劉夢陽，翁維良

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091）

冠狀動脈介入治療（PCI）是急性ST段抬高心肌梗死最有效的治療方法，該治療能早期開通心外膜閉塞血管、挽救瀕死心肌，是血運重建的關(guān)鍵手段，已普遍應用于臨床。然而，由于冠狀動脈病變復雜、手術(shù)難度高及患者體質(zhì)差異等因素，PCI失敗病例亦不少見。PCI失敗即在介入治療術(shù)中和術(shù)后任何時間靶血管治療部位發(fā)生血栓、再狹窄或慢性完全性閉塞，導致靶血管血運重建最終失敗[1]。一旦血運重建失敗將會加重心肌損傷壞死、心室重塑擴大、心功能及患者生存質(zhì)量明顯下降，病情進展至慢性心力衰竭，5年死亡率達40%～55%[2]，與惡性腫瘤相仿。

1 病例資料

患者男性，58歲，2016年2月18日初診，以“胸悶胸痛半年”求診于翁維良教授?；颊?015年8月29日晚吹空調(diào)后出現(xiàn)心前區(qū)憋悶，自服速效救心丸癥狀略有改善；8月30日仍覺胸悶、胸骨后壓榨感、牽引肩背酸痛持續(xù)不能緩解，但堅持不去醫(yī)院；8月31日患者胸骨后及劍突下劇烈疼痛、不敢移動、大汗淋漓，至某醫(yī)院診斷為急性ST段抬高型心肌梗死（下壁、后壁、右室），冠脈造影提示左主干狹窄20%～30%，末端分叉處偏心斑塊浸潤，血流通暢，前降支近段狹窄70%～80%，前降支彌漫性小血管病變、嚴重扭曲、嚴重鈣化，前降支中段狹窄80%～90%、中度鈣化，第一對角支狹窄50%，前降支遠段狹窄50%，回旋支遠段狹窄99%、小血管病變，右冠中段狹窄50%～60%、長度大于20 mm，右冠遠段狹窄100%，閉塞后的不可見節(jié)段3邊支小于1.5 mm血栓。予以介入治療：右冠遠段狹窄100%術(shù)前血流分數(shù)（TIMI）0 級，球囊擴張 Sprinter1.5×15 mm，16 atm 7次后仍狹窄100%，術(shù)后TIMI 0級，介入治療失敗，建議患者外科行搭橋手術(shù)，但患者拒絕。行冠狀動脈造影當晚，患者出現(xiàn)咳嗽氣短、喘憋不能平臥，查B型尿鈉肽（BNP）1 900 pg/mL，超聲心動提示心臟射血分數(shù)（EF）45%，考慮為急性左心衰，予利尿、改善心肌血供、解痙平喘等處理后癥狀減輕，病情好轉(zhuǎn)后出院。出院后予雙聯(lián)抗血小板聚集、降脂穩(wěn)斑、抑制心室重塑、控制心室率減少心肌耗氧、利尿減輕容量負荷及改善心肌血供治療。刻下癥：易疲勞，活動耐力下降，可慢走1 000步，快走即感胸悶憋氣、心前區(qū)發(fā)緊、休息可緩解，在家拖地過程中需休息3次，納可，口干，腰腿疼痛麻木，入睡難、夢多，雙下肢輕度水腫，二便調(diào)，舌暗紅苔薄，脈弦。西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、穩(wěn)定性心絞痛、心功能Ⅲ級PCI術(shù)后；中醫(yī)診斷：胸痹、氣虛血瘀水停，中藥以益氣活血通絡為法，酌加利水養(yǎng)陰之品。處方如下：人參片10 g（另煎），刺五加10 g，生黃芪 15 g，黃精 10 g，丹參 15 g，川芎 12 g，紅花12 g，赤芍 12 g，郁金 12 g，三棱 10 g，莪術(shù) 10 g，延胡索12 g，地膚子15 g，麥門冬10 g，五味子10 g，玉竹 15 g，葶藶子 12 g（包煎），車前草 15 g，路路通15 g，狗脊15 g。14劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

2016年3月10日二診：患者易疲勞改善，每走1 000步覺左腿麻木無力，快走仍覺胸悶憋氣、無胸痛、休息可緩解，在家拖地過程中需要休息2～3次，納可，口干減輕，入睡難、夢多，雙下肢無明顯水腫，二便調(diào)，舌暗紅苔白，脈弦。守上方加三七粉3 g，補中寓通，地龍12 g，活血通絡除痹，減麥門冬、刺五加，加續(xù)斷12 g，“補肝，強筋骨，走經(jīng)絡，止經(jīng)中（筋骨）酸痛，生新血，破瘀血”（《滇南本草》）；枸杞子15 g，“久服堅筋骨”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），水腫基本消退、減車前草改用利水之力更為和緩的茯苓15 g并取其寧心安神之效，寢差加靈芝粉，藥理研究表明其具有鎮(zhèn)靜安眠、抗神經(jīng)衰弱的作用，還可有效地擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，改善心肌微循環(huán)，增強心肌氧和能量的供給。繼服30劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

