溫鑫 周永青 宋英鸞 王娟 史靜 蘇金柱

腺樣體肥大并分泌性中耳炎是小兒常見(jiàn)的疾病。兒童咽鼓管寬短，與成人相比較平直，且咽鼓管咽口的位置比較低，這是兒童易患分泌性中耳炎的主要原因。另外腺樣體肥大也是造成兒童分泌性中耳炎的最重要原因之一，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道腺樣體肥大并分泌性中耳炎發(fā)病率約為32.01%～56%[1～3]。目前對(duì)于腺樣體肥大合并分泌性中耳炎的患兒治療主要有腺樣體切除加鼓膜穿刺術(shù)、腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)，兩種方法遠(yuǎn)期效果相當(dāng)[4～6]，而鼓膜穿刺術(shù)的并發(fā)癥明顯少于鼓膜置管術(shù)[7，8]。為進(jìn)一步探討該類患者的治療方法及效果，本研究采用腺樣體切除加鼓膜穿刺耳道正行吹張治療腺樣體肥大并分泌性中耳炎，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 以2015年1月～12月經(jīng)河北省兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科確診的腺樣體肥大并分泌性中耳炎患兒80例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A、B兩組，A組40例(65耳)，男25例，女15例，年齡11個(gè)月～13歲，平均5.17±0.72歲；雙耳25例，左耳12例，右耳3例；16例患兒有聽(tīng)力下降、耳鳴、耳堵塞感，其余24例患兒無(wú)耳部癥狀；鼓室導(dǎo)抗圖B型57耳，C型圖8耳；8例患兒可配合純音測(cè)聽(tīng)，表現(xiàn)為輕中度傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失；黏液性中耳積液25例43耳，漿液性15例22耳(鼓膜穿刺抽出稀薄如水，透明液體定為漿液性，積液粘稠不透明有拉絲現(xiàn)象定為黏液性積液)；B組40例(63耳)，男29例，女11例，年齡1歲7個(gè)月～12歲，平均4.86±0.62歲；雙耳23例，左耳8例，右耳9例；18例患兒有聽(tīng)力下降、耳鳴、耳堵塞感，其余22例患兒無(wú)耳部癥狀；鼓室導(dǎo)抗圖B型58耳，C型5耳；6例患兒可配合純音測(cè)聽(tīng)，表現(xiàn)為輕中度傳導(dǎo)性聽(tīng)力損失；黏液性中耳積液32例51耳，漿液性8例12耳。排除了先天性唇腭裂、免疫缺陷疾病、先天性纖毛障礙綜合征等疾病。本研究已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均簽署了知情同意書(shū)。

1.2治療方法 A組患者在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉滿意后，經(jīng)鼻腔置入0°鼻內(nèi)鏡，在監(jiān)視器輔助下應(yīng)用低溫等離子射頻消融系統(tǒng)刀頭經(jīng)口腔進(jìn)入鼻咽腔切除腺樣體，然后用碘伏沖洗消毒患側(cè)外耳道2遍，在耳內(nèi)鏡下窺清鼓膜標(biāo)志，于鼓膜前下限用7號(hào)鼓膜穿刺針穿刺抽吸鼓室內(nèi)積液，再注入潑尼松龍與沐舒坦的混合液約0.5～1.0 ml，如果積液為黏液性不易抽吸，則先向鼓室內(nèi)注入藥液，再擴(kuò)大穿刺孔將黏液吸出后再次注入藥液。

B組同A組方法完成鼓膜穿刺后，再向鼓室及外耳道注入約1/2外耳道容積上述藥液，然后用消毒后的波氏球由外耳道向鼓室方向正行吹張，可反復(fù)操作幾次，直至外耳道及鼓室無(wú)明顯液體殘留，同時(shí)鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)有多量藥液和鼓室積液由咽鼓管咽口部流出為止，吸凈鼻咽部混合液。術(shù)后2組患者均給予鼻噴激素，每天1次，同時(shí)給予稀化分泌物藥物(如沐舒坦等)治療。

