■ 陳迎春 黃 文 陳園園 孫蓉蓉

近年來，我國醫(yī)院品管圈活動數(shù)量迅速增加，因其推進(jìn)之迅速，活動質(zhì)量自然參差不齊[1]。為了解本省內(nèi)醫(yī)院品管圈活動文化和知識掌握現(xiàn)狀，提出有針對性的措施，進(jìn)一步科學(xué)規(guī)范推動品管圈活動，作者組織了本次調(diào)查研究。

1 對象與方法

1.1 對象

調(diào)查對象為參加全省品管圈匯報比賽的圈長、輔導(dǎo)員或圈員。參賽圈成員來自110所醫(yī)院159圈組，包括二、三級綜合醫(yī)院76所，?？漆t(yī)院20所，中醫(yī)院7所，民營醫(yī)院7所；護(hù)理圈組107圈，醫(yī)療11圈，藥學(xué)27圈，醫(yī)技6圈，行政后勤8圈。

1.2 方法

采用中國醫(yī)院品管圈聯(lián)盟設(shè)計的“我國醫(yī)院品管圈活動現(xiàn)狀調(diào)查問卷”[2]進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷共35道題，有單選題和多選題，每道題至少選擇1項。問卷內(nèi)容包括：基本信息、品管圈文化、主題選定、解析與真因驗證、對策擬定、標(biāo)準(zhǔn)化和圈外評價機(jī)制共7部分，后5部分為品管圈基本知識。品管圈基本知識判斷標(biāo)準(zhǔn)：中國醫(yī)院品管管圈操作手冊[3]。

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，在此基礎(chǔ)上，采用二分類Logistic回歸來分析品管圈基本知識答題正確率的主要影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷回收情況

發(fā)放調(diào)查問卷222份，回收197份，剔除填寫不完整和非品管圈成員填寫的問卷，有效問卷182份，問卷有效率83.78%。

2.2 調(diào)查對象基本信息

調(diào)查對象中，圈長占31.7%，輔導(dǎo)員占34.4%，圈員占33.9%。26.9%參加品管圈活動時間在3年以上，58.1% 在2～3年，15.1%在1年以下；除3位受訪者外，其余均接受過品管圈知識培訓(xùn)。

由調(diào)查對象填寫“品管圈活動過程中，您認(rèn)為比較困難的三個環(huán)節(jié)”，結(jié)果提示：“解析與真因驗證、對策擬定與實施、主題選定是品管圈四階段十步驟中比較難的三個環(huán)節(jié)；這三個環(huán)節(jié)采用“圈外評估機(jī)制”的比例分別是：54.0%、56.2%、52.8%。

2.3 醫(yī)院推進(jìn)品管圈文化情況

2.3.1 受訪者中65.7%表示“醫(yī)院有品管圈活動實施方案”，40.9%表示“醫(yī)院對品管圈活動有精神與物質(zhì)獎勵”，16.7%表示“醫(yī)院沒有專門的鼓勵政策”，有7人表示“醫(yī)院將品管圈活動計入績效考核”。

2.3.2 受訪者中47.5%表示“護(hù)理部在負(fù)責(zé)推動品管圈活動”，21.7%表示“醫(yī)院品管圈活動由2個或2個以上職能部門負(fù)責(zé)”，包括醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控部、院辦，被調(diào)查者所在醫(yī)院均沒有“成立負(fù)責(zé)品管圈活動的專門部門”。

2.3.3 受訪者中64.6%表示“醫(yī)院有經(jīng)常性的品管圈活動培訓(xùn)”，其中72.7%表示醫(yī)院每年組織1～2次培訓(xùn)。在培訓(xùn)方式方面，67.7%受訪者表示由醫(yī)院組織培訓(xùn)，32.3%表示采用“參加院外或外包給相關(guān)培訓(xùn)公司”的方式，其余則表示至少采用上述2種以上的培訓(xùn)方式。

2.3.4 受訪者中55.7%表示“上級或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視與要求”是開展品管圈活動的動力，39.1%則表示是“工具本身的實用性和有效性”。

