任元亮 陽俊 吳鳳英 葛凱 譚夢 田文鳳

（綿陽市梓潼縣人民醫(yī)院 四川 綿陽 622150）

膽系結(jié)石為肝內(nèi)外膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石的總稱，其為外科臨床治療中一種多發(fā)、常見病，發(fā)病率約為7%[1]。通過行CT掃描、超聲波（UC）等影像學(xué)檢查，可明確是否存在結(jié)石、結(jié)石存在位置、梗阻平面等，對手術(shù)方案的制定以及手術(shù)的實(shí)施具有重要意義[2]。本次研究主要探討將MRCP聯(lián)合MRI技術(shù)應(yīng)用于膽系結(jié)石術(shù)前檢查的效果及價(jià)值，現(xiàn)做如下報(bào)告。

1.資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院于2015年5月—2016年9月期間收治的150例膽系結(jié)石病患者作為對象，對其臨床診治治療進(jìn)行回顧性分析。入選者均接受手術(shù)治療，經(jīng)腹腔鏡或ERCP病理學(xué)檢查明確診斷為膽囊結(jié)石和肝內(nèi)外膽管結(jié)石，且均具備有效、完整的臨床資料?；颊咝詣e：男性69例，女性81例；年齡：最小為20歲，最大為85歲，平均（50.5±2.5）歲；臨床表現(xiàn)：125例為上腹部疼痛、不適，22例為皮膚鞏膜黃染，3例未表現(xiàn)出任何典型癥狀；病理學(xué)診斷結(jié)果：80例為單純膽囊結(jié)石，16例為單純肝內(nèi)外膽管結(jié)石，37例為膽囊結(jié)石伴膽管結(jié)石。

1.2 方法

術(shù)前，給予所有患者M(jìn)RI聯(lián)合MRCP檢查。檢查前，患者禁水、禁食4～6h。為了降低胃腸道內(nèi)液體對檢查結(jié)果造成影響，于檢查前15～20min，給予患者0.3%釓噴酸葡胺，口服劑量為200～300ml。檢查時(shí)，患者取仰臥位，選用PHILIPS1.5T磁共振掃描儀行常規(guī)掃描。患者均行MRI常規(guī)掃描，序列為冠狀位T2W1、T1W1以及軸位T1W1、T2W1。患者均行MRCP成像，方法主要有兩種：第一種為2DMRCP，選用厚層塊加脂肪抑制重T2技術(shù)實(shí)施掃描，操作過程中分多次屏氣完成，3～5s內(nèi)成像。FOV為260～280mm，層厚為40mm，TR/TE為8000ms/800ms。固定選用16個(gè)角度圖像，均勻分配22.5度角，可以胰腺、膽道情況作為根據(jù)，對成像層塊厚度、方向進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，使特殊要求得到更好滿足。無需對掃描圖像進(jìn)行重建，但不能任意旋轉(zhuǎn)。行2DMRCP檢查前，須先對指導(dǎo)受檢者進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，掃描機(jī)信號(hào)采集時(shí)間間隔須控制在3～5s以上。第二種為3D MRCP，選用自由呼吸門控技術(shù)行重T2三維薄層序列掃描。參數(shù)設(shè)計(jì)如下：層數(shù)為160層，層厚為0.5mm，F(xiàn)OV為260～280mm，TR/TE為3487ms/650ms，重建矩陣為410×512，重建矩陣成像時(shí)間為5～7min左右。應(yīng)用MIP技術(shù)對形成的二維圖像進(jìn)行處理，可任意旋轉(zhuǎn)重組的3D MRCP圖像。

在行檢查過程中，因患者存在因重度呼吸困難，或者患者配合度較差，均會(huì)對檢查結(jié)果產(chǎn)生影響，導(dǎo)致檢查失敗或者獲得圖像失真。存在大量腹腔積液或者其他原因?qū)е履c道積液量過多、炎性水腫等均會(huì)對圖像判斷產(chǎn)生嚴(yán)重干擾，進(jìn)而影響到判斷結(jié)果。多囊腎、多囊肝患者因高信號(hào)影重疊過多，可能會(huì)導(dǎo)致圖像判斷受到影響或干擾。

