王暉 天津市第一中心醫(yī)院 （天津 300192）

內(nèi)容提要： 釓塞酸二鈉為一種新型肝細(xì)胞特異性對比劑，其排泄方式是經(jīng)膽道和腎臟雙重系統(tǒng)。由于釓塞酸二鈉在體內(nèi)的獨(dú)特排泄過程和采用T2權(quán)重方式，在MRU檢查中對泌尿疾病的診斷具有明顯的優(yōu)勢。使用釓塞酸二鈉的目的在于減少磁共振泌尿系成像時(shí)所用時(shí)間，并得到更清晰、對比度高的成像，以便更好地顯示泌尿系統(tǒng)病變的情況，提高對泌尿疾病的診斷準(zhǔn)確性。

目前釓塞酸二鈉在磁共振泌尿系成像（Magnetic Resonance Urography，MRU）中應(yīng)用停留在初步研究階段，關(guān)于這方面的研究文獻(xiàn)較少。查閱相關(guān)文獻(xiàn)、研究可知釓塞酸二鈉在MRU中的應(yīng)用，可以對人體泌尿系統(tǒng)器官和組織產(chǎn)生對比度增強(qiáng)作用，更好成像，確定病變范圍和界限及內(nèi)部構(gòu)造。本文就釓塞酸二鈉在MRU中的使用，討論如何在MRU診斷中起到增強(qiáng)影像的作用。

1.釓塞酸二鈉

1.1 基本特性

釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA，商品名為普美顯）是一種肝膽特異性MRI對比劑，一般用于肝臟病變的診斷，而且基本上臨床絕大部分都主要拿來做肝臟占位的鑒別診斷，其他方面的一些臨床應(yīng)用，目前還是處于研究階段[1]。

釓塞酸二鈉通過在釓噴酸葡甲胺鹽添加脂溶性EOB基團(tuán)，能夠與血漿蛋白結(jié)合，在體內(nèi)不經(jīng)過代謝，大約50%被細(xì)胞吸收并經(jīng)膽道排泄，剩下的50%經(jīng)腎臟排泄[2,3]。具有的EOB基團(tuán)使其具有以下特性：可減少T1時(shí)間，獲得肝臟病變常規(guī)多期動態(tài)增強(qiáng)掃描；注射后10～20min為肝膽特異期，肝實(shí)質(zhì)最大程度強(qiáng)化，同時(shí)膽系可顯影。釓塞酸二鈉可動靜態(tài)期結(jié)合，提高診斷信息，有助于病灶的定性診斷和血供的評估。因釓塞酸二鈉在注射20min后可增加肝膽特異期，可進(jìn)行細(xì)胞分子水平評估，更加清晰顯示病灶的輪廓，有助于病灶的檢出，尤其是≤2cm的小病灶的檢出[4]。

1.2 臨床發(fā)展

釓塞酸二鈉首次于2004年在瑞典獲得批準(zhǔn)上市，于2011年正式在中國上市，國內(nèi)包裝形式為10mL預(yù)灌裝，注射劑量為0.025mmol/kg，是細(xì)胞對外劑用量的1/4[5,6]?，F(xiàn)已在國際上廣泛應(yīng)用，并有了很多臨床研究成果。2014年加拿大正式刊發(fā)了釓塞酸二鈉的應(yīng)用公共識，對臨床指導(dǎo)給予了規(guī)范化指導(dǎo)；日本、韓國也已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用釓塞酸二鈉，并分別于2013年和2014年發(fā)布了各自的HCC管理實(shí)踐指南。但由于釓塞酸二鈉進(jìn)入國內(nèi)臨床時(shí)間并不長，部分醫(yī)生對其缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識，因此釓塞酸二鈉在國內(nèi)應(yīng)用并不廣泛。

2.磁共振泌尿系成像（MRU）

MRU是泌尿系影像檢查近年來發(fā)展起來并逐步成熟的新技術(shù)，較其他尿路造影技術(shù)而言有一定的特點(diǎn)和優(yōu)勢[7]。在正常尿路顯影和泌尿系疾病的診斷中具有重要價(jià)值，尤其對無功能腎和泌尿道擴(kuò)張及梗阻者更具有診斷價(jià)值。

