王麗娟

【摘要】 目的：探討冰袋冷敷預(yù)干預(yù)對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）患者股動(dòng)脈鞘管拔除相關(guān)疼痛和出血并發(fā)癥的影響。方法：前瞻性納入接受PCI患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和冰袋組兩組，每組各30例。常規(guī)組在股動(dòng)脈鞘管拔除前，給予常規(guī)告知和心理護(hù)理。冰袋組在常規(guī)組基礎(chǔ)上，于股動(dòng)脈鞘管拔除前先給予股動(dòng)脈穿刺局部20 min的冰袋冷敷處理。兩組均在PCI術(shù)后4 h，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士予以拔除股動(dòng)脈鞘管。采用NRS疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表評(píng)估兩組患者股動(dòng)脈鞘管拔除前即刻（T1）、拔除過(guò)程中（T2）以及拔除后局部按壓時(shí)（T3）疼痛評(píng)分情況，記錄比較兩組止血時(shí)間、股動(dòng)脈鞘管拔除后滲血、血腫并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者的一般指標(biāo)和T1時(shí)間點(diǎn)NRS疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與常規(guī)組比較，冰袋組T2 [（3.2±1.6）分 vs （5.8±2.5）分]、

T3 [（3.4±1.5）分 vs （5.9±2.7）分] NRS疼痛評(píng)分顯著降低（t=4.798，P=0.000； t=4.433，P=0.000），止血時(shí)間顯著縮短[（6.5±1.9）min vs （8.5±2.3）min，t=3.672，P=0.001]，股動(dòng)脈鞘拔除后滲血、血腫并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降（3.3% vs 20.0%， 字2=4.043，P=0.044）。結(jié)論：局部冰袋冷敷預(yù)干預(yù)可以有效減輕PCI患者股動(dòng)脈鞘管拔除相關(guān)疼痛，提高止血效果，降低出血相關(guān)并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)； 冰袋； 冷敷； 疼痛； 出血

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of ice bag on the pain and bleeding complications associated with removal of the femoral artery catheter after percutaneous coronary intervention （PCI）.Method：Sixty patients with PCI were prospectively enrolled and randomly divided into the routine group and the ice bag group，with 30 patients in each group.The routine group was given routine notification and psychological nursing before the removal of the femoral artery catheter after PCI.The ice bag group was given a cold application for 20minutes by placing an ice bag to the site of the femoral catheter before the removal of the catheter.The femoral catheter in the two groups were removed 4 hours after PCI by the same seasoned nurse.The numerical rating scale （NRS） was used to evaluate the pain levels at three times of immediately prior to catheter removal（T1），during catheter removal（T2），and while the nurse applied pressure on catheter site after removal（T3）.The time to hemostasis after removal was recorded.The complications of bleeding and hematoma associated with removal were compared between the two groups.Result：There was no significant difference in the baseline data of general indexes and NRS score at T1 between the two groups（P>0.05）.Compared with the routine group，the NRS score at [T2 （3.2±1.6） score vs （5.8±2.5） score]，and T3 [（3.4±1.5） score vs （5.9±2.7） score] in the ice bag group was significantly decreased（t=4.798，P=0.000；t=4.433，P=0.000）.The bleeding time in the ice bag group of （6.5±1.9）min was significantly shorter than the routine group of （8.5±2.3）min（t=3.672，P=0.001）.The complications of bleeding and hematoma associated with removal was significantly decreased in the ice bag group（3.3% vs 20%， 字2=4.043，P=0.044）.Conclusion：Local ice bag application can effectively reduce pain associated with the removal of the femoral artery catheter after PCI，improving the hemostasis effect and reducing bleeding related complications.endprint

【Key words】 Percutaneous coronary intervention； Ice bag； Cold compress； Pain； Bleeding

First-authors address：The 476 Clinical Department of Fuzhou General Hospital，F(xiàn)uzhou 350002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.016

