楊 菲， 蔡成森， 張險(xiǎn)峰， 吳德沛， 孫愛(ài)寧

大多數(shù)血液科患者由于惡性血液病化療或造血系統(tǒng)異常均會(huì)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞缺乏（粒缺），易導(dǎo)致發(fā)熱及感染，由于定期化療，侵入性導(dǎo)管的留置以及多次化療，抗生素的大量使用造成血流感染（BSI）發(fā)生率較高，是血液科患者死亡的一個(gè)重要原因[1]。凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）廣泛存在于自然界，是人類(lèi)皮膚表面的正常菌群，它也可能引起B(yǎng)SI，但由于目前深靜脈置管等侵襲性操作的增加等因素，CNS血培養(yǎng)陽(yáng)性污染率較高，2012年陳小晶等[2]報(bào)道僅有12.4%CNS最終被認(rèn)為是病原菌，2015年幸運(yùn)等[3]報(bào)道重慶血培養(yǎng)中CNS污染率為66.43%，故區(qū)別真正的CNS BSI

與標(biāo)本污染，減少不必要的抗生素使用，是亟待解決的問(wèn)題。目前，BSI診斷仍以血培養(yǎng)為“金標(biāo)準(zhǔn)”，降鈣素原（PCT）作為一個(gè)輔助診斷指標(biāo)，但是近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外很多臨床研究證實(shí)，PCT在區(qū)分CNS BSI與血培養(yǎng)標(biāo)本污染方面有一定的價(jià)值[4-7]，可以作為早期鑒別CNS BSI或血培養(yǎng)標(biāo)本污染的參考指標(biāo)。本文旨在研究CNS致BSI及血培養(yǎng)標(biāo)本CNS污染時(shí)患者血清中PCT水平，區(qū)別兩者是否有差異并分析其診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象 2013年1月－2015年12月入住我院血液科，住院時(shí)間＞48 h的患者10 307例，根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)納入研究患者156例。收集患者性別、年齡、診斷、住院時(shí)間、粒缺時(shí)間、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、發(fā)熱時(shí)熱峰值、發(fā)熱時(shí)PCT水平、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平等臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。

1.1.2 分組 CNS研究組入選標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)熱體溫≥37.5?℃，抽取血培養(yǎng)同時(shí)送檢PCT，且在24 h內(nèi)送檢CRP；②血培養(yǎng)伴或不伴導(dǎo)管培養(yǎng)同一種CNS陽(yáng)性；③排除未送檢PCT及CRP病例、伴有明確感染灶如肺部感染、腹腔感染、肝膿腫等造成長(zhǎng)期發(fā)熱的患者以及除CNS外合并2種及以上菌株培養(yǎng)陽(yáng)性病例。

