陳志鵬 霍曉菁 徐 鵬

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350）

椎動脈夾層動脈瘤是由于椎動脈內(nèi)膜與中層或中層與外膜之間剝離，血液進(jìn)入血管壁夾層內(nèi)使血管壁間進(jìn)一步分離或在動脈壁內(nèi)出現(xiàn)自發(fā)性血腫形成的不規(guī)則囊狀物[1]，一旦破裂出血，患者病死率高達(dá)10%[2]。目前血管內(nèi)介入由于微創(chuàng)和難度較小，是治療椎動脈夾層動脈瘤的首選方法[3]，但對于累及小腦后下動脈（posterior inferior cerebellar artery,PICA）的椎動脈夾層動脈瘤，同時(shí)伴有因動脈瘤壓迫腦干引起的急性呼吸衰竭，治療的關(guān)鍵在于如何保證PICA對延髓的供血及其迅速解除動脈瘤對腦干的壓迫，本例手術(shù)采取左椎動脈V3段-移植橈動脈-左椎動脈遠(yuǎn)端搭橋，動脈瘤切除術(shù)，左枕動脈-左PICA搭橋術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)過程及護(hù)理配合介紹如下。

1 病例簡介

患者男，48歲，主訴間斷頭暈伴飲水嗆咳3年，言語不利、左側(cè)肢體無力、視物重影8個(gè)月入院，查DSA示左椎動脈顱內(nèi)段夾層動脈瘤，查CT及頭顱MR提示后顱窩血管性病變占位，考慮椎基底夾層動脈瘤伴血栓形成，入院后病情加重，突發(fā)呼吸衰竭，診斷為左側(cè)椎動脈夾層動脈瘤伴呼吸衰竭?？紤]動脈瘤壓迫腦干，非手術(shù)治療無法減輕動脈瘤占位效應(yīng)。于2016年9月行左側(cè)乙狀竇前聯(lián)合遠(yuǎn)外側(cè)入路“左椎動脈V3段-移植橈動脈-左椎動脈遠(yuǎn)端搭橋，動脈瘤切除術(shù)，左枕動脈-左PICA搭橋術(shù)”。

2 手術(shù)步驟

患者采用經(jīng)口插管靜脈復(fù)合麻醉，于介入手術(shù)室行全腦血管造影術(shù)，見左側(cè)椎動脈顱內(nèi)段巨大夾層動脈瘤。取右側(cè)俯臥位，頭架固定頭部，標(biāo)左側(cè)聯(lián)合入路倒L形切口。常規(guī)消毒鋪巾，切開頭皮，按層次翻開肌層，銑刀銑開顳枕骨瓣，顯微鏡下剪開乙狀竇后硬腦膜至寰枕交界，結(jié)扎切斷左側(cè)乙狀竇，最終獲得慕上幕下聯(lián)合的乙狀竇前后及遠(yuǎn)外側(cè)入路視野?？梢娮笞祫用}巨大動脈瘤，向后壓迫腦橋下方及延髓。左側(cè)PICA由動脈瘤近端異常瘤壁發(fā)出。行左椎動脈V3段-移植橈動脈-左椎動脈遠(yuǎn)端吻合術(shù)，以及左枕動脈-左PICA吻合術(shù)。手術(shù)順利。術(shù)畢生命體征平穩(wěn)，呼吸機(jī)輔助呼吸，帶氣管插管安返病房ICU繼續(xù)對癥治療。

3 護(hù)理配合

3.1 巡回護(hù)士配合

3.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前了解患者免疫情況、過敏史、手術(shù)史及心理狀況，由于該患者術(shù)前清醒，但入院后突發(fā)呼吸衰竭，需要呼吸機(jī)輔助呼吸，因此需向患者充分解釋呼吸衰竭原因及注意事項(xiàng)，告知手術(shù)的必要性，取得患者及家屬的配合。呼吸機(jī)輔助呼吸影響其溝通能力，通過手寫紙板和手勢與患者積極溝通，效果較好。通過IPAD電腦圖文并茂介紹手術(shù)室環(huán)境及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，介紹手術(shù)麻醉過程及術(shù)前術(shù)后需要患者配合的事項(xiàng)，減少患者及家屬緊張情緒。

