劉 菁，杜洪喆，李新民

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

兒童腎病綜合征（NS）是以低蛋白血癥、大量蛋白尿、高脂血癥及不同程度水腫為特點的臨床綜合征。隨著規(guī)范化的糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的應(yīng)用，腎病綜合征的臨床特征和證候特點發(fā)生了改變。筆者通過多年臨床探索，并在總結(jié)前賢學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，認為“少陽三焦樞機不利”為現(xiàn)代兒童腎病綜合征的核心病機，少陽樞機不利，三焦通調(diào)不暢，氣化失司，形成氣血陰陽不足，水濕、淤血、濕熱、熱毒互結(jié)的病理特點，因此其治療重點在于和解少陽，通調(diào)三焦?，F(xiàn)分享臨床心得如下。

1 兒童腎病綜合征病機關(guān)鍵：少陽樞機不利，三焦氣化失司

少陽主樞，屬小陽，膽及三焦相表里，腎病尤其與三焦密切相關(guān)?！叭拐?，決瀆之官，水道出焉”，故被學(xué)者稱為“三焦網(wǎng)絡(luò)”[1]，在水液代謝、氣機調(diào)暢中發(fā)揮著重要作用。心之行血，肝之疏泄，肺之敷布，脾之運化，腎之蒸騰氣化，正常水液代謝，血液運行無不依賴少陽三焦這種網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機能。若少陽三焦樞機不利，則氣化功能受阻，肺、脾、腎三臟功能失司，臟腑升降功能失常，水液代謝障礙，導(dǎo)致輸布、排泄不利，清濁不分，水液潴留，精微物質(zhì)外泄，血運遲緩等一系列病理改變。兒童腎病綜合征諸多紛繁復(fù)雜現(xiàn)象的核心在于樞機不利，集中表現(xiàn)在氣機升降失司、水液輸布障礙及氣化功能障礙，與三焦密切相關(guān)。

2 兒童腎病綜合征的治療核心要義：和解少陽，通調(diào)三焦，升降氣機

少陽為樞，機體水液和氣機之樞紐。在機體無論生理、病理整體調(diào)節(jié)方面起到承上啟下的作用。和解少陽即疏利三焦，而疏利三焦即調(diào)暢氣機和調(diào)暢水液運行，兩者互為根本。少陽內(nèi)寓相火，相火發(fā)于命門，暢行三焦，內(nèi)寄于各臟，故相火必須以疏通泄暢為先決條件，三焦為相火之用[2]。發(fā)揮少陽相火的作用，鼓動全身的陽氣而促進人體生生之氣。故三焦氣機條暢為“疏”，三焦水液代謝正常即為“利”。氣機條暢、水液輸布則能氣化功能正常。在臨床中，和解少陽的代表方為小柴胡湯加減，如柴胡、黃芩、清半夏、枳殼、桔梗等藥，小柴胡湯能和解內(nèi)外、表里，激動少陽相火，推動氣機運行。枳殼、桔梗一升一降，升降相息，激蕩全身氣機的運行，能很好發(fā)揮引經(jīng)藥和向?qū)幍淖饔谩?/p>

3 疏解清化，著眼于病理產(chǎn)物分而治之

兒童腎病綜合征病機復(fù)雜，常見虛實夾雜，在抓住疏調(diào)三焦、升降氣機兩個主治療大法外，還重視對并發(fā)癥和病理產(chǎn)物的治療。

風(fēng)水相搏使水腫加重，治宜疏風(fēng)宣肺利水為主，主要藥物包括薄荷、荊芥穗、連翹、金銀花、豆豉、炒梔子、白僵蠶、蟬蛻以疏風(fēng)透表，清熱解毒；伴有小便頻數(shù)、余瀝不盡、尿路感染等表現(xiàn)為下焦?jié)駸嵴撸右园谆ㄉ呱嗖?、半枝蓮、半邊蓮以清熱解毒，利水消腫之法；伴有激素面容、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、真菌性尿道炎等表現(xiàn)為陰虛火旺者，加知母、黃柏、肉桂以滋陰清熱，引火下行；病情日久，蛋白不易消散者，考慮瘀血入絡(luò)，加郁金、赤芍、桃仁等以暢瘀通絡(luò)。伴有低蛋白血癥、反復(fù)水腫者，加以黃芪、黨參、茯苓、豬苓、澤瀉以益氣行水。在整個治療中，以通調(diào)三焦為核心，以“疏”和“利”為核心，慎用滋陰礙胃之品，以辛平甘淡之品，少用咸寒黏膩之品。

