周冠軍 孫建欣 牛龍龍 陳惠珍 池學(xué)謙

牙周牙髓聯(lián)合病變?yōu)榕R床常見的口腔疾病，由于牙周組織與牙髓組織在組織學(xué)上都來(lái)源于外胚間葉，二者能夠通過(guò)根尖孔、側(cè)支根管、副根管以及不被牙骨質(zhì)覆蓋的牙本質(zhì)小管等結(jié)構(gòu)相連接，因而二者的感染可以相互擴(kuò)散，造成牙周牙髓聯(lián)合病變[1]。時(shí)詠梅[2]等研究顯示，對(duì)于牙周牙髓聯(lián)合病變采用根管治療術(shù)和牙周系統(tǒng)治療的聯(lián)合治療，明顯優(yōu)于單純性牙周系統(tǒng)治療。

酚醛樹脂作為根管充填材料具有良好的流動(dòng)性，可以滲入牙本質(zhì)小管和側(cè)支根管內(nèi)，與根管壁結(jié)合良好，對(duì)根管壁的密閉性良好。并且在不與根尖周組織接觸的情況下，無(wú)細(xì)胞毒性。因此，本實(shí)驗(yàn)選用酚醛樹脂來(lái)封閉根管壁，探究酚醛樹脂對(duì)根管壁封閉的影響，為臨床上提高牙周牙髓聯(lián)合病變病例的遠(yuǎn)期療效提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

資料和方法

1.標(biāo)本選擇

本實(shí)驗(yàn)已通過(guò)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，并征得患者的知情同意。收集河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院口腔頜面外科門診患者因重度牙周炎或因正畸需要而拔除的前牙20顆、前磨牙20顆、磨牙20顆，共60顆。在數(shù)字牙片機(jī)上頰舌向和近遠(yuǎn)中分別攝片，確定為直單根管。

2.實(shí)驗(yàn)步驟

（1）分組：將所收集的60顆牙（前牙、前磨牙、磨牙各20顆），1～60編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B組，A組為根管壁用酚醛樹脂封閉，B組根管壁不用酚醛樹脂封閉，每組30顆（表1）。

表1 樣本分組

（2）刮除牙骨質(zhì)，切除牙冠：所有離體牙，用手持鋤形刮治器徹底刮除根面距根尖4mm至10mm處的牙骨質(zhì)，暴露牙本質(zhì)。全部離體牙標(biāo)本，自釉牙骨質(zhì)界處截去牙冠，預(yù)留牙根長(zhǎng)度≥12mm。

（3）確定根管工作長(zhǎng)度、根管預(yù)備：使用ISO標(biāo)準(zhǔn)手用不銹鋼10#K銼插入根管，直至在根尖孔處看到銼尖出現(xiàn)為止。在冠方確定參照點(diǎn)，固定止動(dòng)片，記錄止動(dòng)片到器械尖端的距離，將此距離減去1mm作為根管工作長(zhǎng)度。

所有離體牙，采用手用ProTaper鎳鈦根管銼以冠向下法進(jìn)行預(yù)備根管，根尖部分預(yù)備到F3。

（4）酚醛樹脂封閉根管壁：酚醛樹脂甲液、乙液按照5:1置小容器中攪勻。將配好的酚醛樹脂溶液導(dǎo)入A組離體牙根管內(nèi)，反復(fù)導(dǎo)入3～4次，靜置1分鐘，確保整個(gè)根管壁充分與酚醛樹脂溶液接觸，再用干棉捻拭去多余的酚醛樹脂溶液。室溫條件下靜置24小時(shí)；B組根管壁不用酚醛樹脂浸潤(rùn)封閉。

（5）根面涂指甲油：A、B組所有離體牙根尖4 mm區(qū)域均勻涂布兩層指甲油，并確保嚴(yán)密封閉根尖孔。

（6）染料微滲漏及評(píng)估：將A、B組離體牙根管內(nèi)置入干棉捻至根尖止點(diǎn)，根尖向下置入EP管內(nèi)，使根尖沒入亞甲藍(lán)深度達(dá)10mm。A、B組每24小時(shí)取出棉捻觀察是否有藍(lán)染，連續(xù)觀察7天，并做記錄。

（7）體視顯微鏡和電鏡觀察：再以同樣的方法準(zhǔn)備酚醛樹脂封閉根管壁組、不用酚醛樹脂封閉根管壁組離體牙各1個(gè)。用鑿子縱向劈為兩半，在體視顯微鏡下觀察后，掃描電鏡觀察酚醛樹脂封閉牙本質(zhì)小管的情況，并照相記錄。

3.統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)酚醛樹脂對(duì)根管壁封閉的影響結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

結(jié) 果

1.酚醛樹脂封閉牙本質(zhì)小管的形態(tài)學(xué)觀察

體視顯微鏡下，常規(guī)根管預(yù)備后根管壁呈漫反射狀態(tài)，浸潤(rùn)酚醛樹脂后，根管壁呈鏡面反射狀態(tài)。掃描電鏡下觀察，圖1A顯示根管預(yù)備后的牙本質(zhì)小管口呈開放狀態(tài)，圖1B顯示酚醛樹脂有效地封閉了牙本質(zhì)小管口。圖2A顯示牙本質(zhì)小管呈空腔狀態(tài)，圖2B顯示酚醛樹脂堵塞了牙本質(zhì)小管腔。