3.1.2 安全轉(zhuǎn)運(yùn) 由于患者是呼吸機(jī)輔助呼吸，并且有動脈瘤隨時(shí)破裂的危險(xiǎn)。因此轉(zhuǎn)運(yùn)過程為了確保患者安全，需遵循危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)核查[4]，確保轉(zhuǎn)運(yùn)通氣設(shè)備正常，對呼吸機(jī)及相關(guān)管路固定穩(wěn)妥，病房提前與手術(shù)室做好溝通，準(zhǔn)備好麻醉機(jī)、搶救藥品，轉(zhuǎn)運(yùn)途中配備醫(yī)務(wù)人員，并用便攜式通氣及監(jiān)測設(shè)備維持觀察患者生命體征，進(jìn)入手術(shù)室及時(shí)安撫患者情緒，減少患者恐懼心理，對患者適當(dāng)約束，加床檔保護(hù)，以免墜床及非計(jì)劃拔管；術(shù)后麻醉復(fù)蘇期，由于解除了動脈瘤對腦干的壓迫，但患者呼吸并不能立即恢復(fù)，因此進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行麻醉復(fù)蘇，通過Aldrete評分系統(tǒng)評分達(dá)9分[5]，滿足送回重癥ICU條件。通知ICU備好呼吸機(jī)，安全轉(zhuǎn)運(yùn)至病房。

3.1.3 術(shù)中配合

3.1.3.1 體位擺放 患者采用右側(cè)側(cè)俯臥位，神經(jīng)外科頭架和頭釘固定，右側(cè)下肢采用垂肩側(cè)臥位擺放，手臂用腋下中單包裹懸垂，保持功能位，避免損傷尺橈神經(jīng)；左側(cè)下肢屈曲，右側(cè)下肢伸直[6]，分別對腋下、胸部下方，髖關(guān)節(jié)處、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)面、踝關(guān)節(jié)外側(cè)等進(jìn)行康惠兒減壓貼保護(hù)，對腋下著力點(diǎn)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，腳踝關(guān)節(jié)上側(cè)進(jìn)行體位襯墊保護(hù)[7]；背部腰骶部及前側(cè)胸上部、髖部采用床檔加體位襯墊保護(hù)，防止術(shù)中因調(diào)整術(shù)區(qū)方向引起的墜床。體位擺放注意保持呼吸道通暢，床單平整干燥，血管神經(jīng)未受到擠壓，下肢約束勿過緊。

3.1.3.2 術(shù)中體溫保護(hù) 由于本手術(shù)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長，麻醉因素及大量液體輸入，術(shù)野范圍大、術(shù)間環(huán)境溫度低等因素，患者發(fā)生圍手術(shù)期低溫的概率增加，患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)由于12 h禁食水及術(shù)間溫度較低，患者出現(xiàn)體溫降低，巡回護(hù)士及時(shí)給予毛毯和充氣加溫毯[8]預(yù)加溫及術(shù)中加溫，輸入液體及沖洗液加溫至37℃，患者術(shù)中體溫始終在正常范圍內(nèi)波動，未出現(xiàn)低體溫。由于患者預(yù)計(jì)要輸入大量紅細(xì)胞及血漿，巡回護(hù)士提前聯(lián)系輸血科，及時(shí)將備好的紅細(xì)胞及血漿復(fù)溫，并在術(shù)中及時(shí)輸入，患者未出現(xiàn)因輸入大量低溫紅細(xì)胞及血漿導(dǎo)致體溫下降的情況，患者術(shù)后復(fù)蘇未出現(xiàn)寒戰(zhàn)及躁動的發(fā)生。

