師 帥，胡元會

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心血管科，北京 100053）

高脂血癥是許多內(nèi)科疾病的高危因素。研究表明，高脂血癥作為心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)因子，影響美國7 350萬人的健康[1]，心血管疾病的患病率是正常膽固醇人群的近兩倍[2]，成年人高脂血癥患者呈劑量依賴性增加冠心病的患病風(fēng)險(xiǎn)[3]。糖尿病的形成與高脂血癥環(huán)境也存在關(guān)聯(lián)[4]，在腎臟中，脂代謝異常與腎小球硬化、腎小球?yàn)V過率、炎癥等密切相關(guān)，是導(dǎo)致糖尿病腎病的重要原因[5]。有研究[6]通過對高脂血癥進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)受試者的病死率出現(xiàn)降低趨勢。

1 和解少陽法治療高脂血癥的理論基礎(chǔ)

高脂血癥是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，有學(xué)者對其中醫(yī)的病機(jī)進(jìn)行了揭示和探討，認(rèn)為屬于本虛標(biāo)實(shí)，以腎氣虛衰、脾失健運(yùn)、肝失疏泄為本，痰濁、血瘀為標(biāo)[7]?！端貑枴嵴摗分^：“少陽主膽”。筆者認(rèn)為，在治療高脂血癥的過程中，不妨考慮從和解少陽入手，立足膽腑?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膽者，中正之官，決斷出焉”。余以“中正”兩字，膽屬甲木，應(yīng)少陽，居中央，和左右，調(diào)上下，是為樞機(jī)，全身臟腑賴以中和，故《素問·六節(jié)藏象論》曰：“凡十一臟取決于膽”；膽主決斷，肝主謀慮，謀斷相合，方能發(fā)揮疏氣機(jī)，藏血液的功能，使氣血運(yùn)行有度，供給全身；《醫(yī)學(xué)見能》謂膽“主升清降濁，疏利中土”，認(rèn)為對脾胃的運(yùn)化起到重要作用，膽能貯藏精汁，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為[8]，膽汁中的成分通過溶解脂肪消化產(chǎn)物，在膳食脂肪的吸收中作用關(guān)鍵。故膽對人體各臟腑的功能、全身氣血的供養(yǎng)以及脂肪攝入、消化、吸收有著重要的調(diào)節(jié)作用，從宏觀角度影響著人體脂質(zhì)的代謝和調(diào)控，從中醫(yī)學(xué)角度采用和解少陽的方法以疏利膽腑、調(diào)理周身，對治療高脂血癥具有重要意義。

有學(xué)者提出[9]，高脂血癥的中醫(yī)病機(jī)在于肝脾氣郁，膽樞不利，根本在于少陽樞機(jī)。研究表明[10]，大柴胡湯對改善血脂指標(biāo)、血液黏稠度、血液流變學(xué)均有不同程度的作用，并對高脂血癥引起的許多內(nèi)科疾病均有顯著療效。另外也有研究[11]通過使用柴胡桂枝干姜湯加味，治療肥胖患者高脂血癥有較顯著療效。有研究[12]對脂肪乳劑灌胃的高脂血癥模型大鼠灌服小柴胡湯，發(fā)現(xiàn)血脂、肝臟指數(shù)及肝脂肪病變均能有所改善，大劑量尤其明顯，與辛伐他汀效果接近。但除大柴胡湯外，其余方劑治療高脂血癥的研究數(shù)量較少。個(gè)案報(bào)道表明[13]，經(jīng)過準(zhǔn)確辨證，蒿芩清膽湯對高脂血癥有較明顯的改善作用。

