扈麗萍

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300150）

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。據(jù)統(tǒng)計，全球目前骨質(zhì)疏松癥患者已超過2億[1]，在世界各種常見病中居第7位[2]。在廣泛認(rèn)知上，骨質(zhì)疏松在中老年人群才會出現(xiàn)。國際骨組織協(xié)會對579例年齡在20～44歲之間健康的絕經(jīng)前女性進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的高達(dá)15%～50%，甚至預(yù)測44%～90%的年輕男性、女性中或多或少都具有骨質(zhì)疏松癥或者臨床易患骨折的征兆[3]。

劉文峰主任是國家級名老中醫(yī)，從事醫(yī)教研工作40余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)劉主任學(xué)術(shù)思想，骨質(zhì)疏松在中醫(yī)當(dāng)屬“骨痿”范疇，病位在脾腎，而在青年人群中首當(dāng)責(zé)之于腎，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，虛為脾腎虧虛，實(shí)為風(fēng)寒濕瘀。治療當(dāng)標(biāo)本兼治，隨證加減。

1 補(bǔ)益脾腎是基礎(chǔ)，固腎填精為關(guān)鍵

骨質(zhì)疏松的定義是1993年才得到完善的，對其中醫(yī)命名，劉主任傾向于“骨痿”，痿用同“萎”，取枯萎、萎縮之意。他認(rèn)為腎應(yīng)骨，骨與腎合，骨質(zhì)疏松的發(fā)病一定與腎相關(guān)，尤其青年患者更以腎為核心臟腑，腎精充實(shí)則骨髓充盛、骨骼強(qiáng)勁。若先天稟賦不足或后天勞倦失養(yǎng)，致命門虛衰、精髓空虛，則骨骼痿弱無力；腎主骨，髓生骨，“髓”為物質(zhì)，屬陰范疇，骨質(zhì)疏松即為髓減，物質(zhì)缺少即為陰虛，故其病機(jī)根本在于腎陰虧虛，精氣內(nèi)耗，陰衰陽盛，熱煎髓減。治療需以益精清熱、滋陰填髓為關(guān)鍵。藥物多選擇溫潤不燥、性味柔和之品，多用桑寄生、淫羊藿、山茱萸、鹿角膠、杜仲、骨碎補(bǔ)、枸杞子、女貞子、覆盆子等。

骨的生長壯實(shí)雖與腎密切相關(guān)，又與脾相互影響。脾為后天之本，氣血生化之源，主四肢而充百骸，脾虛生化乏源，臟腑精氣失于濡養(yǎng)，脾病及腎則腎損髓虧。劉主任主張“治痿必治陽明”，認(rèn)為在本病的治療中治脾應(yīng)側(cè)重于扶助脾陽，使脾陽得升，鼓舞生長之氣得以旺盛、脾胃機(jī)能得以提高、精微物質(zhì)輸布正常，則氣血充足，元精得以充養(yǎng)，骨髓得以充盛。藥多選用白術(shù)、黨參、炙甘草、黃芪、淫羊藿等。

2 補(bǔ)虛不忘祛邪

2.1 祛除風(fēng)寒濕邪 劉主任認(rèn)為，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病之本雖為虛損，但只補(bǔ)虛并不能達(dá)到理想效果，《證治匯補(bǔ)》曰：“痹久成痿?！卑Y狀表現(xiàn)上兩者均以身體肌骨疼痛為特點(diǎn)；因此痿與痹是不能截然分開的，治痿必治痹，治痹必除風(fēng)寒濕邪。痿與痹互為因果、互相促進(jìn)，治療必須兼顧，臨床常選藥物有威靈仙、老鸛草、海風(fēng)藤、桑寄生、千年健等。

2.2 改善血瘀 現(xiàn)代醫(yī)家[4]認(rèn)為血瘀是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥必經(jīng)的病理過程，故而十分重視瘀血在本病中的致病作用。劉主任認(rèn)為久病必瘀、久病必虛，一方面脾氣虛弱推動無力致血行不暢，另一方面寒濕之邪阻滯氣機(jī)，阻礙氣血運(yùn)行，血?dú)廑杖?，絡(luò)脈瘀阻，致使骨骼失于榮養(yǎng)；并認(rèn)為本病致病因素是血瘀而非瘀血，即血液循環(huán)障礙：瘀源于虛，氣血虧虛，推動無力，使氣血循環(huán)受阻，絡(luò)脈空虛，失于濡養(yǎng)，不榮而痛。因此治療應(yīng)兼活血化瘀、改善循環(huán)，同時活血要拿捏尺度，宜補(bǔ)血活血，使活血而不傷正，尤應(yīng)避免使用燥烈之性及破血逐瘀藥物而耗伐正氣、舍本逐末。常選用當(dāng)歸、延胡索、雞血藤、三七、牛膝、丹參等。

