柴胡疏肝散由此方化裁而來。

1.2 分消上下，病位兼顧 根據(jù)上下同病的情況，取辛溫升浮與苦寒沉降藥配伍治療，以“寒者熱之，熱者寒之”寒熱兼顧，并通過辛升苦降，分消上下，達到藥至病所的目的。一般用于上下同病、寒熱夾雜且上下有明顯區(qū)別的病證。方如干姜黃芩黃連人參湯治于嘔吐兼下利之上熱下寒證；黃連湯治療腹痛兼嘔吐之下寒上熱證，兩方均用干姜配黃連，一升一降，辛溫苦寒，分消脾寒胃熱的上熱下寒證。

1.3 升降相因，浮沉相濟 在同一方劑中升浮藥與沉降藥同用，使其相互作用，協(xié)同取效，用藥時著眼于整體，謹守病機，而不囿于一癥一藥之性，使全方能同時顧及病變中的邪正關系、病勢病位等因素而調暢氣機。方如小柴胡湯中用柴胡配黃芩，二者一升一降，一散一入，升降相因，出入相濟，和解上下表里，調和陰陽升降，通達三焦氣機，故為“和劑之魁”。

2 升中寓降，降中寓升

方中以升浮藥或沉降藥為主，兼少許藥性升降相反的藥物，使升中寓降，降中寓升，以調節(jié)氣機之偏頗，引導祛邪之方向。

2.1 升降反佐，調和陰陽 主要是針對升降出入方面的偏激或因藥性偏盛引起的病證，在方中佐以升降性能相反的藥味，所謂“佐制”以糾偏矯正，達到防止藥性過盛的目的，而“反佐”是利用其相反的藥性作為誘導，以提高效用。以白通加豬膽汁湯為例，主治陰寒內盛于下，戴陽于上，致使寒熱格拒。《傷寒論》315條，為少陰病下利證服用白通湯后發(fā)生的寒熱格拒之證。

2.2 因勢利導，祛除病邪 因勢利導，即順應疾病發(fā)展的趨勢而加以推動引導之意。其運用主要依據(jù)病邪所在部位而順病勢趨向用藥。病邪在上者，選用升浮藥讓邪從表祛；病邪在下者，用沉降類藥物攻逐邪氣。又有在升浮或沉降方藥中配相反藥性，使氣有升降出入，以順其病勢而祛邪的治法。如《傷寒論注》[2]云：“……汗吐下后，邪熱乘虛客于胸中所致。既無可汗之表，又無可下之里，故用梔子豉湯，順其勢以涌其熱，自可愈也”。用梔子清在上之郁熱，借淡豆豉“輕浮上行”，引藥于上，清宣并施，相行益彰之效。

3 驗案舉隅

患者男性，41歲，2016年9月21日因胃脘不適半年余初診。現(xiàn)胃脘堵塞不舒，早晨胃脘癥狀加重?？滔滤Y：疲倦乏力，自汗多，手上起疹，時腹瀉或便溏，每日1～2行，便后心悸感，腰酸，納可，寐安，舌暗淡，苔白膩。張國駿教授辨證為脾胃不和，升降失調，以脾胃虛弱為主兼有濕濁，治以健脾和胃，化濕消痞。處方：半夏12 g，黃芩10 g，黃連6 g，干姜 6 g，白豆蔻 10 g，砂仁 5 g，黃芪 15 g，黃精 10 g，山藥 30 g，豬苓 10 g，萹蓄 5 g，肉豆蔻 6 g，白術 10 g，蒼術 10 g，佛手 10 g，煅瓦楞 25 g，白芨 3 g，竹茹 5 g，續(xù)斷15 g。7劑，水煎服，300 mL，早、中、晚飯后1 h各服1次，每次100 mL。

2016年9月28日2診：胃脘癥狀明顯改善，僅偶有晨起胃脘不適，胃脘微怕冷，大便漸成形、每日1～2行，余癥均安，舌略暗淡，苔漸薄白。在原方基礎上加減藥味，減去佛手、萹蓄，又加香櫞10 g，白茅根5 g，繼服7劑后，胃脘安穩(wěn)，大便成形。后以上方加減調理1月而愈。

按語：此胃脘堵塞乃脾胃虛弱，脾不升清，胃不降濁，脾胃升降失調，氣機痞塞于中焦。治以半夏瀉心湯調理脾胃升降，脾升清胃降濁，則痞證自除，胃脘堵塞自消。白豆蔻配砂仁，前者芳香而氣清，功專于上中焦，后者香竄而氣濁，功專于中下焦，二藥配用，宣通三焦氣機，芳香化濁，醒脾和胃，行氣散滯。乏力，自汗加黃芪補氣升陽，益衛(wèi)固表，黃精益氣養(yǎng)陰，陰陽相合，健脾胃，斂脾精。酌加山藥補脾強陰，豬苓、萹蓄滲濕降濁，濁濕得濁，脾胃得健，則泄瀉可止。肉豆蔻能溫中行氣，澀腸止瀉。白術配蒼術以健脾化濕。佛手或香櫞既能疏肝解郁，又能理氣和胃，以治脹氣，又防木乘土。白芨配煅瓦楞，收斂止血，護膜生肌，制酸止痛，用于上消化道潰瘍出血。竹茹與白茅根甘寒入胃，以清胃熱，治胃虛有熱而嘔、煩、悸，又防熱藥過盛傷胃，為反佐藥。加續(xù)斷，以強腰止痛。

[1] 張國駿．傷寒論臨床教程[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:193．

[2] 李培生．傷寒論（教學參考叢書）[M]．北京:人民衛(wèi)生出版,2006:116-117．