郭傳琦，戴曉霞

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040；2.齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院，齊齊哈爾 161000）

膜性腎?。∕N）是最常見的成人腎病綜合征病理類型之一，好發(fā)于中老年人，男性多見（男∶女≈2∶1）。其病理是腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物沉積，伴基底膜彌漫性增厚，其中病因未明者稱為特發(fā)性膜性腎病[1]。MN起病隱匿，60%～80%患者表現(xiàn)為腎病綜合征，其中常見并發(fā)癥是深靜脈血栓形成。本病以水腫及大量蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學“水腫”等范疇,根據(jù)臨床經(jīng)驗以及查閱大量文獻，故采用益氣活血清熱化濕法治療。

1 病因病機

中醫(yī)學認為本病病因與脾腎氣虛、濕熱蘊結(jié)、脈絡瘀滯密切相關。其中脾腎氣虛是發(fā)病的基本病機，脾居中州，為人體后天之本，主司運化水濕，為制水之臟。脾失健運，水無所制則泛溢肌膚，發(fā)為水腫，如《內(nèi)經(jīng)·至真要大論》所云：“諸濕腫滿,皆屬于脾?！睗駸崽N結(jié)是本病病機的主要內(nèi)容，多由脾腎氣虛，水濕運化不利，易感濕熱之邪,以致濕熱內(nèi)蘊，結(jié)聚不化；或因水濕日久生熱，熱毒傷陰，傷及血絡，形成瘀血，阻滯經(jīng)絡，使?jié)?、熱、瘀相互膠結(jié)，導致病情反復發(fā)作。又因瘀水互結(jié)是本病病機的重要方面，故“補脾益腎”是治療本病的基礎，活血化瘀應貫穿始終。

2 臨證應用

2.1 濕熱互結(jié)證 癥見：下肢浮腫，口干咽燥，納差，口苦，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅，苔薄黃，脈濡或濡數(shù)。治法：健脾利濕，清熱活血。基本方：白術、黃芪、當歸、丹參、茯苓、石葦、車前草、黃芩、蒼術、薏苡仁、半枝蓮、白花蛇舌草等（中藥劑量依辨證而定，下同）。

2.2 氣虛血瘀證 癥見：尿少，水腫，面色黧黑或萎黃，口唇及肌膚有瘀斑瘀點，常伴見腰痛如針刺，痛處固定不已，血尿，皮膚粗糙或肌膚甲錯，舌質(zhì)暗紅或淡暗或有瘀斑瘀點，舌苔薄膩，脈沉細或沉弦。治法：補腎健脾，益氣活血?；痉剑汗鹬?、茯苓、牡丹皮、桃仁、赤芍、澤蘭、當歸、丹參、黃芪、山藥、白術、薏苡仁、陳皮等。

3 病案舉例

案1 患者女性，59歲，2015年7月1日初診。

患者自訴平素身體虛弱，2015年5月11日無誘因出現(xiàn)乏力、雙下肢水腫，于當?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：尿蛋白+++、隱血+++、紅細胞 4/高倍視野（HPF），腎功能檢驗未見異常，于6月15日行腎活檢術，病理回報為Ⅱ期膜性腎病。3天前患者自覺上述癥狀加重，為求進一步治療，來本科就診，查尿常規(guī)：尿蛋白（PRO）+++、隱血（BID）+++、紅細胞 10.73/HPF；24 h尿蛋白定量4.8 g；肝功能檢驗示：白蛋白18 g/L、谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）9.8 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）22.3 U/L；腎功能檢驗：血尿酸（UA）199 μmol/L、血尿素氮（BUN）5.45 mmol/L、血肌酐（Scr）57.45 μmol/L?？滔禄颊撸悍α?、腰酸痛，顏面雙下肢中度水腫，口干，口苦，納差，24 h尿量約為1500mL，大便質(zhì)稀，舌紅，苔黃膩，脈沉。辨證屬氣虛兼濕熱證。治以：益氣活血，清熱化濕。處方：黃芪 30 g，當歸 20 g，茯苓皮 30 g，車前子 30 g，芡實15 g，白僵蠶 10 g，穿山龍15 g，炒薏苡仁20 g，黃芩15 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草30 g，每日1劑，水煎取汁200 mL，早晚各半，口服。同時予患者阿魏酸哌嗪片200 mg/次，每日3次，口服。

