吳志萍+周鳳蓮+陳輝

【摘要】 目的：為了核算復用無菌物品生產過程的真實價格，反映客觀真實的醫(yī)療成本，為實行績效管理提供依據，使消毒供應中心不成為醫(yī)院管理的盲點。方法：對2014-2016全年生產無菌物品全過程的所有相關資料進行審核和歸集。（1）使用按工作區(qū)域分別計算間接成本與按每項操作流程計算直接成本相結合的方法。（2）不同物品分類分區(qū)的方法核算。（3）先計算單件物品成本，再根據包內容物計算包內物品總成本。結果：核算出了所有復用無菌物品生產價格，使用成本核算價格計算當月工作量的收入，減去當月所有開支消耗，收支基本持平。結論：根據核算出的成本價格進行成本分析，收支持平，表明核算的成本價格真實有效。在核算時分別將高溫物品、低溫物品、敷料包進行分類分區(qū)核算，核算高溫滅菌物品成本時使用在清洗過程分類計算，在包裝、滅菌、發(fā)放過程混合計算的方法核算高溫物品，既簡便了核算方法，又相對合理的體現各種無菌器械生產過程成本的差異性，如有價格變化也易于調整。有利于管理者為科學地做好消毒供應中心成本計劃和決策提供重要依據，也為實行下一步的集中供應提供了價格依據。

【關鍵詞】 消毒供應中心； 全成本核算； 實踐

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.34.039

2009年國家發(fā)布了醫(yī)院消毒供應中心強制性行業(yè)標準，保障了患者的就醫(yī)安全，但也使無菌物品的生產費用成倍地增長。本院是一家有3000多張核定床位的三級甲等綜合性醫(yī)院，于2011年實行集中供應。消毒供應中心是全院無菌物品生產和供應的集中部門，做好成本管理十分重要。為了使消毒供應中心不成為醫(yī)院經濟管理的盲點，也為了適應醫(yī)院實行績效管理的大環(huán)境，由醫(yī)院主管績效的領導指示，消毒供應中心提供相關數據并進行核算，績效辦和核算辦監(jiān)督與指導，對消毒供應中心實行全成本核算。科室成本是指在提供服務過程中所消耗的直接成本（材料費、人工費和設備費）和間接成本（管理費、教育培訓經費和其他費用）的總和[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 消毒供應中心2014-2016年與物品生產過程相關的直接成本和間接成本記錄及費用統(tǒng)計，（1）間接成本費用資料：設備科提供的各種儀器設備折舊費及儀器設備維修保養(yǎng)費，房管科提供的房屋占用費，由財務統(tǒng)計的人員工資福利費，總務科提供的水電蒸汽費、員工用餐費、衣服洗滌費，人員培訓費，個人防護用品，辦公管理用品費用等。（2）直接成本費用資料：消毒劑、清潔劑、清洗效果監(jiān)測費用、除銹劑、潤滑劑、包內外化學指示物、B-D測試包、生物指示物、包裝材料等各類耗材。（3）各種記錄：2014-2016年各工作區(qū)域物資消耗記錄、清洗消毒機清洗鍋次記錄、滅菌器滅菌記錄、消毒滅菌物品發(fā)放記錄等資料。

1.2 全成本核算的基礎和依據 由醫(yī)院領導及多部門共同討論和制定的房屋折舊年限，儀器設備折舊年限。器械由消毒供應中心提供，由使用科室提出建基數申請，器械基礎成本費收到使用科室，如器械丟失由供應中心補充，成本全額收到丟失科室。如器械損壞，由供應中心更換，成本由所有使用該器械的科室根據使用頻次分攤。消毒供應中心依據消毒供應中心行業(yè)標準，院內感染防控要求，科室實際運行狀況進行全成本核算。

1.3 全成本核算的范圍 全院所有進入消毒供應中心處理的可重復使用的無菌物品及消毒物品，包括高溫滅菌器械、低溫滅菌器械、敷料包等。

1.4 全成本核算的方法 （1）使用按工作區(qū)域分別計算間接成本與按每項操作流程計算直接成本相結合的方法。（2）不同物品分類分區(qū)的方法核算。（3）先計算單件物品成本，再根據包內容物計算包內物品總成本。以下核算方法以高溫滅菌物品為例，先分區(qū)計算出單件器械的清洗價格和單件器械包裝滅菌發(fā)放價格，用單價乘以器械件數算出總價，再加上包裝過程的各類耗材就得出了器械包的價格，相同方法可分別計算出低溫物品生產價格及敷料包生產價格。