3.2 器械護(hù)士配合

3.2.1 器械準(zhǔn)備 常規(guī)開顱器械，開顱敷料，盆碗包，10-0吻合線，4-0，3-0針線，肌肉針線，氣鉆，頭環(huán)，顯微剪刀，吻合器械，撐開器，顱鉤，顯微剝離子，吻合阻斷夾，纖絲速即紗，明膠海綿，骨蠟，11號，15號，20號刀片，頭皮夾，單包皮筋，三支罌粟堿+0.8 mL只肝素鈉配250 mL生理鹽水，0.5 cm×2 cm和5 cm×5 cm手套片，A超，亞甲藍(lán)等。

3.2.2 手術(shù)配合

3.2.2.1 取橈動脈術(shù) 術(shù)前對患者上肢進(jìn)行Allen's試驗(yàn)[9]，觀察橈、尺動脈通暢情況及側(cè)枝循環(huán)情況，通過試驗(yàn)表明，患者橈、尺動脈及側(cè)枝循環(huán)通暢良好，符合取橈動脈的條件。術(shù)前提前標(biāo)記切口位置，消毒鋪巾后切開肱橈肌與腕橈屈肌表面筋膜，游離橈動脈。器械護(hù)士準(zhǔn)備鈦夾夾閉橈動脈側(cè)支近端，遠(yuǎn)端遞3-0縫線結(jié)扎并切斷，用配好的罌粟堿肝素鹽水注入橈動脈，觀察橈動脈有無側(cè)漏及完整性。用鈦夾鉗夾橈動脈，于肱動脈分叉下1 cm用絲線結(jié)扎橈動脈切斷，器械護(hù)士將橈動脈置于罌粟堿肝素浸濕的鹽水紗布中包裹，包裹時(shí)不能將橈動脈打折彎曲，穩(wěn)妥放置。對肌肉充分檢查止血，縫合肌肉及皮下組織。最后使用彈力綁帶加壓包扎，注意不可過緊，以免影響血液循環(huán)和神經(jīng)功能，巡回護(hù)士術(shù)中每30 min巡視術(shù)側(cè)手臂血液循環(huán)情況，未出現(xiàn)缺血、出血狀況。

3.2.2.2 分離椎動脈 先遞20號刀片切開頭皮，按層次翻開肌層，暴露顳、枕骨及枕下三角，分離肌肉過程中雙極充分止血，并備好止血速即紗、海綿等止血材料，器械護(hù)士緊盯醫(yī)生手術(shù)步驟，應(yīng)用頭環(huán)及頭皮拉鉤充分顯露術(shù)野，必要時(shí)準(zhǔn)備肌肉懸吊線擴(kuò)大顯露范圍，牽開器提前備好并檢查性能及零件完整性；器械護(hù)士根據(jù)醫(yī)生手術(shù)步驟提前上顯微鏡無菌罩，注意無菌操作，鏡下剪刀去除枕下三角筋膜，分離上斜肌、頭后大小直肌，提前備好牽引皮筋及肌肉固定器小彎鉗，遞紗布保護(hù)椎動脈及枕下海綿竇筋膜，暴露枕骨大孔及寰椎后弓。去除枕下三角脂肪墊，分離暴露椎動脈V3段，操作時(shí)器械護(hù)士注意對血管及時(shí)沖洗鹽水，并備好鹽水紗布、棉條，加強(qiáng)對血管的保護(hù)，患者血管未出現(xiàn)痙攣及缺血情況。