2.酚醛樹脂封閉對(duì)亞甲藍(lán)向根管腔滲透的影響

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，第1天和第2天酚醛樹脂封閉組和未封閉組沒有顯著性差異（P＞0.05），都沒有出現(xiàn)滲漏。從第3天開始有顯著性差異（P＜0.05），未用酚醛樹脂封閉的B組出現(xiàn)明顯滲漏（表2）。

圖1 電鏡下（×2000），A圖為根管預(yù)備后暴露的牙本質(zhì)小管口，B圖為經(jīng)過(guò)酚醛樹脂封閉的牙本質(zhì)小管口

圖2 電鏡下（×2000），A圖為根管預(yù)備后空虛的牙本質(zhì)小管腔，B圖為酚醛樹脂浸入牙本質(zhì)小管腔內(nèi)

表2 A組與B組間滲透率比較（1～7天）

討 論

根管系統(tǒng)的三維充填是保證根管治療術(shù)成功的關(guān)鍵因素。長(zhǎng)期以來(lái)，許多專家、學(xué)者[3～9]都認(rèn)識(shí)到根管的根尖滲漏和冠方滲漏對(duì)于根管治療術(shù)的遠(yuǎn)期療效具有重要影響。但是，在根管壁上，存在著牙本質(zhì)小管、側(cè)支根管等結(jié)構(gòu)，牙周刮治等臨床治療可以造成牙骨質(zhì)的缺失，將造成根管壁的微滲漏，所以要考慮根管壁的封閉。

Carrigan PJ等[10]研究發(fā)現(xiàn)微滲漏最常發(fā)生的部位是根充材料與根管壁之間的界面，因此，在臨床操作過(guò)程中，任何影響根管充填材料和根管壁適應(yīng)性的因素都會(huì)對(duì)根管的封閉性能產(chǎn)生一定的影響。如果能在根充材料與根管壁之間形成阻擋就可以預(yù)防微滲漏的發(fā)生，提高根管治療的遠(yuǎn)期療效。Bortolini等[11]的研究顯示樹脂類封閉劑可以進(jìn)入牙本質(zhì)小管3μm。酚醛樹脂作為液體根管充填材料在上世紀(jì)使用廣泛，黃定明[12]等用酚醛樹脂充填根管，發(fā)現(xiàn)酚醛樹脂可同時(shí)進(jìn)入側(cè)支根管和/或牙本質(zhì)小管，深度達(dá)1mm以上。筆者推測(cè)液體根充材料向牙本質(zhì)小管內(nèi)的滲入深度應(yīng)該比任何糊劑的滲入深度都深，因此推薦用液體封閉劑封閉根管壁，從而在遠(yuǎn)期效果上提高整個(gè)根管系統(tǒng)的封閉性。

酚醛樹脂具有良好的流動(dòng)性和滲透能力，可滲入側(cè)支根管和牙本質(zhì)小管內(nèi)，可提高根管壁的封閉性能，阻斷根管壁內(nèi)外的交通。由于根管系統(tǒng)的復(fù)雜性，酚醛樹脂較強(qiáng)的消毒抑菌和滲透作用，使得它能順利到達(dá)側(cè)支根管和牙本質(zhì)小管中，進(jìn)行聚合反應(yīng)后能封閉牙本質(zhì)小管和側(cè)支根管。對(duì)于復(fù)雜根管，這與糊劑充填相比較，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。另外，當(dāng)酚醛樹脂這種材料固化于根管內(nèi)不與根尖周組織接觸的情況下，沒有細(xì)胞毒性[13～15]。

本實(shí)驗(yàn)在根管預(yù)備后，于根管腔內(nèi)浸潤(rùn)酚醛樹脂以封閉牙本質(zhì)小管。SEM觀察顯示，酚醛樹脂有效地封閉了牙本質(zhì)小管。進(jìn)一步的滲透實(shí)驗(yàn)顯示，在第1天和第2天時(shí)，酚醛樹脂封閉組和未封閉組沒有顯著性差異。分析其原因，可能存在兩種情況，一是因?yàn)榇藭r(shí)亞甲藍(lán)還沒有通過(guò)牙本質(zhì)小管完全滲透根管壁，說(shuō)明時(shí)間不夠長(zhǎng)的時(shí)候，亞甲藍(lán)不能通過(guò)牙本質(zhì)小管滲透到根管內(nèi)，微滲漏的發(fā)生需要時(shí)間。二是，此處沒有側(cè)支根管或者側(cè)支根管也被有效封閉。在第3天以后2組間就有顯著性差異了，說(shuō)明3天以后亞甲藍(lán)通過(guò)牙本質(zhì)小管滲透穿過(guò)了根管壁全長(zhǎng)后，根管壁內(nèi)側(cè)沒有封閉的，亞甲藍(lán)直接進(jìn)入了根管內(nèi)；根管壁內(nèi)側(cè)用酚醛樹脂封閉的，亞甲藍(lán)被有效地阻擋了，說(shuō)明酚醛樹脂浸潤(rùn)根管壁可以有效地提高根管壁的封閉性。

1 曹采方.臨床牙周病學(xué).北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006:208-210.

2 時(shí)詠梅，邱偉，馬衛(wèi)東，等.根管治療術(shù)在牙周牙髓聯(lián)合病變中的應(yīng)用.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（5）:304-306.

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