楊盛林 張?jiān)凭?董文洋 山東省食品藥品監(jiān)督管理局審評(píng)認(rèn)證中心 醫(yī)療器械檢查科 （山東 濟(jì)南 250000）

內(nèi)容提要： 通過(guò)分析醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)檢查過(guò)程中出現(xiàn)的關(guān)于醫(yī)療器械倫理審查部分的缺陷項(xiàng)目，探討倫理委員會(huì)在醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)工作過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)及解決方案，為醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)倫理審查的質(zhì)量和水平提供參考。

倫理委員會(huì)是一個(gè)單獨(dú)設(shè)立的組織，其成員包括從事醫(yī)學(xué)的相關(guān)人士、法律顧問(wèn)和非醫(yī)務(wù)人士，該委員會(huì)職能是審核臨床試驗(yàn)計(jì)劃和附加文件是否符合道德標(biāo)準(zhǔn)，并且予其提供公眾保障，以保證受試者的受試安全、健康、利益得以獲得保障。倫理委員會(huì)中倫理核查在實(shí)驗(yàn)進(jìn)程間起到了決定性的影響，倫理檢查應(yīng)當(dāng)預(yù)估醫(yī)療器械在臨床上的存在的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，著重重視較大風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，倫理委員會(huì)檢查醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)過(guò)程實(shí)則是把臨床試驗(yàn)中受試者能夠遇見(jiàn)的危機(jī)在評(píng)估階段將其控制在最小概率[1]。由于生物科技的不斷拓展，醫(yī)患矛盾的不斷深化，醫(yī)療模式的持續(xù)更新，倫理委員會(huì)作為一個(gè)剛剛興起的團(tuán)體，其職能慢慢在實(shí)踐中受到了越來(lái)越多人的關(guān)注，特別是在臨床試驗(yàn)進(jìn)程中有著舉重若輕的地位。同歐美發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)比，我國(guó)的倫理委員會(huì)在其壯大和發(fā)展過(guò)程中呈現(xiàn)出了一些問(wèn)題。自從2017年5月9號(hào)山東省食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《山東省食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)監(jiān)督抽查工作的通告》，山東省針對(duì)二類醫(yī)療器械的臨床試驗(yàn)開(kāi)展了真實(shí)性和合規(guī)性的檢查工作。在檢查中發(fā)覺(jué)到，倫理委員會(huì)一方有關(guān)于從業(yè)人士對(duì)自身的工作分工不明確、審查操作過(guò)程不標(biāo)準(zhǔn)、面對(duì)臨床試驗(yàn)不能做到嚴(yán)肅把控等諸多不足之處。

1.倫理委員會(huì)方面存在的具體問(wèn)題

在對(duì)山東省內(nèi)部分醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)審查中發(fā)覺(jué)該委員會(huì)尚有以下幾點(diǎn)不足之處：①倫理委員會(huì)的組成未能達(dá)到組建標(biāo)準(zhǔn)，委員人數(shù)未達(dá)5名。《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱規(guī)范）第三十條要求，醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)組織倫理委員會(huì)應(yīng)最少包含五名委員，期中包含相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)人士、非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，應(yīng)均設(shè)有男、女委員。非醫(yī)學(xué)專業(yè)委員內(nèi)最少一人從事法律相關(guān)工作，一位是該臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)以外的人士。②參與票選的人士不符合規(guī)范要求，例如只有兩位人員參與投票；研究者也會(huì)參與投票。規(guī)范第三十二條，倫理委員會(huì)如若舉行會(huì)議應(yīng)該提前告知，參與評(píng)審及投票人數(shù)不可低于5人，提出任意決策應(yīng)該在倫理委員會(huì)組織構(gòu)成人員達(dá)到一半以上人數(shù)同意實(shí)施。研究人員能夠出示關(guān)于試驗(yàn)的任意方向的相關(guān)材料，但是不予參加票選亦或提出建議。對(duì)一些特殊試驗(yàn)進(jìn)行審查時(shí)，倫理委員會(huì)可以邀請(qǐng)專業(yè)人員參加。③倫理委員會(huì)沒(méi)有針對(duì)臨床試驗(yàn)實(shí)行追蹤監(jiān)管，未能發(fā)覺(jué)受試者利益未能得到保證的情況，假如沒(méi)有記錄臨床試驗(yàn)進(jìn)程中未按照試驗(yàn)既定方案、未準(zhǔn)確實(shí)施知情同意的情形；不曾發(fā)覺(jué)計(jì)劃、CRF、ICF的操作模板和倫理檢查試行版本不相符合或者自身制定不規(guī)范；未曾針對(duì)AE和SAE記載等。規(guī)范第三十六條規(guī)定，倫理委員會(huì)應(yīng)該針對(duì)該臨床試驗(yàn)組織加以追蹤監(jiān)管，發(fā)覺(jué)受試者利益未能得到保證等情況，可以在任何時(shí)間書(shū)面要求暫?；蛘呓K止該項(xiàng)臨床試驗(yàn)。④倫理文件不符合要求，沒(méi)有標(biāo)注檢查議定文件的版本和時(shí)間、沒(méi)有標(biāo)注批準(zhǔn)的時(shí)間；倫理票選人士在相同頁(yè)面內(nèi)表決示意。規(guī)范第三十五條規(guī)范，倫理委員會(huì)接到醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)的申請(qǐng)后應(yīng)當(dāng)召開(kāi)會(huì)議，審閱討論，簽發(fā)書(shū)面意見(jiàn)、蓋章，并附出席會(huì)議的人員名單、專業(yè)以及本人簽名。⑤倫理檢查方案或者內(nèi)容同實(shí)施的版本內(nèi)容有差別，沒(méi)有相關(guān)記載。規(guī)范第十九條規(guī)范，臨床試驗(yàn)過(guò)程中，如修訂臨床試驗(yàn)方案以及知情同意書(shū)等文件、請(qǐng)求偏離、恢復(fù)已暫停臨床試驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)在獲得倫理委員會(huì)的書(shū)面批準(zhǔn)后方可繼續(xù)實(shí)施。

