黃政基 姚霽航 張曉猛 祁寶昌 王 兵 李英超 郝寶輝 孫大輝

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長春 130021)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上肢骨折中最常見的骨折，約占全身骨折的1/6〔1〕。中老年患者中，女性發(fā)生率高于男性〔2〕。 本文就近年來橈骨遠(yuǎn)端骨折不同治療方法進(jìn)展予以綜述。

1 橈骨遠(yuǎn)端骨折的分類分型

愛爾蘭的外科醫(yī)生Colles在1814年首先報道了伸直型橈骨遠(yuǎn)端骨折，即Colles骨折。隨后在1847 年，英格蘭醫(yī)生 Simth 報道了屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折，即 Simth骨折。Barton骨折的命名取自于Barton醫(yī)生，于1938 年首先報道了伴有腕關(guān)節(jié)半脫位的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折，并將其分為背側(cè)和掌側(cè)兩類。相繼出現(xiàn)的以人名命名的骨折還有Chauffeur骨折、Rutherford骨折等〔3〕。1967年，F(xiàn)rykman等〔4〕根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端骨折中橈腕關(guān)節(jié)及橈尺關(guān)節(jié)的受累情況及是否存在尺骨莖突骨折，將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為8型。Müller等〔5〕和根據(jù)骨與關(guān)節(jié)損傷的嚴(yán)重程度，提出了AO/ASIF分類系統(tǒng)。這個系統(tǒng)將橈骨遠(yuǎn)端骨折分為關(guān)節(jié)外骨折(A)、 簡單或部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(B)、 復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(C)3大類，每一類分別根據(jù)有無粉碎、嵌插，掌、背側(cè)，關(guān)節(jié)內(nèi)或干骺端是否粉碎又分為3個亞型。而后 Fernández〔6〕對該分類系統(tǒng)做了適當(dāng)?shù)男薷难a(bǔ)充，區(qū)分骨折類型的穩(wěn)定與否，將并發(fā)癥納入分類，同時將小兒骨折進(jìn)行了同等分型，使得這個系統(tǒng)更加實(shí)用。更有研究組根據(jù)年齡不同，為和成年人的骨折分型區(qū)別開來，提出了新的分型〔7〕。由于骨折的復(fù)雜性和多樣性，AO/ASIF系統(tǒng)憑其全面的分型方法成為了臨床上公認(rèn)的最常用、實(shí)用的方法之一。

2 橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法

為恢復(fù)長度及關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，維持尺偏角及掌傾角在正常范圍內(nèi)〔8〕。Cowie等〔9〕認(rèn)為，無論何種方法，其治療的終極目的均是獲得良好的腕關(guān)節(jié)功能，活動時無痛。

2.1保守治療 保守治療為非手術(shù)治療，是在手法整復(fù)的基礎(chǔ)上，采用小夾板及石膏等，維持手法整復(fù)后骨折斷端的位置，使骨折達(dá)到臨床及骨性愈合。簡單的橈骨遠(yuǎn)端骨折通過復(fù)位后的石膏外固定，多可獲得滿意的結(jié)果。手法復(fù)位方法繁多，其中較常遵從的復(fù)位原則是應(yīng)用逆損傷機(jī)制進(jìn)行骨折整復(fù)。先行骨折牽引解除骨折斷端嵌插，根據(jù)骨折類型，用已定的手法進(jìn)行整復(fù)，禁忌反復(fù)手法整復(fù)，防止骨折斷端對局部血管、神經(jīng)等組織造成損傷，增加骨折斷端不愈合的風(fēng)險。整復(fù)結(jié)束后放置合適的外固定材料進(jìn)行骨折固定，調(diào)整松緊，避免相關(guān)并發(fā)癥〔10〕。Blakeney〔11〕指出，非手術(shù)治療主要用于無明顯移位的穩(wěn)定骨折，或?qū)δ芤蟛桓呒安荒褪苁中g(shù)的患者。許楊〔12〕認(rèn)為，手術(shù)治療效果是肯定的，但是通過非手術(shù)治療，多數(shù)老年患者的橈骨遠(yuǎn)端骨折同樣可以得到治愈。然而，保守治療雖可行，但對于不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，在無法取得良好復(fù)位和有效固定的情況下，易發(fā)生復(fù)位丟失〔13〕。若發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的丟失，手術(shù)治療不失為一種理想的補(bǔ)救選擇。