1.3隨訪 術(shù)后2周、3個(gè)月及6個(gè)月應(yīng)用鼓氣耳鏡及耳內(nèi)鏡觀察鼓膜體征，并進(jìn)行聲導(dǎo)抗及純音測(cè)聽(tīng)檢查(部分能配合患兒)。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀消失，鼓膜標(biāo)志清晰，純音測(cè)聽(tīng)氣骨導(dǎo)差縮小15 dB以上或氣骨導(dǎo)差小于10 dB，鼓室導(dǎo)抗圖為A型；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，鼓膜標(biāo)志正?；蚯芳?，純音測(cè)聽(tīng)氣骨導(dǎo)差縮小10 dB以上，鼓室導(dǎo)抗圖為A型或C型；無(wú)效：癥狀無(wú)改善，鼓膜內(nèi)陷或標(biāo)識(shí)不清，純音聽(tīng)閾無(wú)明顯改善，鼓室導(dǎo)抗圖為B型。治愈及好轉(zhuǎn)計(jì)為有效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件包，采用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)秩和檢驗(yàn)對(duì)兩組的療效進(jìn)行評(píng)估，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月有效率分別為78.46%(51/65)、84.62%(55/65)、90.77%(59/65)，B組術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月有效率分別為80.96%(51/63)、90.48%(57/63)、95.24%(60/63)，兩組間術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)療效比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)(表1)。

表1 A、B兩組術(shù)后不同時(shí)間療效比較(耳)

A組中耳積液為黏液性的患兒(25例43耳)術(shù)后2周、3個(gè)月及6個(gè)月的有效率分別為69.77%(30/43)、76.74%(33/43)、86.05%(37/43)；B組中耳炎積液為黏液性的患兒(32例51耳)術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月有效率分別為76.47%(39/51)、88.24%(45/51)、94.12%(48/51)，B組有效率均高于A組(P<0.05)(表2)，且A組與B組中無(wú)效病例均為中耳積液為黏液性的患兒。

兩組病例中中耳積液為黏液性的患兒術(shù)中鼓膜穿刺孔無(wú)明顯擴(kuò)大撕裂，術(shù)后兩組患兒均無(wú)中耳化膿性感染等并發(fā)癥。

表2 A、B兩組中耳積液為黏液性患兒術(shù)后不同時(shí)間的療效比較(耳)

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道[4～6]腺樣體肥大并分泌性中耳炎患兒行腺樣體切除加鼓膜置管術(shù)與腺樣體切除加鼓膜穿刺術(shù)療效相當(dāng)(P>0.05)，而鼓膜置管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于鼓膜穿刺[7,8]。鼓膜置管可引起耳漏、鼓膜穿孔、鼓室硬化、通氣管脫出及阻塞等并發(fā)癥[4]；有研究[9]觀察鼓膜置管術(shù)后4～7年有近一半病例發(fā)生鼓膜鈣化、鼓膜局部變薄、鼓膜內(nèi)陷、鼓膜穿孔、鼓膜肉芽等；向明亮等[10]報(bào)道255耳鼓膜置管后2年各種并發(fā)癥總發(fā)生率為52.1%，而同期鼓膜穿刺組88耳病例中各種并發(fā)癥總發(fā)生率只有3.4%。因此本研究選擇腺樣體切除加鼓膜穿刺及耳道正行吹張治療腺樣體肥大并分泌性中耳炎患兒，并觀察分析其治療效果。

從文中結(jié)果看，A組(不加耳道正行吹張)與B組(加耳道正行吹張)術(shù)后2周、3個(gè)月及6個(gè)月的有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上意義(P>0.05)，但A、B二組中中耳積液為黏液性的病例療效比較顯示，B組的療效好于A組(P<0.05)。中耳積液為黏液性的分泌性中耳炎療效比積液為漿液性的分泌性中耳炎差[11]，可見(jiàn)對(duì)于中耳積液為黏液性的分泌性中耳炎患兒，單純鼓膜穿刺很難將乳突腔及咽鼓管周圍甚至咽鼓管內(nèi)的黏液吸出，即使向鼓室內(nèi)注入藥物，咽鼓管周圍及咽鼓管內(nèi)黏液仍然不易稀釋排出或吸收，對(duì)于此類患兒在鼓膜穿刺的基礎(chǔ)上輔以耳道正行吹張有利于黏液性分泌物由咽鼓管咽口排出，同時(shí)將注入耳道及鼓室的藥液更多的送入乳突及咽鼓管起到持續(xù)藥物作用效應(yīng)，故對(duì)此類患兒采用腺樣體切除加鼓膜穿刺耳道正行吹張術(shù)治療效果優(yōu)于腺樣體切除加鼓膜穿刺術(shù)。