2 病案舉隅

患者男性，38歲，居住北京，主因“發(fā)現(xiàn)血脂、尿酸異常1 a，加重1個(gè)月”于2017年6月9日來診。患者1年前因體檢發(fā)現(xiàn)血脂、尿酸指標(biāo)異常，無明顯不適，偶有足趾關(guān)節(jié)輕度疼痛，睡眠欠佳，未服藥及復(fù)查。1個(gè)月前因家人介紹前往某社區(qū)醫(yī)院針對尿酸進(jìn)行診治。查血尿酸（UA）541.7 μmol/L，尿常規(guī)（-）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、血清尿素（UREA）、肌酐（Cr）均未見明顯異常。予維生素B12注射液1 mL+鹽酸利多卡因注射液5 mL+曲安奈德注射液1 mL進(jìn)行肌注，并予祛風(fēng)除濕中藥湯劑（藥見伸筋草、木瓜、秦艽、車前子、蜈蚣等）持續(xù)加減治療。注射針劑后疼痛隨即消失，持續(xù)服用湯藥加減，逐漸出現(xiàn)胸悶、惡心、納呆癥狀。兩日前自行往北京某醫(yī)院骨科門診查血UA 600 μmol/L，求治于本處。就診當(dāng)日晨自行在北京積水潭醫(yī)院查生化全項(xiàng)：血UA 646 μmol/L；總膽紅素 17.1 μmol/L；直接膽紅素 6.0 μmol/L；血清總膽固醇（TC）7.07 μmol/L；甘油三酯（TG）4.40 μmol/L；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.57 μmol/L；低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.61 μmol/L；ApoA1 1.7 g/L；ApoB 1.7 g/L；Lp（a）476 mg/L；同型半胱氨酸（HCY）70.9 μmol/L；ALT 26 U/L;AST 17 U/L?？滔掳Y：胸悶氣短、惡心納呆，眠差易驚，口干，大便溏結(jié)不調(diào)，小便正常，無目睛黃染、心悸、眩暈、口苦、脅痛等。情緒慌亂，答非所問，好言聲低，面部廣泛存在粉刺，唇面色紫不華，舌紫暗，苔薄膩水滑，脈數(shù)，左濡，尺部尤甚，右弦滑，重在關(guān)部。自述平時(shí)以坐位工作為主，運(yùn)動較少，飲食油膩，居集體宿舍，睡眠常受影響。既往無其他疾病，無外傷史、家族遺傳病史及過敏史。西醫(yī)診斷：1）高脂血癥。2）高尿酸血癥。3）高HCY血癥。按六經(jīng)診為少陽病，臟腑辨證為膽郁痰擾，血虛挾瘀證。治以和解少陽，醒脾化痰，補(bǔ)血和營。處以小柴胡湯、溫膽湯、桃紅四物湯三方加減合用，具體藥物如下。

柴胡 9 g，黃芩 6 g，清半夏 9 g，石菖蒲 6 g，佩蘭6 g，炒白術(shù) 9 g，茯苓 6 g，竹茹 6 g，枳殼 6 g，全瓜蔞12 g，當(dāng)歸 6 g，白芍 6 g，熟地黃 9 g，川芎 9 g，紅花6 g，桃仁6 g，7劑，水煎服。囑停服所有其他藥物，情緒穩(wěn)定，增加運(yùn)動，飲食清淡。

二診：2017年6月22日。患者因事服藥間斷，故未及時(shí)復(fù)診。胸悶氣短已舒，漸有胃口，睡眠稍好轉(zhuǎn)，面色改善，粉刺減少，舌淡紫，苔水滑已去，薄膩微增，因中蘊(yùn)痰飲，久服血?jiǎng)┲?，恐滋膩?nèi)積，故增醒脾健運(yùn)之力，上方去竹茹、茯苓，加黨參12 g，藿香6 g，白扁豆6 g，厚樸9 g。7劑，水煎服。

三診：2017年6月30日?；颊呤鲋T癥減輕，時(shí)值炎夏，工作時(shí)常在空調(diào)環(huán)境，偶有飲食寒涼，覺畏寒腰酸，睡眠情況轉(zhuǎn)差，舌淡色暗，苔薄膩，脈浮緩，右尺略虛浮，考慮此刻寒濕侵襲在外，腎陽不足于內(nèi)，故去熟地黃之厚重，酌增和胃化濕，溫補(bǔ)脾腎之品，調(diào)方如下：柴胡9 g，黃芩6 g，清半夏9 g，生薏苡仁 15 g，川芎 6 g，當(dāng)歸 6 g，白芍 9 g，白扁豆 6 g，炒白術(shù) 9 g，炒神曲6 g，陳皮 6 g，枳殼 6 g，補(bǔ)骨脂12 g，肉豆蔻 6 g，茯苓 12 g，紅花 6 g，川牛膝 9 g。囑忌寒涼，服藥期間仍往北京積水潭醫(yī)院復(fù)查生化全項(xiàng)。