區(qū)分CNS BSI及污染標(biāo)準(zhǔn)：參考美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）2016發(fā)布的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)定義[8]，至少符合以下1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：①一套或多套血培養(yǎng)或通過(guò)非培養(yǎng)微生物學(xué)檢測(cè)方法鑒定出CNS病原體，且血中微生物與其他部位感染無(wú)關(guān)；②患者至少有以下1種癥狀或體征：體溫＞?38?℃、寒戰(zhàn)、低血壓，并且2次或以上不同情況下血培養(yǎng)分離出同一種CNS，且上述標(biāo)準(zhǔn)要素必須發(fā)生在感染窗口期內(nèi)即陽(yáng)性血樣取樣當(dāng)天以及前后3 d；③≤1歲患者具備以下癥狀或體征至少1項(xiàng)：發(fā)熱（＞38?℃）、低溫（＜37?℃）、呼吸暫停、脈搏徐緩，且至少2次血培養(yǎng)檢測(cè)出同一種CNS，檢出微生物與其他部位感染無(wú)關(guān)。按照此標(biāo)準(zhǔn)將入選病例分為兩組，即BSI組和污染組，比較兩組相關(guān)臨床資料有無(wú)差別。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 無(wú)菌操作采集患者靜脈血3～5 mL于真空采血管，3 500 r/min離心3 min，分離血清，用作PCT檢測(cè)。按要求對(duì)患者靜脈導(dǎo)管穿刺部位進(jìn)行消毒，注意無(wú)菌操作抽取患者導(dǎo)管內(nèi)血液10 mL，另無(wú)菌操作采集患者外周靜脈血10 mL，分別無(wú)菌操作注入瓶口已消毒的培養(yǎng)瓶中，立即送檢血培養(yǎng)及厭氧培養(yǎng)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法 ①PCT檢測(cè)：采用德國(guó)羅氏診斷有限公司電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定PCT濃度，正常范圍為0～0.5 μg/L。建議抗菌藥物用藥參考：PCT＜0.25 μg/L細(xì)菌感染可能性低，建議不適用抗菌藥物；PCT 0.25～0.5 μg/L根據(jù)臨床癥狀、血象、細(xì)菌培養(yǎng)等輔助檢查，決定是否應(yīng)用抗菌藥物；PCT＞0.5 μg/L建議使用抗菌藥物。②CRP檢測(cè)：為我院生化全套中包含項(xiàng)目，參考范圍0～3 mg/L。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件完成數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)與四分位數(shù)法表示，計(jì)數(shù)資料采用率來(lái)表示。受試者工作特征（ROC）曲線被用來(lái)評(píng)估PCT鑒別CNS BSI及血培養(yǎng)污染的準(zhǔn)確性，確定最佳臨界值并計(jì)算曲線下面積（AUC）及靈敏度和特異度，AUC在0.5～0.7診斷價(jià)值較低，在0.7～0.9診斷價(jià)值中等，在0.9以上時(shí)診斷價(jià)值較高。分析比較組間差異，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究收集2013－2015年來(lái)我院血液科住院時(shí)間≥48 h的患者共10 307例，采集血培養(yǎng)標(biāo)本6 309例，培養(yǎng)出664株細(xì)菌，陽(yáng)性率10.5%，其中革蘭陽(yáng)性菌326株，檢出CNS 246株，占菌株總數(shù)的37.0%，占總革蘭陽(yáng)性菌株的75.5%，嚴(yán)格參照入組標(biāo)準(zhǔn)，此次我院?jiǎn)沃行墓踩虢M血培養(yǎng)CNS陽(yáng)性患者156例，其中單全血培養(yǎng)陽(yáng)性102例，全血培養(yǎng)及導(dǎo)管血培養(yǎng)同時(shí)同種細(xì)菌陽(yáng)性54例，按照分組標(biāo)準(zhǔn)分為兩組，即確診CNS BSI組66例和血培養(yǎng)標(biāo)本污染組90例，CNS血培養(yǎng)污染率為57.7%，單因素分析比較組間差異，兩組患者年齡、性別、住院時(shí)間、粒缺持續(xù)時(shí)間、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)以及疾病類(lèi)型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Table 1 Baseline characteristics of patients with bloodstream infection caused by coagulase-negative Staphylococcus or contamination

2.2 熱峰值、CRP、PCT在兩組之間的比較

利用t檢驗(yàn)比較CNS BSI組及血培養(yǎng)污染組的熱峰值、發(fā)熱時(shí)血液CRP和血清PCT水平，結(jié)果提示熱峰值、CRP及PCT水平兩組間P值均 ＜0.05，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，BSI組熱峰值、CRP及PCT值均大于污染組，其中PCT值差異較明顯，BSI組PCT均數(shù)為2.64 μg/L，遠(yuǎn)大于血培養(yǎng)污染組均數(shù)0.17 μg/L，P=0.018，見(jiàn)表2。

表2 兩組間熱峰、CRP、PCT比較Table 2 Peak fever， C-reactive protein and procalcitonin levels compared between the patients with bloodstreaminfection and those with contamination