2015年8月3日復診，患者口干、口苦癥狀消失，乏力、雙下肢水腫減輕，偶感腰酸痛，納差，睡眠可，二便調(diào)，舌淡，苔薄黃，脈沉。上方去黃芩，加炒白術20 g，赤小豆20 g續(xù)服。2015年10月5日復診，患者諸癥好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈濡。上方去車前子，續(xù)服。

2016年5月6日復診，查尿常規(guī)：PRO+、BLD+-，24 h尿蛋白定量3.6 g，肝功能檢驗：白蛋白43 g/L，腎功恢復正常。病情平穩(wěn)繼續(xù)門診隨訪。

案2 患者女性，45歲，2015年7月6日初診。

患者2015年6月無誘因出現(xiàn)乏力、腰酸痛、雙下肢水腫，BP：130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，下同），查尿常規(guī)示：PRO++++、BLD+++，腎功能檢驗：UA 327 μmol/L、BUN 3.51 mmol/L、Scr 52.13 μmol/L，予益腎化濕顆粒口服2周，癥狀未緩解，再次復查尿常規(guī)如上，24 h尿蛋白定量5.5 g，血漿白蛋白31 g/L，行腎活檢術，病理回報：Ⅱ期膜性腎病?？滔禄颊撸悍α?、腰酸痛，雙下肢水腫，口干，尿量不詳，大便正常，舌暗紅，苔白，脈細。辨證屬氣虛血瘀證。治以：健脾益氣，活血化瘀。處方：黃芪20 g，當歸20 g，茯苓 20 g，生薏苡仁 20 g，蓮須15 g，白僵蠶10 g，川芎 15 g，丹參 15 g，石葦 20 g，穿山龍 15 g，白花蛇舌草30 g，每日1劑，水煎取汁200 mL，早晚各半，口服，同時予患者鹽酸貝那普利5 mg以降尿蛋白保腎。

2015年8月20日復診，患者乏力、腰酸痛緩解，雙下肢水腫減輕，飲食及二便正常，舌暗，苔薄白，脈弱。BP：130/70 mmHg，上方加桃仁 10 g，陳皮10 g，黃芪改為30 g續(xù)服，同時口服鹽酸貝那普利10mg以降尿蛋白保腎。

2015年11月5日復診，患者乏力、腰酸痛較前明顯緩解，雙下肢無水腫，納差，二便正常，舌淡紅，苔薄白，脈細。BP：120/75mmHg，上方加白術 15g，山藥15 g續(xù)服，同時口服鹽酸貝那普利10 mg以降尿蛋白保腎。

2016年4月20日復診，患者訴諸癥好轉(zhuǎn)，血壓維持在≤125/75 mmHg且控制平穩(wěn)，查尿常規(guī)：PRO++、BLD+-，24 h 尿蛋白定量：3.8 g，肝功能檢驗：白蛋白40 g/L，繼續(xù)門診隨訪，以上方隨癥加減。

4 體會

案1患者發(fā)病時以大量蛋白尿、水腫、低蛋白血癥為主要臨床特征，因其素體虛弱易感受外邪，使?jié)駸醿?nèi)蘊，結(jié)聚不化，其病機屬氣虛兼濕熱證，故予益氣活血，清熱化濕法治療。方中運用黃芪以益氣扶正，加當歸、白花蛇舌草、赤小豆、半枝蓮以清熱活血利濕。有相關研究表明[2]黃芪可調(diào)節(jié)細胞骨架蛋白，減輕補體膜攻擊復合物誘導的足細胞損傷，用于治療膜性腎病。案2患者病初以大量蛋白尿、血尿、水腫及低蛋白血癥為主要臨床表現(xiàn)，因其長期存在蛋白尿、血尿傷及血絡，形成瘀血，阻滯脈絡，又因其病久必兼氣虛，故屬氣虛血瘀證，予健脾益氣，活血化瘀法治療。方中運用黃芪、白術、山藥以健脾益氣，當歸、丹參、川芎以活血化瘀。

綜上所述，膜性腎病屬于難治性腎病，西藥廣泛應用于臨床治療中，但中藥在治療特發(fā)性膜性腎病方面具有獨特優(yōu)勢，運用益氣活血清熱化濕的方法，有效調(diào)節(jié)氣血，達到標本兼治，故可以采取中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，從而獲得良好的臨床療效。

[1] 王海燕.腎臟病學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:1032-1034.

[2] 桂定坤，汪年松.黃芪甲苷腎保護作用機制[J].中華腎病研究電子雜志，2013,2(4)：204-206.