1.4.1 計算清洗總價 計算器械清洗單價，再乘以器械總件數得出清洗總價。機械清洗具有自動化、程序化、標準化和清洗效率高等優(yōu)點，是醫(yī)療器械、器具和用品清洗采用的首選方法。機械清洗適用于大部分常規(guī)器械的清洗[2]，所以清洗成本的測算均折合到清洗消毒機的運行成本中進行核算。先將器械分類，將器械物品按照器械體積、結構、有無齒槽、有無關節(jié)、清洗難易程度等綜合因素進行分類，器械分為四類。體積小、結構簡單、無關節(jié)、易清洗器械為一類器械，如刀柄、短鑷、探條等。體積較一類大、或體積雖小但有關節(jié)的為二類器械，如小彎血管鉗等。體積偏大、有關節(jié)的為三類器械如大彎血管鉗等。體積大、有關節(jié)、有齒槽、結構復雜的為四類器械，如咬骨鉗等。再計算清洗消毒機運轉一次的耗費。統(tǒng)計去污區(qū)平均每月用于高溫器械清洗的所有消耗物資，包括防護用品、人力資源、設備折舊、設備維保、房屋占用、清洗籃筐、院感物資消耗、清洗消毒機運轉內部消耗（單次消耗的水電汽、酶液、潤滑劑等費用相加乘以每個月運轉總鍋次），通過對資料的統(tǒng)計得出每月清洗總共消耗446 000元，平均每個月運轉1500鍋次，則清洗消毒機運轉一次的耗費為297元。計算清洗各類器械的單價，將各類器械按規(guī)范的要求分別擺放進清洗框，測算出清洗消毒機運行一次分別可以清洗多少件不同類別器械或器具，再用清洗消毒機運轉一次的耗費除以各類器械轉載量，就可得出不同類別單件器械或器具的清洗價格。按照要求一至四類器械清洗消毒機的擺放量分別約為400、300、200、100件，則清洗一至四類器械的單價依次為0.75、1.00、1.50、3.00元，最后得出器械包清洗總價。將器械包內各類器械總量乘以清洗單價得出各類器械清洗總價，再將各類器械清洗價格相加就得出包內器械的清洗總價。本院剖宮產手術器械包內有一類器械20件、二類器械25件、三類器械3件、四類器械2件，則該器械包清洗總價格為50.5元

1.4.2 計算包裝滅菌發(fā)放總價 先計算器械包裝滅菌發(fā)放單價，再乘以器械總件數得出清洗總價。計算出包裝滅菌發(fā)放區(qū)與器械滅菌相關的（不含敷料包滅菌）一個月內所有消耗費用，包括防護用品、人力資源、設備折舊、設備維保、房屋占用、院感物資消耗、監(jiān)測材料、滅菌所需水電氣等，除以當月生產無菌器械總件數，得出包裝滅菌發(fā)放單價，再乘以包內器械件數就得出無菌包的包裝滅菌發(fā)放總價。通過資料統(tǒng)計當月包裝滅菌發(fā)放總耗費50萬元，除以當月生產無菌器械共有42萬件，得出單件器械包裝滅菌發(fā)放成本為1.2元。本院剖宮產器械包共有50件器械，則器械包的包裝滅菌發(fā)放總價為60元。endprint

1.4.3 計算器械包包裝耗材 將包裝過程中的各類耗材匯總相加得出包裝耗材成本，如吸水巾、橡皮管、指示卡、封包膠帶、條碼等。

1.4.4 計算滅菌包生產總價 將滅菌包生產過程的清洗價格、包裝滅菌發(fā)放價格、包裝耗材價格相加得出滅菌包生產總價格，如上所述剖宮產包其包裝材料耗材費用為7.5元，則其生產總價為50.5+60.0+7.5=118.0元。

2 結果及成本分析

消毒供應中心對生產無菌物品過程的各項成本進行了審核和歸集，計算出了生產的單位成本和總成本，核算出了所有復用無菌物品生產價格，為成本管理和績效管理提供了真實的成本資料。根據核算出的成本價格進行成本分析，使用成本核算價格計算當月的收入，約為164萬元，減去當月所有開支消耗，耗材支出90萬左右，基本支出37萬左右，人員支出40.2萬，收支基本持平，表明核算的成本價格真實有效。