3 病案舉隅

患者男性，37歲，主因乏力3 a，發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松伴間斷腰痛1 a就診?；颊哂? a前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、腰痛，活動后加重，未予重視，直至1 a前出現(xiàn)腰痛并于體檢時查骨密度發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松，飲食運(yùn)動療法無效后于當(dāng)?shù)剡M(jìn)一步檢查甲狀旁腺激素、電解質(zhì)、甲狀腺功能無異常，補(bǔ)鈣及服用仙靈骨葆治療后仍無效，遂來本市診療。就診時患者精神可，腰痛，乏力，活動后加重，下肢酸脹感，納可，二便可，體質(zhì)量無明顯變化，舌體瘦小，質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。既往體健，否認(rèn)吸煙史，偶飲酒。骨骼發(fā)射單光子計算機(jī)斷層掃描（ECT檢查）：1）未見典型代謝性骨病病變圖像。2）全身骨代謝活躍，結(jié)合病史，符合骨質(zhì)疏松。骨密度（BMD）：腰椎平均T值-1.9，全身T值-1.8。25羥基維生素D79.52nmol/L，血清骨鈣素25.48 ng/mL，I型膠原羧基端片段0.75 ng/mL，總I型前膠原氨基端肽38.74 ng/mL。24 h尿鈣10.50 mmol/24 h，血鈣2.40 mmol/L，排除其他疾病后，考慮為原發(fā)性骨質(zhì)疏松。患者身高164 cm，體質(zhì)量52 kg。予骨化三醇每日0.5 μg，治療效果不理想。處方：壯骨一號方：熟地黃 20 g，山茱萸12 g，山藥 12 g，牡丹皮 9 g，茯苓 9 g，白芍 10 g，淫羊藿9 g，知母 10 g，黃柏 9 g，雞血藤 15 g，威靈仙 12 g，杜仲 6 g，鹿角膠 3 g（烊化），煅牡蠣 15 g，懷牛膝12 g，丹參 9 g，白術(shù) 9 g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

2診：患者腰痛及下肢酸痛感明顯減輕，仍有乏力，略感口干，舌體瘦小，質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)。原方去鹿角膠加黃芪15 g，14劑，煎服法同前。

3診：患者諸癥明顯好轉(zhuǎn)，納可，二便可。復(fù)查血鈣2.35 mmol/L，尿鈣8.55 mmol/24 h，原方減煅牡蠣繼續(xù)服用，因骨代謝需要時間，囑患者3個月后復(fù)查骨代謝指標(biāo)。

按：根據(jù)劉主任思想，骨質(zhì)疏松癥屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)證，虛為脾腎虧虛，實(shí)為風(fēng)寒濕瘀，治療應(yīng)補(bǔ)虛扶正祛邪，標(biāo)本兼顧方能取得良好效果。本例患者平日勞作消耗，檢查示全身骨代謝活躍、骨吸收增加，為勞損耗傷陰精，腎精虧損致陽熱內(nèi)擾、煎灼髓質(zhì)所致；腎藏精，精化氣，腎精虧虛則氣化失源，加之內(nèi)熱擾動，致使腎臟失于封藏和固攝，故會出現(xiàn)血鈣并不低而尿鈣排出增多的現(xiàn)象。腰為腎之府，腎精虧損則腰痛，脾虛生化乏源則乏力、瘦弱，治當(dāng)填精固腎健脾、活血祛風(fēng)除濕。本方以六味地黃丸加減化裁，方中以地黃滋陰補(bǔ)腎，白芍養(yǎng)血滋陰、白術(shù)健脾益氣為君；淫羊藿祛風(fēng)濕強(qiáng)筋骨又助白術(shù)、白芍益脾補(bǔ)血，懷牛膝補(bǔ)腎活血祛濕、強(qiáng)腰膝，杜仲補(bǔ)肝腎、壯筋骨，威靈仙、雞血藤祛風(fēng)除濕、養(yǎng)絡(luò)止痛，共為臣；肝腎同源、精血互生，精不足者補(bǔ)之以味，故以鹿角膠補(bǔ)益肝腎以益精養(yǎng)血為佐；知母、黃柏養(yǎng)元陰、清虛熱，丹參活血化瘀而不燥，又兼有益氣之效，其寒涼之性亦可矯鹿角膠之溫性，煅牡蠣養(yǎng)陰潛陽固精兼護(hù)胃抑酸，共為佐使。全方補(bǔ)益與祛邪并用而以補(bǔ)益為主，補(bǔ)益而不駿，祛邪而護(hù)正，標(biāo)本兼治，共奏健脾補(bǔ)腎、填精壯骨之效。其立法潛方用藥緊扣病機(jī)，故治療效果頗為顯著。

[1] 畢 娜，丁 紅.社區(qū)骨質(zhì)疏松患者飲食行為及健康管理策略[J].中國骨質(zhì)疏松雜志，2017，23(4)：452-455.

[2]曾 文，陳 新．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的健康教育干預(yù)研究進(jìn)展[J].中國保健營養(yǎng)（下旬刊），2012，22(11)：5483.

[3] Ferrari S，Bianchi ML，Eisman JA，et al.Osteoporosis in young adults：Pathophysiology，diagnosis，and management[J].Osteoporosis international，2012，23(12)：2735-2748.

[4] 葛 瑞．從絡(luò)病學(xué)說論治骨質(zhì)疏松癥[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010,12(1)：65-66.