2.分析原因

2.1 人員培訓(xùn)欠缺，對(duì)倫理及醫(yī)療器械相關(guān)法規(guī)理解不夠

倫理委員會(huì)委員及倫理相關(guān)管理工作者所接受的相關(guān)培訓(xùn)不夠，多數(shù)委員進(jìn)行的醫(yī)療器械相關(guān)知識(shí)與倫理學(xué)知識(shí)定期培訓(xùn)不足，有些委員和管理工作者從未接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，因此使得倫理委員的審查能力受到限制，從而影響倫理審查的質(zhì)量。倫理委員會(huì)的相關(guān)工作者特別是倫理秘書(shū)一職，在整個(gè)工作流程中占據(jù)至關(guān)重要的位置，相關(guān)知識(shí)的掌握程度不足、缺乏專業(yè)培訓(xùn)和考核機(jī)制都將導(dǎo)致其無(wú)法勝任工作要求。

2.2 醫(yī)務(wù)人員以及患者對(duì)倫理委員會(huì)的認(rèn)知不足

倫理學(xué)和倫理委員會(huì)興起于美國(guó)，于上世紀(jì)九十年代傳入中國(guó)，發(fā)展至今僅30余年，仍然是一門非常年輕的學(xué)科，國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究和應(yīng)用、普及也停留在比較膚淺的層面，對(duì)于大多數(shù)人來(lái)講也僅是知道一些相關(guān)的名詞而已。而對(duì)于倫理學(xué)的實(shí)踐意義和倫理委員會(huì)的使命職責(zé)缺乏足夠的認(rèn)知。實(shí)際上，由于醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和科技的發(fā)展，在醫(yī)療行業(yè)逐漸出現(xiàn)越來(lái)越多的不是技術(shù)層面無(wú)法解決，而是需要在倫理層面去研究是否恰當(dāng)?shù)碾y題，比如涉及到的科研實(shí)驗(yàn)中受試者的權(quán)益保護(hù)問(wèn)題、克隆問(wèn)題、人類輔助生殖技術(shù)問(wèn)題、涉及倫理問(wèn)題的器官移植、醫(yī)患關(guān)系等，在純粹的技術(shù)層面上可以突破，但倫理上是否可行顯得更為重要。當(dāng)下，國(guó)內(nèi)的醫(yī)療行業(yè)對(duì)于出現(xiàn)的各類倫理問(wèn)題的嚴(yán)重性以及隨著時(shí)間推移帶來(lái)的緊迫性沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)，相關(guān)課題的研究仍然不夠系統(tǒng)，尚未形成完善的保險(xiǎn)屏障[2]。