2016年4月14日三診：患者快走仍覺胸悶憋氣、無胸痛、休息可緩解，在家拖地過程中需要休息2～3次，左腿受涼后覺麻木，腰痛，納可，口干，入睡難、夢減少，勞累后雙下肢微腫，二便調(diào)，舌暗紅苔黃膩，脈弦。守方改人參片為太子參12 g，加刺五加12 g，益氣活血安神，加荷葉15 g，利濕兼降脂；患者腰痛、左腿受涼后發(fā)麻，去黃精和續(xù)斷，加懷牛膝15 g，補肝腎、強筋骨，雞血藤 15 g，補血活血、流利經(jīng)脈；雙下肢輕度水腫，加玉米須15 g，利水滲濕消腫，該藥性平，甘淡滲泄，來源于糧食，較為安全，與其他利水藥交替使用。14劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

2016年4月28日四診：患者乏力明顯改善，無心絞痛發(fā)作，快走仍覺胸悶憋氣，在家拖地過程中需要休息2次，腰痛及左腿麻木緩解，納可，口干，睡眠有所改善但夢多，雙下肢無明顯水腫，二便調(diào)，舌暗紅苔薄黃，脈弦。前方減狗脊、雞血藤、地龍，將懷牛膝改為川牛膝15 g，用此一味兼顧活血通經(jīng)、補肝腎、強筋骨3種功效；其兩個月來無胸痛發(fā)作，減延胡索；舌暗紅苔薄黃、膩苔已退且雙下肢已無水腫，減葶藶子、茯苓、玉米須，改用車前草15 g、淡竹葉12 g，導熱下行。30劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

2016年5月26日五診：患者精神可、體力改善，每日晨練可走約1 800步，快走仍覺胸悶，時覺腰酸、腿發(fā)沉，納可，眠欠安，雙下肢無水腫，二便調(diào)，舌暗紅苔黃膩，脈弦。前方加地龍12 g，雞血藤15 g，一寒一溫、平調(diào)藥性，加強活血通絡。14劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

2016年6月12日六診：患者已堅持服藥4個月，精神可，體力明顯改善，快走時尚有胸悶，每日打八段錦，納可，近日時有腹脹、大便略溏，小便調(diào)，眠安，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦?；颊邥r有腹脹、大便略溏，處方將太子參增至15 g，減甘寒之玉竹、滋膩之枸杞子，加炒白術(shù)12 g，健脾燥濕。60劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

2016年8月11日七診：患者精神佳，雙下肢有力，麻木及沉重感均減輕，體力明顯改善，每日晨練可走約2 400步、可連續(xù)行走0.5 h、可上6層樓，納可，入睡難，雙下肢無水腫，舌質(zhì)暗紅苔薄黃，脈弦?；颊咭褵o腹脹便溏，減炒白術(shù)并將太子參減至12 g。適逢夏日，人多感于暑濕，減車前草、淡竹葉，加藿香、佩蘭各12 g，薄荷3 g，清暑利濕；入睡難予合歡皮15 g，解郁安神。14劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

2016年8月25日八診：患者近1周右肩背疼痛、呈針刺樣疼痛、部位固定，精神可，體力尚可、但走上坡路時感氣喘，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅苔薄黃，邊有齒痕，脈弦細。前方減薄荷，加黃精12 g，補諸虛、填精髓，患者右肩背疼痛、部位固定、呈刺痛，減川芎改用味甘而重、氣輕而辛之當歸補血活血、通補兼施，減紅花改用蘇木活血祛瘀通經(jīng)，楊樹千教授在《中藥學簡編》中言：“紅花為花、輕靈搖曳、祛散在性瘀血，蘇木為樹枝、木質(zhì)堅實、祛固定性瘀血?！?0劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