2.2手術(shù)治療 手術(shù)治療方法多種多樣，有文獻(xiàn)〔14〕指出，通過行X線片檢查，骨折若有以下任一指征，則可以考慮手術(shù)治療：正位片尺偏角小于15°；橈骨莖突長度超過同一水平面的尺骨莖突<7 mm；側(cè)位片背側(cè)成角≥15°或掌側(cè)成角≥20°；關(guān)節(jié)面臺階移位超過2 mm；骨折畸形愈合。

2.2.1經(jīng)皮克氏針固定 普通手法復(fù)位外固定后，橈骨遠(yuǎn)端骨折極其容易發(fā)生再次移位，但在行石膏或小夾板外固定之前使用克氏針行骨折固定，則可有效防止該情況的發(fā)生〔15〕。經(jīng)皮克氏針固定常用于關(guān)節(jié)外不穩(wěn)定骨折，或一些簡單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。該法屬于一種微創(chuàng)治療方法，術(shù)式簡單，克氏針易取出，對骨折周圍環(huán)境影響小。目前最常用的是 Kapandji 技術(shù)〔16〕，此技術(shù)中克氏針僅起到支撐作用，而不是直接行骨折塊的固定。任何治療方法均有優(yōu)缺點(diǎn)，經(jīng)皮克氏針的治療方法也有較多并發(fā)癥，如退針、針道口感染等。臨床中克氏針僅被作為一種骨折治療輔助用材料，很少單獨(dú)使用〔17〕。

2.2.2外固定支架固定 當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折呈粉碎性或伴有開放性創(chuàng)口，橈骨長度明顯改變時，外固定支架治療是一種理想的選擇。外固定支架技術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷相對較少，在起到堅(jiān)強(qiáng)固定的同時，有不壓迫周圍組織等優(yōu)點(diǎn)，對術(shù)后恢復(fù)有相當(dāng)積極的作用。

2.2.3切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定最為人們所接受。傳統(tǒng)認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)入路的選擇是掌、背側(cè)的區(qū)別。張屹等〔18〕報道，治療橈骨遠(yuǎn)端骨折時背側(cè)入路與掌側(cè)入路相比，兩者的并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有文獻(xiàn)指出，因?yàn)樾胺郊「采w于掌側(cè)，該入路對神經(jīng)、肌腱的刺激程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)降低，進(jìn)而避免了肌腱粘連及相關(guān)炎癥等〔19〕。但也有研究認(rèn)為，入路的選擇應(yīng)該根據(jù)骨折的損傷類型判斷，當(dāng)掌側(cè)受力時，應(yīng)采用背側(cè)進(jìn)路；反之則采用掌側(cè)入路〔20〕。然而在決定手術(shù)效果的影響因素中，內(nèi)固定材料的選擇同樣占據(jù)重要地位。對于橈骨遠(yuǎn)端骨折，目前臨床上常用的內(nèi)固定鋼板類型有：T 型加壓鋼板(T-LCP)、T 型普通鋼板、Pi 型鋼板、異型鋼板等。T-LCP 的鎖定性質(zhì)可以在防止復(fù)位丟失或骨折再移位中起到相當(dāng)理想的作用。Klein等〔21〕認(rèn)為T-LCP 固定的穩(wěn)定性優(yōu)于普通T 型鋼板。Pi 型鋼板可以通過實(shí)際需求畸形塑形及裁剪。Matschke等〔22〕研究認(rèn)為，Pi 鋼板對于復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種可靠的選擇。異型鋼板常見有：針狀板、金屬絲及支撐板。應(yīng)用該鋼板可對骨折塊行特異性的固定，從而到達(dá)最大程度的穩(wěn)定。有文獻(xiàn)指出薄而小，固定時無需使用螺釘，避免了某些粉碎性骨折損傷的進(jìn)一步加重，固定穩(wěn)固，但其手術(shù)時間長，用于治療的材料較多而軟組織內(nèi)容有限。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療有效，但存在各種并發(fā)癥，如肌腱磨損、慢性疼痛等〔23,24〕。智春升等〔25〕指出，橈骨遠(yuǎn)端達(dá)到解剖復(fù)位，同時恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，可在十分大程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.4髓內(nèi)釘 有學(xué)者〔15〕在使用銀棒插入髓腔治療尺橈骨骨折。這種技術(shù)有切口小、內(nèi)固定物不突出于骨面、軟組織損傷小、術(shù)后可行腕關(guān)節(jié)全負(fù)荷鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。但使用髓內(nèi)釘治療橈骨遠(yuǎn)端骨折對于關(guān)節(jié)內(nèi)或多發(fā)的粉碎性骨折，則顯得不夠理想，同時手術(shù)操作上對技術(shù)有一定的要求，故目前應(yīng)用較少〔26〕。