2.結(jié)果

150例患者接受聯(lián)合檢查后，80例為單純膽囊結(jié)石，其中，12例同時(shí)伴有膽總管下段狹窄、肝內(nèi)外膽管存在輕、中度擴(kuò)張。MRCP檢查時(shí)，影像學(xué)表現(xiàn)為膽囊內(nèi)存在多發(fā)或單發(fā)多面體形、三角形、類圓形無信號(hào)或低信號(hào)充盈缺損，邊界清晰，多沉底，明顯可見周圍存在高信號(hào)膽汁包繞。

16例為單純肝內(nèi)外膽管結(jié)石（見圖1）。其中12例同時(shí)伴有輕至中度相應(yīng)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，主要表現(xiàn)為“枯樹枝狀”擴(kuò)張改變，末端膽管無顯著擴(kuò)張，4例為膽總管囊腫伴結(jié)石。

圖1 膽總管結(jié)石

37例為膽囊結(jié)石伴膽管結(jié)石（見圖2），MPCR檢查影像表現(xiàn)為膽囊內(nèi)、膽管內(nèi)均有無信號(hào)或極低信號(hào)區(qū)充盈缺損，其中，有4例為肝內(nèi)膽管結(jié)石，表現(xiàn)為左右肝管或（和）分支內(nèi)存在多個(gè)或單個(gè)大小各異的極低信號(hào)充盈缺損，部分患者表現(xiàn)為大小各異串珠樣分布，形狀為多面體或類圓形，與膽囊腔或膽管內(nèi)的膽汁影形成鮮明對比，通常同時(shí)伴有肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，梗阻以上膽管通常為輕度至中度擴(kuò)張。與手術(shù)病理學(xué)診斷結(jié)果比較，術(shù)前行MRCP聯(lián)合MRI檢查的診斷準(zhǔn)確率為100%。

圖2 膽囊結(jié)石伴膽管結(jié)石

行MRI常規(guī)檢查時(shí)，在150例患者中，有138例在T1W1、T2W1像上表現(xiàn)為極低信號(hào)或“空信號(hào)”，12例在T1W1像表現(xiàn)為低信號(hào)。

3.討論

膽系結(jié)石可分為肝內(nèi)外膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石，為外科臨床治療中一種具有較高發(fā)病率的疾病。在臨床診斷中，明確是否存在膽道結(jié)石對臨床治療方案的制定產(chǎn)生直接影響。在臨床診斷過程中，對疑似膽系結(jié)石患者行影像學(xué)檢查的主要目的是為了能夠發(fā)現(xiàn)病變，并全面了解是否存在梗阻以及梗阻情況、是否存在相關(guān)并發(fā)癥等。臨床診斷中應(yīng)用計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、超聲波（UC）行檢查通常能夠診斷出膽系結(jié)石，其診斷敏感性分別為74%、85%。在科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展地推動(dòng)下，磁共振檢查技術(shù)以及相關(guān)軟硬件設(shè)備均得到快速發(fā)展，同時(shí)多種序列得到不斷開發(fā)，特別是磁共振胰膽管水成像（MRCP）檢查技術(shù)在臨床診斷中的應(yīng)用，使得膽系疾患醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查又開辟出嶄新的領(lǐng)域的，對膽系結(jié)石診斷準(zhǔn)確率的提高具有重要意義。

行MRCP檢查能夠完整顯示膽道系統(tǒng)主要結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)出良好的關(guān)聯(lián)性和延續(xù)性，檢查過程中，具有開闊的視野，不同信號(hào)間的對比存在鮮明性，與以往相關(guān)各種無創(chuàng)性影像學(xué)檢查比較表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢[3]。行MRCP檢查時(shí)，膽系結(jié)石病在圖像上主要表現(xiàn)為充盈缺損或沉底腔內(nèi)結(jié)節(jié)影，多面體或類圓形，信號(hào)低于膽汁，表現(xiàn)為空信號(hào)或極低信號(hào)。結(jié)石位于膽管內(nèi)時(shí)，會(huì)形成“杯口樣”不完全性或完全性阻塞，相應(yīng)膽囊或（和）膽管可表現(xiàn)出不同程度的擴(kuò)張。