4 典型病例

患兒女性，4歲，2 a前無明顯誘因出現(xiàn)浮腫、低蛋白血癥、大量蛋白尿、高膽固醇血癥于天津某兒童專科醫(yī)院確診為腎病綜合征（原發(fā)型），予足量激素誘導(dǎo)（阿賽松24 mg/d），14 d后尿蛋白轉(zhuǎn)陰出院。41周后激素減停。于2016年1月第1次復(fù)發(fā)，足量激素重新誘導(dǎo)后蛋白轉(zhuǎn)陰，至就診前均在激素減量過程中無明顯誘因再次復(fù)發(fā)，至就診前半年共復(fù)發(fā)3次，考慮頻復(fù)發(fā)，激素依賴。

1診：西醫(yī)診斷：腎病綜合征—激素依耐型；中醫(yī)診斷：水腫病—風(fēng)水相搏證。處方如下：柴胡10g，黃芩 10 g，枳殼 10 g，桔梗 10 g，薄荷 6 g（后下），荊芥穗 10 g，連翹 10 g，雙花 10 g，蘇葉 10 g，茯苓10 g，薏苡仁 10 g，豬苓 10 g，澤瀉 10 g，白花蛇舌草10 g，半枝蓮 10 g，蟬蛻 10 g，厚樸 6 g，陳皮 10 g，白術(shù)6 g，桑白皮10 g，板藍根15 g，服用7劑。潑尼松調(diào)整至足量。患兒咽紅較前減輕，白蛋白逐漸升至正常，水腫逐漸消失，而尿蛋白仍然波動在++左右，患兒開始出現(xiàn)激素面容，口腔出現(xiàn)黏膜潰瘍，予以局部處理不見好轉(zhuǎn)。

2診：患兒尿蛋白仍然波動在2+，伴有兩顴潮紅、口腔潰破，考慮為陰虛火旺，樞機不利，治以疏解清化，滋陰降火。處方如下：柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏 6 g，枳殼 10 g，桔梗 10 g，茯苓 10 g，薏苡仁10 g，白花蛇舌草 10 g，半枝蓮 10 g，蟬蛻 10 g，白茅根 25 g，板藍根 10 g，知母 10 g，關(guān)黃柏 10 g，中藥治療1月余，激素由足量[2 mg/（kg·d）]開始緩慢減量，患兒白蛋白保持穩(wěn)定水平，尿蛋白仍波動在++左右，尿色發(fā)黃，口腔潰瘍消散。

3診：尿蛋白逐漸減少，復(fù)查尿常規(guī)仍舊微量尿蛋白，激素逐漸減量未見反彈，考慮為樞機不利，血絡(luò)瘀滯，當(dāng)從瘀血論之，治以調(diào)暢三焦，暢瘀通絡(luò)之法，處方如下：柴胡10 g，黃芩10 g，清半夏6 g，枳殼10 g，桔梗 10 g，茯苓 10 g，薏苡仁 10 g，白花蛇舌草 10 g，半枝蓮 10 g，厚樸 6 g,陳皮 10 g，生黃芪15 g，白術(shù) 10 g，赤芍 10 g，郁金 10 g，桃仁 10 g,每日1劑，口服2月余，激素逐漸減量，蛋白尿逐漸消失，口服至今，未見反彈。

按語：本案是經(jīng)典激素依賴性腎病（頻復(fù)發(fā)）的中西醫(yī)治療案例。中藥治療協(xié)助激素穩(wěn)步減量。整個治療過程以疏調(diào)三焦為立足點，和解少陽，通調(diào)三焦。治療初期佐以疏風(fēng)宣肺，解毒利咽之法。在水腫得到有效解決后，激素的不良反應(yīng)逐步顯現(xiàn)，出現(xiàn)了兩顴潮紅，口腔潰瘍等陰虛火旺臨床表現(xiàn)，但并未立即運用大量滋陰清熱之品，而仍以少陽為核心，斡旋氣機，佐以知母、黃柏以滋陰降火，體現(xiàn)了以三焦為核心的治療思想。在后期反復(fù)蛋白尿不易消散的情況下，并未運用澀精止遺或者溫補收提之品，而是從絡(luò)脈瘀滯的角度入手，加入赤芍、郁金、桃仁等化瘀通絡(luò)之品，以通為補。在整個治療過程中，遵循兒童的生理病理特點，始終以和解少陽，通調(diào)三焦為中心，發(fā)揮三焦通調(diào)水道和升降氣機的核心樞紐地位，不用或者慎用溫補、滋陰、收澀、攻伐之品，治以甘淡承平、苦辛通降、升降氣機，體現(xiàn)了“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”的根本原則。

[1] 王耀光，黃文政.黃文政教授三焦學(xué)術(shù)思想論治腎病探討[J].中醫(yī)藥通報，2012,11（5）：24-27.

[2] 崔天悅.孫一奎命門三焦說及其臨床應(yīng)用[J].山西中醫(yī)，1994，10(4):2-5.