2.3 熱峰值、CRP及PCT鑒別CNS BSI與血培養(yǎng)污染的診斷價(jià)值

CNS BSI與血培養(yǎng)污染組比較，熱峰值、發(fā)熱時(shí)CRP和PCT水平均高于污染組，其中PCT值顯著增高（2.64 μg/L比 0.17 μg/ L，P＜0.05），分別作ROC曲線，當(dāng)PCT為0.374 μg/L時(shí)，正確診斷指數(shù)最大，此時(shí)AUC為0.830±0.032（95%CI：0.767～0.893，P ＜0.001），靈敏度為54.5%，特異度為94.4%，我中心將PCT＞0.5 μg/L視為陽(yáng)性，建議使用抗菌藥物，故取PCT值為0.498 μg/L時(shí)，其靈敏度為40.9%，特異度為98.9%；當(dāng)CRP為12.49 mg/L時(shí)，正確診斷指數(shù)最大，此時(shí)AUC為0.636±0.045（95%CI：0.548～0.724，P=0.004），靈敏度為56.1%，特異度為70.0%；當(dāng)熱峰值為38.35?℃時(shí)，約登指數(shù)最大，此時(shí)AUC為0.661±0.044（95%CI：0.575～0.746，P=0.001），靈敏度為77.3%，特異度為51.1%，見(jiàn)圖1。

3 討論

血液科患者容易繼發(fā)各種感染，總結(jié)原因如下[9]：①血液病患者存在不同程度血小板減少和凝血功能異常，易繼發(fā)出血性并發(fā)癥，為細(xì)菌入侵打開(kāi)門(mén)戶；②放療、化療等基礎(chǔ)疾病的治療易導(dǎo)致口腔、消化道黏膜破潰，定植菌或機(jī)會(huì)感染菌穿透黏膜屏障入血導(dǎo)致感染；③血液病患者因反復(fù)穿刺及中心靜脈導(dǎo)管的置入，皮膚完整性受到破壞；④中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞數(shù)量及質(zhì)量異常。CNS廣泛存在于自然界和人體皮膚表面，容易污染血培養(yǎng)標(biāo)本導(dǎo)致血培養(yǎng)結(jié)果的假陽(yáng)性，血培養(yǎng)污染菌主要來(lái)自臨床采血操作不規(guī)范，靜脈穿刺時(shí)，局部皮膚表面和血培養(yǎng)瓶口消毒不徹底，細(xì)菌隨針刺帶入血培養(yǎng)瓶?；騼?nèi)置中央靜脈導(dǎo)管的使用增加，其導(dǎo)管長(zhǎng)期暴露于皮膚外界，患者因在導(dǎo)管處采血，常常將導(dǎo)管內(nèi)的細(xì)菌帶入[10]。本文中CNS污染率為57.7%，略低于幸運(yùn)等[3]2015年報(bào)道的66.43%，可能與我科醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念加強(qiáng)及消毒徹底有關(guān)。BSI是血液科患者死亡的重要原因，正確區(qū)分BSI與血培養(yǎng)污染能減少臨床不必要抗生素的使用，但目前臨床尚缺乏早期鑒別真正CNS BSI與血培養(yǎng)污染的參考指標(biāo)。

圖1 熱峰、CRP及PCT鑒別診斷價(jià)值Figure 1 The value of peak fever， C-reactive protein and procalcitonin levels in differentiation of bloodstream infections caused by coagulase-negative Staphylococcus from contamination

PCT是血清降鈣素的前體物質(zhì)，健康成人的PCT濃度小于0.1 μg/ L，嚴(yán)重全身感染者血PCT在24 h內(nèi)可升高達(dá)1 000倍，且PCT雖是一種受多種細(xì)菌毒素及炎性因子調(diào)節(jié)的多肽物質(zhì)，但其較為穩(wěn)定，不受外周血白細(xì)胞的影響。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有大量的臨床研究證實(shí)PCT對(duì)于鑒別CNS BSI與污染有重要的臨床價(jià)值，而我中心2013－2015年3年來(lái)血液科住院患者血培養(yǎng)顯示CNS為主要陽(yáng)性病原菌，占菌株總數(shù)的37.0%，占革蘭陽(yáng)性菌株的75.5%，本次兩組患者年齡、性別、診斷、住院時(shí)間、粒缺時(shí)間、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均無(wú)明顯差異，而熱峰值、發(fā)熱時(shí)血中CRP含量、血清PCT水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），BSI組均大于污染組（38.85?℃對(duì)38.48?℃，11.69 mg/L對(duì)9.88 mg/L，2.64 μg/L對(duì)0.17 μg/L）。

