韓浩倫 吳瑋 王鴻南 李保衛(wèi) 王剛丁瑞英 周麗斌 孫喆喆 王磊

先天性小耳畸形是頭面部僅次于唇腭裂的先天畸形，其發(fā)病率為1/7 000～1/8 000[1]，絕大部分患者同時(shí)伴有耳廓畸形和外耳道閉鎖，因此，患者往往有改善耳廓外形和提高聽力的雙重要求。同期耳廓成形和外耳道重建、聽骨鏈重建是治療小耳畸形最主要的方法，條件較好的患者可獲得耳廓外形的改善和不同程度的聽力提高，但術(shù)后常發(fā)生外耳道瘢痕狹窄甚至再次閉鎖，其遠(yuǎn)期聽力有逐漸下降的趨勢，有文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率約為30%～60%[2,3]；因此，小耳畸形并外耳道閉鎖患者術(shù)后預(yù)防外耳道狹窄非常重要。本研究采用中空的個(gè)體化樹酯外耳道支撐物預(yù)防術(shù)后外耳道狹窄，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 2006年1月～2015年12月在解放軍第306醫(yī)院耳鼻喉科住院診治的先天性小耳畸形并外耳道閉鎖患者65例68耳，其中男45例47耳，女20例21耳，年齡9～21歲，平均12.5±4.5歲，右耳50例，左耳12例，雙耳3例。術(shù)前0.5、1、2 kHz氣導(dǎo)平均聽閾為70.45±5.5 dB HL，顳骨螺旋CT冠狀和水平掃描檢查，耳廓畸形評級[4]為：Ⅰ級3耳，Ⅱ級20耳，Ⅲ級43耳，Ⅳ級2耳；65耳伴不同程度中耳畸形，主要表現(xiàn)為錘砧骨融合55耳，鼓室發(fā)育不全24耳，鐙骨缺失23耳。

1.2手術(shù)方法 65例患者均在全身麻醉下行同期耳廓成形和外耳道重建術(shù)，術(shù)中酌情進(jìn)行聽骨鏈重建術(shù)。手術(shù)由兩組醫(yī)師同步進(jìn)行，一組醫(yī)師行耳部手術(shù)，采取直入式徑路[5]，由外向內(nèi)磨去乳突區(qū)骨質(zhì)，一般深度為1.5～2 cm，邊磨邊鑿，注意避免損傷面神經(jīng)；術(shù)中仔細(xì)探查聽骨，一旦發(fā)現(xiàn)聽小骨結(jié)構(gòu)，注意保護(hù)之，取顳肌筋膜作為鼓膜用，放置于聽骨表面；擴(kuò)大外耳道，使直徑大于1.5 cm，盡可能磨平外耳道口。另一組醫(yī)師取患者的肋軟骨雕刻耳廓支架，一般切取右側(cè)肋軟骨，選取6～8 cm的浮肋和肋軟骨融合部，按照耳廓結(jié)構(gòu)恰當(dāng)?shù)窨?，耳廓支架做好后埋置于再造外耳道口后部移植床里，周圍密閉縫合；從左大腿內(nèi)側(cè)取3 cm×4 cm大小Thiersch皮瓣，將皮瓣植入重建的外耳道內(nèi)，鋪平，其耳內(nèi)部分覆蓋筋膜邊緣，外耳道口須露出部分皮瓣，并覆蓋外耳道口和重建耳廓之間的部位，外耳道內(nèi)填塞浸有紅霉素甘油混合液的小紗條(圖1)。

術(shù)后負(fù)壓吸引5～7天，使耳廓皮膚和支架緊密貼在一起并吸出積血；抗炎治療10天，10～12天耳部換藥，之后每周換藥2次，持續(xù)2～3周。出院前外耳道內(nèi)放置透明質(zhì)酸和修剪適當(dāng)?shù)呐蛎浐＞d防止早期的外耳道狹窄，直到局部外耳道組織完全愈合。

術(shù)后1月左右，外耳道創(chuàng)面修復(fù)完好后，根據(jù)患者外耳道形狀制作個(gè)體化的中空樹酯支撐物，方法：先用硅膠行外耳道取模，再按照所取的外耳道模用印膜技術(shù)制作中空的樹脂支撐物(圖2)；支撐物為樹酯成分，透明，中空部分可以使聲波傳入耳內(nèi)，支撐物留有可方便戴卸的蒂狀突起部分；要求患者每天佩戴8～12小時(shí)，晚間摘下，佩戴效果見圖3；佩戴時(shí)間6個(gè)月～1年，自覺佩戴不適時(shí)，應(yīng)復(fù)診，根據(jù)外耳道形態(tài)重新制作支撐物繼續(xù)佩戴。

圖1 一例小耳畸形患者術(shù)前(a)和術(shù)畢(b)術(shù)耳圖像

圖2 外耳道中空樹脂支撐物a為正面觀,b為側(cè)面觀

圖3 外耳道支撐物佩戴前(a)及佩戴后(b)效果圖

2 結(jié)果

隨訪1～2年，本組68耳術(shù)后耳廓外形良好，64耳外耳道口寬敞，未發(fā)生外耳道狹窄、感染等，4耳再次發(fā)生外耳道狹窄，該4例均為外地患者，均因未能按照要求復(fù)診或支撐物脫出后未再繼續(xù)佩戴所致。有條件行聽骨鏈重建的患者42例，術(shù)后0.5、1、2 kHz氣導(dǎo)平均聽閾為55.55±5.2 dB HL；患者佩戴外耳道中空樹脂支撐物的過程中均未感到聽力下降。