四診：2017年7月7日。胸悶基本消失，飲食恢復(fù)正常，睡眠稍好，仍易醒。舌淡紅，苔薄白，脈緩微細(xì)，兩手調(diào)勻。生化全項(xiàng)回報(bào)：北京積水潭醫(yī)院（2017年7月3日）：血UA 525 μmol/L；總膽紅素14.2 μmol/L；直接膽紅素 4.3umol/L；TC 5.11 μmol/L；TG2.46μmol/L；HDL-C1.21umol/L；LDL-C2.74μmol/L；ApoA1 1.3 g/L；ApoB 1.0 g/L；Lp（a）303 mg/L；HCY 83.7 μmol/L。HCY有所升高，詢問生活史得知長期無水果及維生素?cái)z入。其余指標(biāo)、癥狀、舌脈均恢復(fù)良好，邪已漸除，正氣仍虧。因睡眠仍有不足，增養(yǎng)血安神之力，仿小柴胡湯合歸脾湯意，處以：柴胡9 g，黃芩 6 g，清半夏 9 g，熟地黃 9 g，當(dāng)歸 6 g，黨參9 g，炒白術(shù) 12 g，炙黃芪 15 g，茯苓 12 g，遠(yuǎn)志 6 g，炒棗仁 9 g，木香 6 g，川芎 9 g，桃仁 6 g，全瓜蔞12 g，紅花6 g。7劑，水煎服。囑加服葉酸片，每日服用水果，加大蔬菜攝入比例。后圍繞血UA及HCY繼續(xù)治療2個(gè)月，諸癥皆愈，以上指標(biāo)均恢復(fù)至正常范圍，隨訪未見復(fù)發(fā)。

按：患者久服攻伐有毒之品，又因驚嚇而情緒焦慮，《素問·舉痛論》謂：“驚則氣亂”，毒虛糾纏，氣機(jī)紊亂，相合為病，且從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度兼患高尿酸血癥、高HCY血癥等，存在一定特殊性?！秴问洗呵铩けM數(shù)》謂：“流水不腐，戶樞不蠹”，氣機(jī)升降出入與高脂血癥生成存在重要關(guān)聯(lián)，臨床上高脂血癥患者伴見焦慮及內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)者，不在少數(shù)，故本案亦有一定參考價(jià)值?！秱摗け嫣柌∶}證病治》小柴胡湯證條文有“胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”等癥狀，本案中患者胸悶氣短、惡心納呆、口干等均符合相關(guān)主癥，雖未見口苦、眩暈等少陽病的典型表現(xiàn)，但情緒處于焦慮狀態(tài)，眠差易驚，脈弦不調(diào)，中有邪實(shí)，內(nèi)有正虛，仍屬“正邪紛爭”之態(tài)，不必拘泥，可宗“但見一癥便是，不必悉具”之說，辨為少陽病。即張仲景亦有如“傷寒脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽”的不拘成法之例，故以小柴胡湯為主方。納呆惡心，為脾胃不運(yùn)，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈癥治》曰：“脈偏弦者飲也”，患者脈右側(cè)弦滑，結(jié)合苔薄膩水滑，可知痰飲郁結(jié)，有滯脾運(yùn)，故于小柴胡湯中去參、甘、姜、棗等礙脾之品，加石菖蒲、佩蘭以芳香醒脾，白術(shù)、茯苓利濕健脾，合以竹茹、枳殼、全瓜蔞，化痰之余，兼能利膽。唇面色紫、舌紫暗為內(nèi)挾瘀滯，然而左手寸、關(guān)部脈主心肝血分之脈，今見濡象，尺部尤甚，故知精血不足，結(jié)合患者久事攻邪，正氣內(nèi)損，面色不華，遍生粉刺，當(dāng)知血府空虛，營分羈留，“泣而不行”，是因虛而致瘀，故合以桃紅四物湯，攻補(bǔ)兼施，調(diào)和營血?？v觀全方，醒脾化痰與補(bǔ)血和營同用，師法“黑地黃丸”之意，血利亦助水行；而和解少陽樞機(jī)則如三軍主將，直擊病所，調(diào)和左右，率諸藥治一病，融各法于一爐。二診時(shí)則思及張景岳用熟地黃常伴砂仁以制其滋膩，今于飲證中久用血藥，恐難以消解，故加醒脾行氣之品。入黨參者，一因精血仍有不足，補(bǔ)氣以助生血；二恐久用行氣之品過于耗氣；三者，李士材《醫(yī)宗必讀》云：“氣壯則胃自開”，益氣能助運(yùn)脾納食。三診因寒濕之邪外感內(nèi)傷，脾腎陽氣受損，凝滯血脈，愈增郁結(jié)，故因敵變化，稍事溫補(bǔ)。四診之時(shí)，邪氣已祛，故從扶正入手，予養(yǎng)血安神以調(diào)理。本案之要，病急而治緩，先調(diào)后補(bǔ)，隨脈癥而變，守在少陽，不在重劑秘方，惟求張仲景正法，故能僥幸收效。