2.2.5內(nèi)外聯(lián)合 臨床上常遇到復(fù)雜類型的橈骨遠(yuǎn)端骨折，骨折端極不穩(wěn)定，復(fù)位及固定均存在難度。所以，復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折用兩種或以上的固定方法來治療的聯(lián)合固定方式應(yīng)運(yùn)而生。在發(fā)揮每一種固定優(yōu)勢的同時，又彌補(bǔ)了單一固定的不足。聯(lián)合固定的選擇并無嚴(yán)格規(guī)定，但需根據(jù)骨折的具體情況，盡量用較少的聯(lián)合固定方式，達(dá)到較好的復(fù)位固定效果。要以創(chuàng)傷小、費(fèi)用少及治療效果好為最終目的。

2.2.6其他方法 腕關(guān)節(jié)置換及關(guān)節(jié)鏡治療方法在臨床上少見。

3 橈骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)癥及預(yù)防

常見橈骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)癥有骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)功能障礙、感染、疼痛、屈伸肌腱并發(fā)癥、腕管綜合征及前臂骨筋膜室綜合征等。較多見的并發(fā)癥及預(yù)防列舉如下〔27〕，畸形愈合：常見原因多為手法整復(fù)的不準(zhǔn)確及不徹底，橈骨長度、掌傾及尺偏角未能得到良好的糾正或復(fù)位后沒能保持穩(wěn)固的外固定，導(dǎo)致骨折再移位，最終導(dǎo)致畸形愈合。預(yù)防該并發(fā)癥最好的方法是準(zhǔn)確整復(fù)骨折，爭取最大程度糾正骨折畸形，并給予牢靠持久的固定。關(guān)節(jié)功能障礙：骨折復(fù)位后長期的夾板或石膏外固定，使腕關(guān)節(jié)早期未能得到足夠的關(guān)節(jié)功能鍛煉，導(dǎo)致肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊攣縮粘連，從而影像遠(yuǎn)期的關(guān)節(jié)活動；預(yù)防方法是在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行早期正確的功能鍛煉。腕管綜合征：腕關(guān)節(jié)掌側(cè)腕橫韌帶與骨面組成的狹窄通道中有拇長屈肌腱、正中神經(jīng)、深淺指屈肌腱等通過；骨折后腕關(guān)節(jié)腫脹明顯，腕管容積減小，壓力增大，外固定捆固定不當(dāng)及骨折塊直接壓迫正中神經(jīng)，均能引起該并發(fā)癥的發(fā)生，如若發(fā)生應(yīng)及時行切開減壓術(shù)。肌腱損傷：骨折累及背側(cè)及 Lister 結(jié)節(jié)，亦或是鋼板固定時放置在背側(cè)，導(dǎo)致肌腱活動時反復(fù)受到磨損，最終導(dǎo)致肌腱斷裂受損；預(yù)防該并發(fā)癥要求術(shù)中準(zhǔn)確復(fù)位骨折，掌側(cè)是鋼板放置的首選，若因某些原因鋼板必須于背側(cè)放置時，可考慮切除 Lister 結(jié)節(jié)，從而避免肌腱磨損。感染：經(jīng)皮克氏針外固定及外固定架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折時常易發(fā)生針道感染，切開復(fù)位內(nèi)固定也有一定概率發(fā)生感染，嚴(yán)重者能引起深部組織感染、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等的發(fā)生，這就要求手術(shù)時嚴(yán)格的無菌操作及術(shù)后的切口及針道口的護(hù)理能及時跟進(jìn)。再者，橈骨遠(yuǎn)端開放骨折若無徹底清創(chuàng)，也容易發(fā)生感染從而導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，故開放骨折要求徹底清創(chuàng)。

綜上，美國醫(yī)師協(xié)會于2009年明確指出橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療目的是對橈腕及下尺橈關(guān)節(jié)面存在的臺階樣移位和分離、橈骨遠(yuǎn)端的掌傾、尺偏進(jìn)行糾正〔28〕。總之，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，在原則上需要給予解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定及早期正確的功能鍛煉，臨床工作中，需要根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)條件及依從性、軟組織條件、骨折類型等具體情況合理選擇治療方法。

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