2.1 MRU的成像原理

MRU即磁共振泌尿系水成像檢查，其利用磁共振水成像原理，對尿路中的尿液成分進(jìn)行成像，能清晰地顯示腎臟集合系統(tǒng)、輸尿管、膀胱[8]。MRU是利用尿液中的水作為天然對比劑達(dá)到“造影”目的，尿液中的水具有長T2馳豫時(shí)間，而尿路周圍組織為短T2馳豫。MRU使用的掃描序列對流速慢或停滯的液體（如腦脊液、膽汁、尿液、腸內(nèi)液等）非常靈敏，呈高信號，而使實(shí)質(zhì)性器官和流動液體（如血液）呈低信號，兩者結(jié)合，則在低或無信號地背景上產(chǎn)生高信號的液體像，從而達(dá)到水成像的效果。近幾年來國內(nèi)也有諸多文獻(xiàn)關(guān)于MRU技術(shù)原理的闡述[9-11]。

2.1.1 縱向弛豫時(shí)間（T1值）

90?射頻脈沖后縱向磁化矢量由零增長到它的最大值的63%所需要的時(shí)間，又稱他t1弛豫，T1弛豫時(shí)間是磁共振成像的重要成像參數(shù)之一。T1值長短反映在熒光屏上，顯示為灰度明暗的差異，T1時(shí)間短呈亮的灰度，T1時(shí)間長則呈暗淡的灰度。

2.1.2 橫向弛豫時(shí)間（T2值）

通常用橫向弛豫時(shí)間T2來描述橫向磁化強(qiáng)度Mxy衰減的快慢，若T2小就說明橫向橫向磁化強(qiáng)度Mxy衰減塊，反之，T2長就說明橫向磁化強(qiáng)度Mxy衰減慢。由于不同組織自旋-自旋相互作用效果不同，所以不同組織的T2不同，固體中的T2比液體中的T2短的多。

2.2 MRU的局限性

雖然MRU無需造影劑即可顯示腎盂、腎盞及輸尿管的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，能顯示尿路梗阻的部位及梗阻程度，但因其圖像分辨率較低，不用對比劑，對了解腎功能及其他泌尿系統(tǒng)器官和組織的價(jià)值有限。

因使用MRU檢測會受到3D重建影響，MRU易摻雜一些人工偽影，具有假陰性或假陽性，如尿路結(jié)石MIP影像較難顯示，需結(jié)合原圖像進(jìn)行觀察對比。對于輸尿管下段與膀胱重疊部分的病變不易觀察，使得診斷具有一定的困難性。

3.釓塞酸二鈉在MRU中的應(yīng)用

3.1 釓塞酸二鈉在MRU原理

釓塞酸二鈉造影劑本身不產(chǎn)生信號，信號來源于質(zhì)子，通過影響質(zhì)子馳豫時(shí)間，間接改變泌尿系統(tǒng)組織的信號強(qiáng)度改變質(zhì)子周圍的磁場，明顯縮短T1、T2的馳豫時(shí)間。釓塞酸二鈉會造成磁場的不均勻性，質(zhì)子通過這種橫向磁化使得信號強(qiáng)弱變化。MRU診斷的基礎(chǔ)是采用重T2權(quán)重，使得其他組織的橫向磁化矢量幾乎沒有，信號強(qiáng)度很低甚至是沒有信號顯現(xiàn)，而尿路中的水仍然保持較大的橫向磁化矢量，使得含水器官和組織顯出圖像。

釓塞酸二鈉可完美結(jié)合動態(tài)期和肝特異期，可分別提高血供信息和正常干細(xì)胞功能信息成像情況。動態(tài)增強(qiáng)掃描，肝膽特異期掃描，不同性質(zhì)的病變具有不同的表現(xiàn)；動態(tài)增強(qiáng)與肝膽特異期結(jié)合，可獲得更多診斷相關(guān)信息。通過靜脈注射釓塞酸二鈉，使得腎與其周圍脂肪囊在成像上形成鮮明的對比，腎實(shí)質(zhì)與腎盂內(nèi)尿液形成良好的對比。