3 討論

先天性小耳畸形大多伴有外耳道閉鎖，外耳道重建術(shù)不但可以提高部分條件較好的先天性小耳畸形患者的聽力，而且再造的外耳道可以和再造的耳廓相得益彰，整體效果更加美觀。外耳道重建術(shù)后再狹窄是一個(gè)比較棘手的問題，也是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素，龍衛(wèi)東[6]報(bào)道外耳道瘢痕狹窄或閉鎖可以導(dǎo)致外耳道膽脂瘤形成。為預(yù)防外耳道成形術(shù)后的狹窄問題，以往有采用塑料管[7]、硅膠管、助聽器耳模、外耳道擴(kuò)張器[8]等方法行外耳道支撐擴(kuò)張，但因各種原因，術(shù)后再次狹窄的幾率仍然較高，在擴(kuò)張期間需要頻繁清理術(shù)腔，且易感染。

印模是物體的陰模，印模技術(shù)是用印模材料和印模托盤來預(yù)備有關(guān)組織的陰模，常用于口腔科制備牙齒模型，將模型材料灌注于預(yù)備的印模內(nèi)即得到與口腔內(nèi)面形態(tài)完全一致的模型。本研究通過印模技術(shù)制作個(gè)體化的中空樹酯外耳道模型(即外耳道支撐物)，該支撐物可以與重建后的外耳道壁嚴(yán)密貼合，對外耳道壁形成良好的支撐，可有效預(yù)防術(shù)后外耳道再狹窄或再閉鎖的發(fā)生；個(gè)體化樹酯支撐物的內(nèi)部中空，可允許空氣傳導(dǎo)，在支撐外耳道的過程中，不影響聲波傳導(dǎo)；該支撐物材料主要為樹酯，有一定的彈性，因而可以避免支撐物對外耳道局部壓力過大而導(dǎo)致不適；另外，個(gè)體化外耳道支撐物為透明材質(zhì)，體積小，佩戴時(shí)不影響美觀，而且可以隨意取戴，使患者主觀上更加愿意佩戴，依從性較高。從文中結(jié)果看，本組68耳外耳道成形術(shù)后患者術(shù)前0.5、1、2 kHz氣導(dǎo)平均聽閾為70.45 dB HL，術(shù)后為55.55 dB HL，聽力較術(shù)前有明顯提高；由于佩戴了個(gè)體化的中空樹脂外耳道支撐物，隨訪1～2年，除4耳因支撐物脫出，未按時(shí)復(fù)診再發(fā)生外耳道狹窄外，余64耳均未再發(fā)生外耳道狹窄或外耳道閉鎖，說明該支撐物可有效避免外耳道成形術(shù)后的再次狹窄或閉鎖。

4耳外耳道再次狹窄的原因主要是由于外耳道重建術(shù)后組織腫脹減輕等因素，使最初佩戴合適的支撐物出現(xiàn)松動、脫落，此時(shí)往往需要重新制作支撐物，但患者并未按要求復(fù)診重新制作耳道支撐物，或支撐物脫落丟失后未重新制作后繼續(xù)佩戴，從而導(dǎo)致了外耳道再狹窄。

總之，個(gè)體化中空樹酯外耳道支撐物用于小耳畸形患者同期耳廓成形加外耳道成形術(shù)后的外耳道支撐，可有效預(yù)防患者術(shù)后耳道再狹窄或閉鎖，且不影響其聽力；值得注意的是，患者每天持續(xù)佩戴支撐物的時(shí)間不宜過長，每天以12小時(shí)為佳，支撐物取出后要注意清潔，如果外耳道有脫落的組織需要去醫(yī)院及時(shí)清理，若隨使用時(shí)間延長支撐物不合適者，應(yīng)及時(shí)復(fù)診，根據(jù)耳道大小重新制作新的支撐物。

1 韓浩倫，吳瑋，王鴻南，等.大腿內(nèi)側(cè)Thiersch皮瓣在小兒畸形耳廓成形并外耳道重建術(shù)中應(yīng)用[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2013,19:534.

2 Shih L,Crabtree JA. Long-term surgical resuts for congenital aural atresia[J]. Laryngoscope,1993,103:1097.

3 韓東一，楊偉艷，王大君，等，先天性外耳道閉鎖[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1999,34:89.

4 黃選兆，汪吉寶，孔維佳,主編.耳的先天性畸形[M].實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.829～838.

5 汪吉寶，于青松，孔維佳，等.直入式徑路外耳道鼓室成形術(shù)治療先天性外耳道閉鎖[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志, 1999,34：81.

6 龍衛(wèi)東. 外耳道道瘢痕狹窄或閉鎖致外耳道膽脂瘤形成6例分析[J]. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2002,8：236.

7 潘兆虎，葉禮岳，陳敏芬，等. 刃厚皮片移植外耳道成形術(shù)治療外耳道外傷后瘢痕狹窄[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2007,29：383.

8 鄒藝輝，楊仕明，韓東一，等. 防止再造外耳道再狹窄與閉鎖的新策略和方法[J].中華耳科學(xué)雜志，2014,12:546.