行MRI檢查時(shí)，掃描序列通常選擇為軸位T2W1、T1W1和冠狀位T1W1、T2W1。檢查過程中可見病灶區(qū)信號(hào)有明顯異常，形態(tài)發(fā)生變化。結(jié)石通常位于腔內(nèi)，多為三棱體、多面體、類圓形等，邊界清晰，T1W1、T2W1均表現(xiàn)為極低信號(hào)或空信號(hào)，有部分結(jié)石偶爾在T1W1呈現(xiàn)高信號(hào)。腫瘤性病灶相比，這些信號(hào)存在顯著特點(diǎn)。腫瘤性病灶通?？捎^察到邊界模糊的塊影或結(jié)節(jié)影，T1W1信號(hào)與相鄰組織器官接近，T2W1稍高。

在膽系結(jié)石病的術(shù)前診斷中，單純行MRCP檢查時(shí)，部分患者因膽囊內(nèi)膽汁成分復(fù)雜，接受MRCP檢查時(shí)，成像為表現(xiàn)出明顯高信號(hào)，進(jìn)而導(dǎo)致膽囊病灶判斷受到影響。部分患者因膽汁稀少、膽囊萎縮，也會(huì)導(dǎo)致膽囊、膽囊病灶顯示受到一定程度的影響。因此，在術(shù)前診斷過程中，同時(shí)對患者行常規(guī)MRI掃描尤為重要。有文獻(xiàn)指出，聯(lián)合實(shí)施 MRI與MRCP檢查，膽系結(jié)石病診斷準(zhǔn)確率可高達(dá)94%～100%[4]。在本次研究中，150例患者術(shù)前接受檢查后，與手術(shù)病理學(xué)診斷結(jié)果相比，診斷準(zhǔn)率為99.33%，與文獻(xiàn)報(bào)道保持良好一致性。術(shù)前，對疑似膽系結(jié)石病患者行MRI聯(lián)合MRCP檢查對膽系結(jié)石的定位以及定性診斷均具有重要價(jià)值。

MRCP聯(lián)合MRI成像應(yīng)用于膽系結(jié)石術(shù)前診斷存在獨(dú)特優(yōu)勢，同時(shí)也存在一定局限性。MRCP檢查利用磁共振水成像技術(shù)，檢查過程中無需使用造影劑，為一種無創(chuàng)診斷方式，受檢者無需承受插管痛苦，能夠直接成像或?qū)Τ上襁M(jìn)行后處理，檢查結(jié)果受患者年齡、體質(zhì)狀況影響相對較少（重度呼吸困難、配合特殊情形除外）[5]。膽系結(jié)石的MRCP、MRI表現(xiàn)特異均較高，定位以及定性準(zhǔn)確率均幾乎為100%。本次研究中，定位、定性診斷準(zhǔn)確率分別為100%、99.33%。目前，MRI結(jié)合MRCP檢查已經(jīng)被公認(rèn)為膽系結(jié)石臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在術(shù)前常規(guī)檢查中得到越來越普遍的應(yīng)用。MRCP檢查局限性主要體現(xiàn)為：患者檢查過程中的呼吸運(yùn)動(dòng)、屏氣配合均有可能對圖像質(zhì)量產(chǎn)生影響，存在大量腹水的患者接受檢查時(shí)，往往無法取得理想的成像，膽汁成分、膽汁量均有可能對成像效果產(chǎn)生一定影響。

總之，磁共振胰膽管成像（MRCP）與磁共振成像（MRI）均為無創(chuàng)、安全、有效且操作快捷的診斷方式，應(yīng)用于膽系結(jié)石術(shù)前診斷中無需使用造影劑，使胰膽管系統(tǒng)解剖、生理及病理改變得到較完整、清晰地顯示，可促進(jìn)膽系結(jié)石疾病定位、定性準(zhǔn)確性得到顯著提高。

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