3.2 使用方法

目前推薦的釓塞酸二鈉在臨床應(yīng)用中采用周圍自動靜脈注射0.025mmol/kg，注射劑量為2mL/s流率注射，2mL/s的流率已被廣泛應(yīng)用于臨床試驗(yàn)，是依據(jù)使用Gd-DTPA進(jìn)行穩(wěn)態(tài)梯度回波序列掃描時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)來設(shè)定的[12]。

進(jìn)行MRU檢查前2h飲水500～1000mL，使得整個(gè)尿路處于充盈狀態(tài)。檢查是以膀胱有尿意感為宜，檢查前有時(shí)需要用利尿劑，以利于腎盂、輸尿管的顯示。

臨床上主要采用檢查序列優(yōu)化，檢查時(shí)間僅需25～30min。在平掃成像后，通過靜脈注射釓塞酸二鈉，在動態(tài)期時(shí)T1加權(quán)像、梯度回波、脂肪抑制序列；約10min后進(jìn)行T2加權(quán)像、快速自旋回波、繼續(xù)脂肪抑制序列；約20min肝特異期成像、T1加權(quán)像、梯度回波和脂肪抑制序列。

3.3 釓塞酸二鈉在靜態(tài)MRU中的應(yīng)用

T2加權(quán)技術(shù)是最先采用的MR尿路成像方法[13]。靜態(tài)MRU將尿路當(dāng)作一個(gè)裝有靜態(tài)液體的容器，采用T2加權(quán)技術(shù)利用液體長T2馳豫時(shí)間的特性來顯像。因此，靜態(tài)MRU尿路成像技術(shù)類似MRCP，屏氣T2加權(quán)MRU可用于厚層單激發(fā)快速自旋回波技術(shù)或類似的薄層技術(shù)。背景組織的信號強(qiáng)度可通過回波時(shí)間和脂肪抑制來調(diào)節(jié)。三維呼吸門控序列應(yīng)用于獲得薄層數(shù)據(jù)，經(jīng)后處理獲得尿路的容積顯示（VR）或最大密度投影（MIP）。重T2加權(quán)靜態(tài)MRU類似傳統(tǒng)的排泄性尿路造影，用于快速確定尿路梗阻。

靜態(tài)MRU將尿路當(dāng)作一個(gè)裝有靜態(tài)液體的容器，采用重T2加權(quán)技術(shù)利用液體長T2馳豫時(shí)間的特性來顯像。靜態(tài)MRU依賴集合系統(tǒng)內(nèi)的尿液成像而不是腎臟的排泄功能，因此釓塞酸二鈉縮短T2的效應(yīng)可成功應(yīng)用于靜態(tài)MRU，獲得對比劑的排泄期圖像。它非常適合擴(kuò)張、梗阻的患者。對于尿路無擴(kuò)張的患者，使用水化、利尿劑，或加壓等方法，可增加尿路內(nèi)的尿液容量，改善MRU影像質(zhì)量。因此，無論是正常還是異常的尿液充盈的結(jié)構(gòu)均可用靜態(tài)MRU干預(yù)。對于無擴(kuò)張的患者，MRU檢查前應(yīng)靜脈水化（使用利尿劑），這個(gè)方法優(yōu)于口服水化。

3.4 釓塞酸二鈉在排泄性MRU的應(yīng)用

通過靜脈注射釓塞酸二鈉造影劑，在排泄期采集集合系統(tǒng)影像。由于釓塞酸二鈉可以縮短T1馳豫時(shí)間，在T1加權(quán)上獲得高信號的圖像。對比劑常用的標(biāo)準(zhǔn)劑量為0.1mmol/kg，靜脈注射后對比劑會很快聚集在尿液中，由于重T2加權(quán)的效應(yīng)（對比劑在高濃度時(shí)可產(chǎn)生縮短T2的效應(yīng)），大量聚集在腎盂里的對比劑的表現(xiàn)為低信號，這個(gè)效果優(yōu)于使用低劑量釓塞酸二鈉（如0.01mmol/kg）的效果，因?yàn)榈蛣┝酷徣岫c和口服水化一起使用時(shí)，在擴(kuò)張的集合系統(tǒng)里釓對比劑會被稀釋和分散。