3.2.2.3 分離動脈瘤 準(zhǔn)備美敦力氣鉆及不同規(guī)格鉆頭磨除外半規(guī)管，暴露竇腦膜角，磨鉆磨除乙狀竇骨板，結(jié)扎切斷左側(cè)乙狀竇，打開枕骨大孔，獲得幕上幕下聯(lián)合的乙狀竇前后及遠(yuǎn)外側(cè)入路視野。用自動腦壓板輕抬起小腦半球，見左椎動脈巨大動脈瘤。動脈瘤直徑約4 cm，占據(jù)全斜坡后下，向后壓迫腦橋下方及延髓。左側(cè)PICA由動脈瘤近端異常瘤壁發(fā)出。在分離動脈瘤過程中注意保護(hù)左側(cè)V至XII顱神經(jīng)，在神經(jīng)間隙內(nèi)分離瘤壁，分離神經(jīng)及動脈瘤過程中動作輕柔，顯微吸引器吸力調(diào)小，并且雙極調(diào)至3～4左右，盡量減少雙極電凝的頻次，以免損傷神經(jīng)及血管，器械護(hù)士備好臨時(shí)阻斷夾和動脈瘤夾，備好備用吸引器，以防止動脈瘤突然破裂出血引起失血過多，影響生命體征及手術(shù)進(jìn)程。因動脈瘤巨大，其內(nèi)血栓形成，無法塑形，且占位效應(yīng)明顯，將動脈瘤由腦干前方分離，切除動脈瘤，將椎動脈近端阻斷，將左側(cè)PICA近端阻斷。

3.2.2.4 椎動脈吻合術(shù) 左枕動脈-左PICA吻合術(shù)：左椎動脈V3段顯微剪刀修剪血管壁齊整，遞罌粟堿水反復(fù)沖洗備用。取好的橈動脈放于5 cm×5 cm手套片上，一端用阻斷夾夾閉，另一端用罌粟堿水沖洗，使血管充盈，檢查血管有無破口及小靜脈分支。遞吻合線10-0，將縫線長度剪至3 cm，動作輕柔遞至鏡下，進(jìn)行椎動脈-移植橈動脈一側(cè)端端吻合，由于縫針極小，傳遞及收回針持及縫針過程中器械護(hù)士緊盯術(shù)野及手術(shù)步驟，回收縫針應(yīng)及時(shí)，且應(yīng)將縫針置于備好的貼膜中，以防縫針丟失。遞動脈瘤夾夾閉椎動脈遠(yuǎn)端兩側(cè)，顯微剪刀在椎動脈側(cè)壁上剪出吻合豁口，修剪齊整后，遞亞甲藍(lán)染色，罌粟堿鹽水反復(fù)沖洗管腔，遞吻合線行移植橈動脈遠(yuǎn)側(cè)-椎動脈遠(yuǎn)端端側(cè)吻合。吻合完畢，松開阻斷夾，觀察血管充盈情況，如有少量滲血及時(shí)準(zhǔn)備遞纖絲速即紗包繞血管止血，如滲血較多，需找到吻合缺口處，重新補(bǔ)針吻合，接A超確定血流通暢。左枕動脈-左PICA吻合同以上方法，最后行吲哚菁綠熒光造影顯示雙吻合通暢，開顱前、縫硬膜前、縫硬膜后、縫皮后4次清點(diǎn)紗布、棉條、器械、縫針等齊全，溫鹽水沖洗術(shù)區(qū)，雙極止血，按層次關(guān)閉顱腔。整個(gè)吻合過程順利進(jìn)行。

4 小結(jié)

椎動脈高流量搭橋術(shù)，手術(shù)難度大，步驟復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，對手術(shù)室配合團(tuán)隊(duì)要求極高。對于器械護(hù)士，全面的用物準(zhǔn)備和精準(zhǔn)的手術(shù)配合是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，器械護(hù)士必須和手術(shù)醫(yī)生及時(shí)溝通、緊密協(xié)作，熟練掌握解剖入路，快速準(zhǔn)確的傳遞器械，手術(shù)過程中要具有預(yù)見性，集中精力保證手術(shù)配合順利進(jìn)行；巡回護(hù)士做好術(shù)前訪視，注意轉(zhuǎn)運(yùn)途中對呼吸衰竭的對癥措施與監(jiān)測，需協(xié)調(diào)好病房、ICU重癥、血庫、麻醉師、醫(yī)生及手術(shù)所需用物，及時(shí)了解記錄患者指標(biāo)，做到及時(shí)快速應(yīng)對手術(shù)中的突發(fā)狀況，做好體位擺放和壓瘡預(yù)防，術(shù)中定時(shí)巡視患者，做好圍手術(shù)期體溫保護(hù)，從而保證手術(shù)順利完成。

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