2016年10月20日九診：患者無心絞痛發(fā)作、活動后無明顯喘促，后背疼痛減輕，納可，二便調(diào)，舌暗紅苔黃，脈弦。天已入秋、氣候轉(zhuǎn)涼，守方減藿香、佩蘭、薄荷，加桂枝12 g，行里達表、溫通一身陽氣，高良姜10 g，鼓舞心胃陽氣以助活血藥物使血脈流暢，余無變化，繼服30劑。2016年11月20日十診：患者近日易疲勞，雙下肢無力，快走時覺心前區(qū)憋悶，無胸痛，間斷出現(xiàn)右肩背酸痛，按揉可緩解，每日晨練可走約7 000步，在家拖地過程中已無需休息，納可，大便每日2次，不成形，夢多，舌紅少苔，脈弦。冬季依始，氣候漸冷，患者憋悶加重、易疲勞、后背酸痛，將前方太子參改為紅參5 g，合高良姜、桂枝溫通心胃陽氣、鼓舞推動血行，加延胡索12 g，活血行氣止痛；其大便不成形，加焦山楂15 g，消食化積、行氣散瘀。30劑，每日1劑，水煎服，分2次溫服。

2016年12月25日十一診：患者疲倦乏力明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢有力，在家拖地過程中已無需休息，每日可慢走約13 000步，快走時略感憋氣，后背酸痛明顯改善，納可，多夢，大便每日2次、不成形，舌紅少苔，脈弦。至某醫(yī)院復查超聲心動提示EF 59%，左心房、左心室高限，左心室壁節(jié)段性運動異常，左心室整體收縮功能正常，二尖瓣少量反流。守方將焦山楂改為炒神曲15 g，健脾和胃、消食化積?；颊咧T癥減輕，病情穩(wěn)定，囑其適寒溫、調(diào)情志、生活規(guī)律、適量運動，繼續(xù)堅持口服中藥鞏固療效。

2 討論

本例患者冠脈病變合并微血管病變、急性心肌梗死PCI治療失敗后出現(xiàn)急性左心衰，漸進演變?yōu)槁孕牧λソ?，其冠脈大血管及冠脈微循環(huán)血流障礙均較重，致使心肌組織無法得到理想灌注，心肌細胞不能恢復正常代謝狀態(tài)，嚴重影響患者心功能及生存質(zhì)量。針對此類患者，翁教授抓住“氣虛血瘀”的核心病機，以益氣活血為基本大法；并考慮到冠脈微循環(huán)障礙屬于中醫(yī)絡病理論中的“心絡瘀阻”[3]，心絡位于臟器深部，且細窄易滯，若元氣虛羸、血管無氣必停流而疲，故極為強調(diào)應用大補元氣之人參、紅參或生曬參振奮鼓舞血脈運行，扶助并調(diào)動機體正氣，協(xié)同和血、活血及破血類藥物，積極地建立心臟側(cè)支循環(huán)、改善心臟微循環(huán)，促進機體代償機制使心肌血供得以恢復、心功能得到提高、患者生存質(zhì)量得到改善。在破血通絡藥物的選擇方面，翁教授常用較為安全的三棱、莪術(shù)破血行氣消癥積及地龍蟲蟻搜剔、通絡除痹，因地龍所含蚓激酶具有溶栓、抗凝、促進血流通暢的作用。

法因證立，方隨法出，該患者核心處方選用治療血瘀胸痛重證的冠心5號。冠心5號為翁教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗所得，由生黃芪、三七粉、延胡索、丹參、川芎、紅花、赤芍組成。其中延胡索為君藥，其性辛苦溫，能行血中之氣滯、氣中之血滯，可治療一身上下諸痛并治胸痛有速效；生黃芪、三七粉益氣補血兼活血化瘀；丹參、川芎養(yǎng)血活血、行氣通脈，共為臣藥；紅花辛溫、通瘀活血；赤芍苦微寒、活血柔肝涼血散瘀，兩者為佐藥；諸藥相合，共奏益氣活血、化瘀通脈之效。以此方為基礎，翁教授隨癥靈活變通，如酌加郁金因該藥不僅行氣化瘀，尚能“化痰濕而開心竅、通胸陽、安心神”；合入生脈飲，3味藥一補一滋一斂，益氣復脈、養(yǎng)陰生津，并與玉竹同用可在一定程度上減輕利尿劑對陰液的損傷；增葶藶子、車前草、地膚子，其中葶藶子辛苦寒，瀉肺降氣、祛痰平喘、利水消腫，研究發(fā)現(xiàn)其水提取物具有顯著強心和增加冠脈流量的作用且不增加心肌耗氧[4]。車前草甘寒，清熱利尿、利水不傷陰，無電解質(zhì)紊亂及腎損傷之弊。地膚子甘苦寒，利小便、清濕熱，藥理研究顯示有利尿及抑制血管內(nèi)皮炎癥的作用[5]。此外，翁教授用藥重視因時制宜，夏季用藿香、佩蘭、薄荷，冬季取干姜、桂枝、玉屏風散，隨季選藥。