排泄MRU要求腎臟具有良好的可將釓塞酸二鈉排泄入集合系統(tǒng)的功能，因此，排泄MRU不能適用于評價(jià)腎功能嚴(yán)重衰竭和要求充分延遲的尿路梗阻的患者。對于明顯擴(kuò)張的輸尿管，靜態(tài)MRU一般適用，但使用釓塞酸二鈉有時(shí)可以幫助鑒別輸尿管梗阻的部分性和完全性。

3.5 釓塞酸二鈉在泌尿系成像的優(yōu)缺點(diǎn)

3.5.1 釓塞酸二鈉在MRU使用優(yōu)點(diǎn)

進(jìn)行MRU是注射釓塞酸二鈉造影劑10～20min后就可得到清晰的圖像，檢查時(shí)間短，可操作性強(qiáng)。同時(shí)弛豫率高，僅0.025mmol/kg（1/4DTPA用量）就可得到對比度高、清晰圖像。使用釓塞酸二鈉毒性小，安全系數(shù)大，在人體內(nèi)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。

釓塞酸二鈉的特點(diǎn)是高弛豫率，因此可帶來理想的圖像對比效果。釓塞酸二鈉在體內(nèi)以非代謝形式排泄，腎臟和膽道排泄分別為43.1%～53.2%和41.6%～51.2%，注射24h后迅速由腎和膽道排出，具有高溶解度。肝或腎功能受損時(shí)，兩條排泄途徑可相互代償。釓塞酸二鈉的優(yōu)越性體現(xiàn)在對病變的檢出率高于現(xiàn)在傳統(tǒng)的磁共振對比劑，能明顯提高病灶檢出率，尤其小病灶檢測，為早期治療提供了可靠的診斷信息。

3.5.2 釓塞酸二鈉在MRU使用缺點(diǎn)

在進(jìn)行MRU檢查前，醫(yī)生會給患者注射釓塞酸二鈉造影劑，以便獲得更好的器官和組織成像。但最新研究表明，這些沉積可能會出現(xiàn)在一些人體的組織中，包括肝臟、腎臟、肌肉、皮膚等。對于腎功能不全的患者使用含釓塞酸二鈉造影劑有發(fā)生腎源性系統(tǒng)纖維化（Nephrogenic Systemic Fibrosis，NSF）的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，釓塞酸二鈉可能導(dǎo)致過敏或類過敏反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致過敏性休克，但發(fā)生率不高。其他的副作用如會出現(xiàn)頭痛、眩暈、味覺嗅覺失調(diào)、面部潮紅等，基本可忽略不計(jì)。

4.展望

釓塞酸二鈉應(yīng)用在泌尿系統(tǒng)疾病的MRU診斷中具有腎臟及膽道雙重排泄途徑，能夠很好地顯示泌尿系統(tǒng)情況以便提供更多成像信息，因此在泌尿疾病的診斷應(yīng)用中具有使用價(jià)值。

釓塞酸二鈉在MRU中的應(yīng)用，仍存在有待解決：①釓塞酸二鈉在泌尿疾病診斷仍處于體外實(shí)驗(yàn)階段，且有一部分是基于動物實(shí)驗(yàn)，離臨床應(yīng)用還有一定的距離；②釓塞酸二鈉評估泌尿系統(tǒng)器官、組織功能時(shí)，由于缺乏大量臨床數(shù)據(jù)對泌尿系疾病進(jìn)行預(yù)測，使得檢查過程并不適合于每一個(gè)患者，尤其是對于腎臟嚴(yán)重?fù)p傷的患者；③釓塞酸二鈉制備成本昂貴。盡管如此，釓塞酸二鈉在臨床應(yīng)用仍具有很大的研究空間，需要醫(yī)學(xué)工作人員繼續(xù)對釓塞酸二鈉進(jìn)行研究以及作出更多的努力來攻克臨床應(yīng)用中可能會出現(xiàn)的問題。