3 討論

為了提高職工工作積極性，提升工作效率，更好地節(jié)約成本，創(chuàng)造更大的效益，為患者提供更好的服務質量，醫(yī)院在全院范圍內實行績效管理，消毒供應中心也納入了績效管理范圍。自2009年國家出臺消毒供應中心強制性執(zhí)行標準后，為了保證患者的診療安全，嚴格執(zhí)行標準，致使復用器械處理成本大幅提升，但收費標準未相應提升。為了核算復用無菌物品生產過程的真實價格，反映客觀真實的醫(yī)療成本，為實行績效管理提供依據，使消毒供應中心不成為醫(yī)院經濟管理的盲點，消毒供應中心對無菌物品生產進行全成本核算。核算方法為對2014-2016全年生產無菌物品全過程的所有相關資料進行審核和歸集。（1）使用按工作區(qū)域分別計算間接成本與按每項操作流程計算直接成本相結合的方法。（2）不同物品分類分區(qū)的方法核算。（3）先計算單件物品成本，再根據包內容物計算包內物品總成本。因按照直接發(fā)生的費用，不同器械清洗消毒、包裝和滅菌的方法不同，成本產生就會有差異[3-10]，因此筆者在核算時分別將高溫物品、低溫物品、敷料包進行分類分區(qū)核算。另外核算還發(fā)現高溫物品價格差異在清洗過程中體現更為明顯，因清洗機耗費大并且裝載量少，并且分類清洗，所以相應不同類型的單件物品特別是器械和器具清洗費用相差較大。但在包裝、滅菌、發(fā)放時不同的物品相差并不大，這與滅菌器本身運行一次較清洗消毒機價格低，并且裝載量較清洗消毒機大有關。因此筆者使用在清洗過程分類計算，在包裝、滅菌、發(fā)放過程混合計算的方法核算高溫物品，既簡便了核算方法，又相對合理地體現各種無菌器械生產過程成本的差異性。如有價格變化也易于調整。通過上述核算方法核算得出的成本價格進行成本分析，使用成本核算價格計算當月工作量的收入，減去當月所有開支消耗，收支基本持平，表明核算的成本價格真實有效[11-15]。

通過此次全成本核算本院消毒供應中心核算出了所有復用無菌物品生產的具體價格，包內物品量的多少與其價格關系最大。這也促使器械使用科室根據診療操作的需要對包內器械進行精簡，以提高器械利用率和減少資源的浪費，以此降低使用成本。筆者通過成本分析可以看出，人力成本占總成本為24%左右，是器械生產過程最貴的成本，管理者可以采取相關管理措施促進員工工作積極性，降低人力資源成本，可以使生產成本有大幅降低。經過核算發(fā)現低溫物品價格與高溫物品成本價相差很大，單件低溫物品是高溫物品價格的5～6倍。另外，原本筆者認為環(huán)氧乙烷滅菌價格低廉，但核算后發(fā)現，環(huán)氧乙烷與過氧化氫價格相差不大，這與環(huán)氧乙烷滅菌耗時長，利用率低有關[16-20]。

醫(yī)院消毒供應中心的運行具有特殊性，不是直接以貨幣數據反映收入，另外還體現在控制醫(yī)院感染，保障患者安全的隱性收入。無菌物品的生產過程需要投入相當的成本支出，而這部分的收入則匯集和分配在臨床科室醫(yī)療技術收入項目中。通過成本核算有利于管理者清楚的看到成本管理的多種因素，并從中找到最佳的成本控制途徑，為科學地做好消毒供應中心成本計劃和決策提供重要依據，同時也為實行下一步的集中供應提供了價格依據。同時應該指出的是消毒供應中心因不直接收取患者的費用，其收益是為醫(yī)院內部臨床科室提供無菌物品時從臨床科室收取滅菌費而產生，如消毒供應中心實行全成本核算并以核算價格收取使用科室費用，勢必會增加臨床科室的支出，特別是外科診療科室如手術室等，很可能會引起臨床科室的強烈反對，影響消毒供應中心績效改革的順利推進。所以如何平衡醫(yī)院、消毒供應中心和臨床科室三者之間的利益是領導者們應關注和思考的問題。作者提供的是消毒供應中心全成本核算的方法，核算的結果可以給醫(yī)院宏觀經濟管理做參考，所以作者認為消毒供應中心的全成本核算應在全院實行績效管理以前就做好，這樣才可以將消毒供應中心也納入醫(yī)院的宏觀經濟管理當中，至于如何在績效管理時按成本比例進行分攤，醫(yī)院可以根據自己的院情調整。

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（收稿日期：2017-11-02） （本文編輯：周亞杰）endprint