近年來(lái)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）在心血管疾病中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛[1]。經(jīng)股動(dòng)脈插管徑路仍是PCI的經(jīng)典入路方式，術(shù)后股動(dòng)脈鞘管拔除過(guò)程中可能引起疼痛、出血等并發(fā)癥，因此加強(qiáng)患者身心護(hù)理并提高拔管技巧具有重要意義[2]。長(zhǎng)期以來(lái)，冷敷療法被證實(shí)具有降溫、止痛、消腫、止血、抗炎等效果，而在臨床上得到廣泛應(yīng)用[3]。筆者前期通過(guò)臨床病例觀察發(fā)現(xiàn)，PCI穿刺點(diǎn)局部冷敷對(duì)緩解拔管過(guò)程中的疼痛、減少出血并發(fā)癥可能具有較好作用。但是，目前國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)冷敷與常規(guī)護(hù)理方法的對(duì)照研究，冷敷對(duì)PCI股動(dòng)脈鞘管拔除相關(guān)疼痛、出血并發(fā)癥的影響尚缺乏高等級(jí)證據(jù)。本研究采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，旨在對(duì)比冷敷與常規(guī)護(hù)理方法在減輕股動(dòng)脈鞘管拔除相關(guān)并發(fā)癥中的優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性納入2017年1-6月本院心血管內(nèi)科實(shí)施的PCI患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18周歲以上，性別不限；（2）具有PCI手術(shù)指征，并接受和順利完成PCI操作；（3）采用經(jīng)股動(dòng)脈穿刺徑路進(jìn)行PCI操作；（4）對(duì)本研究知情同意，并簽署書(shū)面材料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有PCI手術(shù)禁忌證；（2）非股動(dòng)脈穿刺徑路；（3）存在感覺(jué)異?；蛑鞴芨杏X(jué)障礙者；（4）凝血功能障礙者；（5）存在精神疾患者；（6）存在視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)障礙，無(wú)法完成本研究量表者；（7）冷過(guò)敏者。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。其中男39例，女21例；年齡41～72歲，平均（62.8±12.1）歲；原發(fā)病診斷為急性冠脈綜合征15例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病37例，急性心肌梗死5例，心絞痛3例；合并基礎(chǔ)疾病情況：糖尿病20例，慢性阻塞性肺疾病16例，高血壓25例。全部患者均在完善術(shù)前檢查基礎(chǔ)上，接受PCI，術(shù)中按相同原則進(jìn)行操作，均手術(shù)過(guò)程順利。按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和冰袋組，每組各30例。兩組患者在PCI術(shù)后拔除股動(dòng)脈鞘管前，給予不同的干預(yù)措施。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)病等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 方法 兩組患者拔除股動(dòng)脈鞘管前均不予藥物鎮(zhèn)痛處理，拔管時(shí)間定于PCI術(shù)后4 h，并于拔管前檢測(cè)出凝血指標(biāo)，確?；罨糠帜蠲笗r(shí)間<150 ms。兩組患者在PCI術(shù)后拔除股動(dòng)脈鞘管前，給予不同的干預(yù)措施。常規(guī)組：給予常規(guī)告知和心理護(hù)理，包括建立良好溝通，告知患者拔管過(guò)程中可能出現(xiàn)疼痛，也可能沒(méi)有疼痛，囑患者身心放松，轉(zhuǎn)移注意力，有助于避免或減輕疼痛。冰袋組：在常規(guī)組基礎(chǔ)上，于拔管前給予冰袋冷敷穿刺點(diǎn)局部皮膚20 min。股動(dòng)脈鞘管拔除過(guò)程：兩組股動(dòng)脈鞘管拔除均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士進(jìn)行，無(wú)菌操作，先以左手觸摸搏動(dòng)來(lái)尋找穿刺點(diǎn)以上1 cm處近心端股動(dòng)脈，右手拔管，左手雙指壓迫穿刺點(diǎn)近心端股動(dòng)脈，徒手按壓至少20 min，確認(rèn)不再出血后，局部以彈力繃帶加壓包扎+沙袋壓迫6 h，術(shù)側(cè)下肢制動(dòng)至少12 h，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)周?chē)つw情況和術(shù)側(cè)足背搏動(dòng)情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）疼痛評(píng)估：采用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）評(píng)估兩組患者股動(dòng)脈鞘管拔除前即刻（T1），拔除過(guò)程中（T2）以及拔除后局部按壓時(shí)（T3）3個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者疼痛程度。NRS量表是0～10 cm的刻度尺，其中0代表無(wú)痛，10 cm處代表最難以忍受的劇痛，計(jì)為10分。患者被告知量表的意義和使用方法，并在以上各個(gè)時(shí)間點(diǎn)選擇自己所對(duì)應(yīng)的疼痛程度。（2）止血時(shí)間：定義為股動(dòng)脈鞘管拔除至穿刺點(diǎn)不再出血的時(shí)間。⑶出血并發(fā)癥：比較兩組患者的股動(dòng)脈鞘管拔除后局部出血、血腫、滲血瘀斑發(fā)生情況，將局部出血、血腫和滲血瘀斑等任何一種或以上定義為出血并發(fā)癥范疇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組間多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者股動(dòng)脈鞘管拔除前（T1）NRS疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與常規(guī)組比較，冰袋組患者拔管過(guò)程中（T2）、拔管后按壓時(shí)（T3）疼痛評(píng)分顯著下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。冰袋組止血時(shí)間較常規(guī)組顯著縮短，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。冰袋組發(fā)生拔管相關(guān)滲血瘀斑1例，無(wú)出血、血腫情況發(fā)生；常規(guī)組發(fā)生出血1例、血腫1例、滲血瘀斑4例，冰袋組出血并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。冰袋組未見(jiàn)皮膚凍傷情況，兩組均未見(jiàn)疼痛引發(fā)的心臟并發(fā)癥。見(jiàn)表2。