本文中對(duì)兩組有差異的PCT、CRP及熱峰值均作了ROC曲線，CRP的AUC為0.636±0.045（95%CI：0.548～0.724，P=0.004），熱峰值的AUC為0.661±0.044（95%CI：0.575～0.746，P=0.001），診斷價(jià)值較低，這可能與熱峰值及CRP影響因素較多，特異性較差有關(guān)。CRP是一種典型的急性時(shí)相蛋白，是體內(nèi)非特異性炎性反應(yīng)生物學(xué)標(biāo)志物，一般在組織損傷 2～12 h 血清水平就會(huì)明顯升高[8]，CRP及熱峰值診斷特異度僅為70.0%及51.1%。而PCT AUC為0.830±0.032（95%CI：0.767～0.893，P＜0.001），診斷價(jià)值中等，正確診斷指數(shù)最大時(shí)PCT值為0.374 μg/L，靈敏度為54.5%，特異度為94.4%，特異度明顯高于目前常用指標(biāo)CRP，故可作為早期鑒別CNS BSI與血培養(yǎng)污染的一個(gè)參考指標(biāo)。

國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)指出，陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間（time to positivity，TTP）對(duì)于鑒別CNS BSI與污染有一定價(jià)值[11]，但由于臨床收集此項(xiàng)資料較為困難，故本文未作TTP資料分析，后續(xù)臨床上注意該指標(biāo)的收集和分析。

總之，抗生素的過(guò)度使用可導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)、肝腎損傷、細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生及二重感染等嚴(yán)重的危害，因此臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格依據(jù)指征，科學(xué)合理使用抗生素，CNS血培養(yǎng)陽(yáng)性污染率較高，為避免不必要的抗生素使用，應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)TTP、置入導(dǎo)管情況等，并綜合各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，特別是PCT水平，及時(shí)作出準(zhǔn)確的判斷。

[1]MEHNDIRATTA MM，NAYAK R， ALI S， et al. Bloodstream infections in NNICU： Blight on ICU stay[J]. Ann Indian Acad Neurol，2016，19（3）： 327-331.

[2]陳小晶，朱紅軍，黃德喜，等．血培養(yǎng)污染菌與C-反應(yīng)蛋白相關(guān)性研究[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)），2012，14（24）：213-214.

[3]幸運(yùn)，魯衛(wèi)平，黎敏，等. 某三甲醫(yī)院血培養(yǎng)的分布特點(diǎn)及陽(yáng)性污染情況[J]. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015， 36（1）：110-111.

[4]劉洋，萬(wàn)臘根，余陽(yáng)，等. 血清降鈣素原對(duì)凝固酶陰性葡萄球菌血流感染鑒別診斷的價(jià)值[J]. 中國(guó)感染與化療雜志，2013， 13（3）：185-189.

[5]CHEVAL C， TIMSIT JF， GARROUSTE-ORGEAS M， et al.Procalcitonin （PCT） is useful in predicting the bacterial origin of an acute circulatory failure in critically ill patients [J]. Intensive Care Med， 2000， 26（Suppl 2）： 153-158.

[6]HARBARTH S， HOLECKOVA K， FROIDEVAUX C， et al. Diagnostic value of procalcitonin， interleukin-6， and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2001， 164（3）： 396-402.

[7]張曄，張林，吳國(guó)雄，等，降鈣素原鑒別兒童血流感染與污染的臨床價(jià)值[J]. 臨床兒科雜志，2014，32（8）：763-766.

[8]Bloodstream Infection Event （Central line-associated bloodstream infection and non-central line-associated bloodstream infection） January 2017 [EB/OL]. [2017-07-03]http: //www. cdc. gov/nhsn/pdfs/pscmanual/4psc_clabscurrent.pdf.

[9]SAMONIS G，VARDAKAS KZ，MARAKI S，et al．A prospective study of characteristics and outcomes of bacteremia in patients with solid organ or hematologic malignancies[J].Support Care Cancer，2013，21（9）：2521-2526．

[10]單愛(ài)琴，馮為盛，王乾波，等．中心靜脈留置血液透析導(dǎo)管相關(guān)菌血癥診治分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22（20）：4485-4487.

[11]LAI CC，WANG CY，LIU WL，et a1．Time to positivity in blood cultures of staphylococci： clinical significance in bacteremia[J]．J Infect，2011，62（3）：249-251.