2.3 跟蹤審查制度不完善

當(dāng)下倫理委員會(huì)采用的跟蹤審查制度實(shí)際上多數(shù)為被動(dòng)審查，及對(duì)研究者提交的資料進(jìn)行相關(guān)審查，而非根據(jù)自身的職責(zé)使命或是研究需求主動(dòng)的進(jìn)行相關(guān)審查，譬如形成定期審查制度，被動(dòng)審查不可避免的導(dǎo)致委員會(huì)實(shí)際上無(wú)法掌握整個(gè)過(guò)程，審查深入程度實(shí)際上是欠缺的。同時(shí)，由于缺乏對(duì)相關(guān)審查制度的系統(tǒng)研究和行之有效的操作經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)有的倫理審查機(jī)構(gòu)在組織架設(shè)和工作方法、效率上都存在很大問(wèn)題，基本的崗位設(shè)置、人員配備、資料存檔都存在問(wèn)題，也制約著其發(fā)揮應(yīng)有的作用。其次，目前大部分的倫理審查都只是停留在初始審查階段，所謂的跟蹤審查并未完全落實(shí)，初審?fù)ㄟ^(guò)后，對(duì)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中涉及到的相關(guān)倫理問(wèn)題的缺乏持續(xù)跟蹤和反饋，對(duì)涉及到的問(wèn)題也就沒(méi)有動(dòng)態(tài)的監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)。

3.建議

3.1 完善倫理委員會(huì)的組織建設(shè)

倫理委員會(huì)是一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的組織，應(yīng)發(fā)揮的作用包括教育、宣傳、咨詢、監(jiān)督和審查。其核心仍然是基于醫(yī)院和患者及其親屬雙方關(guān)系的協(xié)調(diào)和社會(huì)倫理的衡量，審查相關(guān)的生物醫(yī)學(xué)測(cè)試或研究課題，最大限度的保護(hù)受試者的權(quán)益和安全，為促進(jìn)科技和倫理的協(xié)調(diào)發(fā)展而做出努力。發(fā)揮倫理審查工作應(yīng)有的作用，首先應(yīng)該完善倫理委員會(huì)的組織建設(shè)，其崗位設(shè)置、人員配備應(yīng)該符合相關(guān)的規(guī)定，同時(shí)需要滿足其工作需要。醫(yī)學(xué)和非醫(yī)學(xué)的人數(shù)、男女人數(shù)、醫(yī)院內(nèi)部和外部的人數(shù)及其比例都應(yīng)該符合要求，同時(shí)除了具備相關(guān)專業(yè)背景的人外，還應(yīng)當(dāng)選取部分群眾代表，總之，委員會(huì)的人員構(gòu)成既要考慮滿足審查所需專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備，同時(shí)應(yīng)盡量體現(xiàn)社會(huì)群體構(gòu)成。此外，倫理委員會(huì)的選聘機(jī)制也應(yīng)進(jìn)行創(chuàng)新，確保審查人員對(duì)審查工作有不懈的熱情[3]。

3.2 建議制定科學(xué)完善的管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，尤其重視跟蹤審查制度

倫理委員會(huì)的有序組織要具有全面的規(guī)則制定，規(guī)范操作流程。制訂科學(xué)完備的醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)管理制度及標(biāo)準(zhǔn)操作流程，是保障試驗(yàn)用醫(yī)療器械模式化管理的前提條件。并且臨床試驗(yàn)信息化處理可以最大程度上地提升臨床試驗(yàn)的效率，促進(jìn)臨床試驗(yàn)及醫(yī)療器械管理整體流程實(shí)現(xiàn)更加規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、可溯源的目的[4,5]。所以倫理委員會(huì)應(yīng)當(dāng)完善質(zhì)控制度同時(shí)樹(shù)立相應(yīng)的操作流程，保證其實(shí)際可操作性。制度和標(biāo)準(zhǔn)操作流程要依據(jù)工作的具體形勢(shì)隨時(shí)更新，促使該制度具備可行性。

3.3 加強(qiáng)倫理委員會(huì)相關(guān)培訓(xùn)，提高倫理委員會(huì)的審查能力

倫理委員會(huì)檢查水準(zhǔn)的提高，就要求對(duì)其進(jìn)行足夠的相關(guān)訓(xùn)練和學(xué)習(xí)。醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的委員多具備充足的臨床治療實(shí)踐，但是可能存在缺少倫理方面的專業(yè)知識(shí)，因此要求對(duì)醫(yī)學(xué)相關(guān)的委員組織學(xué)習(xí)一些相關(guān)的倫理學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)的課程。針對(duì)非醫(yī)學(xué)專業(yè)委員應(yīng)當(dāng)集中組織關(guān)于醫(yī)藥知識(shí)檢查和職業(yè)技能的訓(xùn)練，提升其檢查的科學(xué)性。組織倫理委員學(xué)習(xí)應(yīng)當(dāng)以方法多樣、連續(xù)學(xué)習(xí)和課程考察相結(jié)合的方式才能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。組織倫理委員的原始學(xué)習(xí)訓(xùn)練課程應(yīng)當(dāng)包含赫爾辛基宣言有關(guān)的法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)操作流程（SOP）倫理學(xué)基礎(chǔ)倫理檢查方式等。