鼓膜穿刺后經(jīng)耳道正行吹張的優(yōu)點(diǎn)：①目前已經(jīng)證明分泌性中耳炎患兒中耳腔存在著多種細(xì)菌、病毒和衣原體、支原體等微生物[12]，正行吹張與單純鼓膜穿刺相比更有利于病原微生物從中耳腔由咽鼓管咽口排出；②經(jīng)耳道正行吹張可以利于更多藥液分布于中耳腔內(nèi)，提高類固醇藥物和分泌物促排藥對(duì)中耳腔黏膜接觸與吸附作用，增加藥物的持續(xù)療效；③經(jīng)耳道正行吹張與傳統(tǒng)經(jīng)咽鼓管吹張相比更符合咽鼓管纖毛系統(tǒng)由中耳腔向咽鼓管咽口方向運(yùn)動(dòng)的生理功能；④對(duì)于鼓膜穿刺不容易吸出的中耳腔黏稠性積液，正行吹張有利于中耳腔積液及藥液快速經(jīng)咽鼓管向鼻咽部排出，對(duì)咽鼓管產(chǎn)生類似于咽鼓管球囊擴(kuò)張的作用，促進(jìn)黏膜纖毛的再生和生理功能恢復(fù)。

本組對(duì)象中治療效果差的病例均為中耳積液為黏液性的患兒，分析其原因可能是雖然手術(shù)切除了腺樣體，但咽鼓管功能仍然較差，鼓膜穿刺孔短期愈合后其中耳腔仍長(zhǎng)期處于負(fù)壓狀態(tài)，中耳腔及咽鼓管黏膜功能得不到充分恢復(fù)，對(duì)于這部分患兒后續(xù)治療可能還需行鼓膜置管。

本研究結(jié)果提示對(duì)于腺樣體肥大合并分泌性中耳炎的患兒，如果中耳積液為黏液性者在切除腺樣體的同時(shí)行鼓膜穿刺加耳道正行吹張效果較好；而對(duì)于中耳積液為漿液性者，切除腺樣體的同時(shí)行鼓膜穿刺術(shù)也能達(dá)到很好的效果。

1 高永平,田從哲,劉會(huì)清,等.小兒腺樣體肥大與分泌性中耳炎[J].中華耳科學(xué)雜志,2014,12:106.

2 王淑芬,徐忠強(qiáng),王智楠,等.兒童分泌性中耳炎相關(guān)因素分析[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2011,19:42.

3 畢芳妮,李東升,付明華,等.兒童腺樣體肥大并發(fā)分泌性中耳炎臨床分析[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2005,13:281.

4 陳芳,李曉艷.鼓膜穿刺和置管治療兒童OSAHS合并分泌性中耳炎療效分析[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2012,20:132.

5 吳國(guó)謙,管志偉,黎潤(rùn)球,等. 顯微鏡下鼓膜置管術(shù)與鼓膜穿刺抽吸沖洗法治療小兒分泌性中耳炎的療效比較[J].現(xiàn)代診斷與治療,2015(6):1394.

6 鄭燕青,陳小蘭,康碧珠,等.鼓膜置管和鼓膜穿刺治療兒童分泌性中耳炎的療效比較[J].福建醫(yī)藥雜志,2014,36:33.

7 Bonvin P,Hansen BB,Hentzer E.A new ventilation tube for long-term middle ear ventilation[J].Laryngoscope,2002,112:2054

8 徐雋彥,劉春麗,倪立群. 耳內(nèi)鏡下鼓膜置管或穿刺治療慢性分泌性中耳炎的臨床效果對(duì)比[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2015,22:21.

9 陳觀貴,翟錦明.兒童分泌性中耳炎手術(shù)治療的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2012,7:39.

10 向明亮,吳皓,王振濤,等.根據(jù)鼓室積液物理特性處理伴腺樣體肥大的分泌性中耳炎[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2011,18:299.

11 馮永,陶正德,李學(xué)正,等.內(nèi)毒素含量與分泌性中耳炎復(fù)發(fā)關(guān)系的研究[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2000,6:214.

12 張官萍,寧波,李永奇.衣原體感染與分泌性中耳炎關(guān)系的初步研究[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1999,34:92.