3 討論

盡管經(jīng)橈動(dòng)脈等血管徑路的應(yīng)用逐漸增多，但是經(jīng)股動(dòng)脈徑路仍是目前PCI最常用的經(jīng)典入路方式[4]。PCI術(shù)后股動(dòng)脈鞘管拔除過(guò)程中，患者穿刺點(diǎn)局部可能出現(xiàn)不同程度的疼痛或不適，還可造成焦慮、緊張、恐懼等心理反應(yīng)，嚴(yán)重者還可因疼痛誘發(fā)血管迷走神經(jīng)反射和局部血管并發(fā)癥，甚至威脅生命[5-9]。因此，減輕患者拔管過(guò)程中疼痛癥狀具有重要意義。

既往研究認(rèn)為拔管前給予藥物鎮(zhèn)痛可以有效緩解患者疼痛，但可能增加出血、感染、血管撕裂等并發(fā)癥，所以該方法實(shí)際臨床推廣應(yīng)用價(jià)值有限[10-11]。冷敷作為一種臨床上傳統(tǒng)而常用的方法，被證實(shí)可以降低疼痛刺激時(shí)神經(jīng)纖維自外周向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)速度，提高疼痛閾值，起到有效的局部止痛作用，可以有效減輕胸導(dǎo)管拔除過(guò)程中的疼痛程度[12-14]。同時(shí)，冷敷具有操作簡(jiǎn)單、應(yīng)用方便、成本低廉、副作用小的優(yōu)勢(shì)。楊芳等[15]將冷敷用于PCI術(shù)后橈動(dòng)脈鞘管拔除后的加壓包扎過(guò)程中，有效緩解了患者肢體局部淤血、腫脹、紫紺、麻木等并發(fā)癥，提高了患者舒適度?？锵嫉萚16]發(fā)現(xiàn)，在橈動(dòng)脈鞘管拔除后PCI患者局部應(yīng)用冰袋冷敷，可以發(fā)揮減輕局部腫脹和疼痛的效果。但是，目前尚未見(jiàn)冷敷在PCI穿刺鞘管拔除前的應(yīng)用報(bào)道。前期，筆者在臨床上初步體會(huì)是PCI經(jīng)皮穿刺部位局部冰袋冷敷后再拔除動(dòng)脈鞘管，可以減輕拔管過(guò)程中疼痛，但沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照的研究證據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，股動(dòng)脈鞘管拔除前先給予股動(dòng)脈穿刺局部20 min的冰袋冷敷處理，顯著降低了拔管過(guò)程中和拔管后壓迫期間患者的疼痛程度，縮短了止血時(shí)間，并減少了拔管后出血并發(fā)癥。本研究提示冷敷有助于提高患者拔管過(guò)程中的舒適性，減輕疼痛，并提高疼痛耐受性和滿(mǎn)意度。同時(shí)，冷敷通過(guò)收縮血管、降低血流速度，增加血液黏度、加速血液凝固進(jìn)而提高凝血功能，可以有效避免或控制局部出血[17-18]。endprint

本研究為確保兩組病例之間的均衡性，僅納入經(jīng)股動(dòng)脈徑路穿刺的PCI患者進(jìn)行研究。臨床上，還存在部分經(jīng)橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈徑路的PCI患者[19-20]，冰袋冷敷是否同樣適用于此類(lèi)患者動(dòng)脈鞘管拔除前的處理，有待進(jìn)一步研究。筆者推測(cè)，冷敷對(duì)于其他徑路PCI術(shù)后動(dòng)脈鞘管拔除前處理應(yīng)該也可緩解疼痛、減輕出血并發(fā)癥，臨床上可以初步推廣應(yīng)用。另外，本研究在冷敷時(shí)間上統(tǒng)一采用了20 min的標(biāo)準(zhǔn)，一方面是前期臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，另一方面也是為了使該組患者取得相對(duì)一致的冷敷作用。至于不同冷敷時(shí)間在緩解拔管相關(guān)疼痛方面是否存在差別，也值得今后深入探討。

綜上所述，本研究結(jié)果表明局部冰袋冷敷有效減輕PCI患者股動(dòng)脈鞘管拔除相關(guān)疼痛，提高止血效果，降低出血相關(guān)并發(fā)癥。

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（收稿日期：2017-08-02） （本文編輯：周亞杰）endprint