2.4 品管圈基本知識知曉情況

品管圈基本知識包括“主題選定”“解析與真因驗證”“對策擬定”及“標(biāo)準(zhǔn)化”的應(yīng)用方法、操作步驟和實用范圍。

2.4.1 主題選定應(yīng)用方法。21.4%受訪者回答正確，即采用“頭腦風(fēng)暴法列出若干問題點，再通過評價法從中篩選本期品管圈活動主題”；78.6%回答不正確。以主題選定應(yīng)用方法答題正確為因變量Y(0=不正確，1=正確)，以醫(yī)院等級、參與時間、擔(dān)任角色為自變量。其中，醫(yī)院級別按1～6賦值，1表示醫(yī)院級別最高。經(jīng)過二分類 logistic 回歸分析后，在可能的影響因素中，只有醫(yī)院等級有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），被納入回歸模型，B值為-0.649，說明醫(yī)院級別越高，主題選定應(yīng)用方法答題正確率越高。其余因素均不在回歸模型中,不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

27.1%受訪者認(rèn)為“收集與確定主題”比較困難，57.3%認(rèn)為“主題釋義、確定評價指標(biāo)”方面存在困難，15.6%的認(rèn)為“圈能力計算”有困難。2.4.2 解析與真因驗證對象及方法。21.4%受訪者回答“通過評分法選定要因、再采用現(xiàn)場再次查驗（通過收集數(shù)據(jù)驗證）結(jié)合現(xiàn)場核實確認(rèn)和文獻(xiàn)查證”確定真因；其余則回答不正確或不完整，其中70.3%的要因選定和真因驗證的方法均回答不正確。二分類 logistic 回歸分析結(jié)果顯示，“醫(yī)院等級、擔(dān)任角色、累計參與時間”與解析與真因驗證回答正確不具有統(tǒng)計學(xué)意義，P值分別為0.211、0.493、0.506。

48.4%認(rèn)為“真因驗證方法不好確定、收集數(shù)據(jù)難度大” 是解析步驟存在主要問題，其次是35.4%人認(rèn)為“原因分析不充分、不深入”。

2.4.3 對策擬定步驟適用對象和擬定流程。28.1%受訪者回答 “應(yīng)該針對真因擬定對策”“對策擬定包括對策擬定與分析、對策評價與篩選、對策整合與排序和對策實施計劃制定共4個流程”，屬正確；其余的則存在“不知曉針對真因擬定對策”，或“對策擬定流程不完善”、或“對策實施順序安排不正確”。二分類 logistic 回歸分析結(jié)果顯示，“醫(yī)院等級、擔(dān)任角色、累計參與時間”與解析與對策擬定回答正確不具有統(tǒng)計學(xué)意義，P值分別為0.060、0.11、0.137。

2.4.4 標(biāo)準(zhǔn)化適用范圍及審批流程。46.9%受訪者對“標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用范圍”回答不完整，29.1%對“標(biāo)準(zhǔn)化審批流程”不知曉。二分類 logistic 回歸分析結(jié)果顯示，“醫(yī)院等級、擔(dān)任角色、累計參與時間”與標(biāo)準(zhǔn)化回答正確不具有統(tǒng)計學(xué)意義，P值分別為0.510、0.559、0.308。

2.4.5 品管圈活動圈外評估機(jī)制。53.6%受訪者表示在品管圈活動中采用了“圈外評估機(jī)制”，其余表示未采用。表示采用圈外評估機(jī)制的人員中，僅15位表示在“主題選定”“解析”“對策擬定與實施”及“標(biāo)準(zhǔn)化”4個步驟中都需要采用；52.1%的認(rèn)為參與圈外機(jī)制人員應(yīng)該包含“相同或其他相關(guān)科室（部門）的圈外人員及領(lǐng)導(dǎo)”，有 17位認(rèn)為還應(yīng)該包含“院外專家”。

3 討論

3.1 品管圈活動重在促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量文化建設(shè)

醫(yī)院質(zhì)量文化是指醫(yī)院內(nèi)大多數(shù)成員普遍接受的價值觀和共同遵守的行為模式，其特點是樹立以人為本的質(zhì)量理念，以醫(yī)療質(zhì)量為中心的質(zhì)量意識，用行動傳播質(zhì)量意識的行為方式[4]。

目前，醫(yī)院品管圈活動存在以下2種現(xiàn)象：一是質(zhì)量管理理念還沒有真正深入一線員工意識，醫(yī)護(hù)人員被動應(yīng)付品管圈活動[5]，組圈時由科主任指定，圈成員不主動、不認(rèn)真參加品管圈培訓(xùn)會，圈長不按時召開圈會，圈員找借口不參加，甚至有的品管圈活動由圈長帶領(lǐng)個別圈員完成；二是品管工具應(yīng)用范圍還有很大的擴(kuò)張空間，全省100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過1 600所[6]。本次報名參賽的醫(yī)院僅110所，不足1/10；報名參賽的圈組內(nèi)容以護(hù)理居多，占67.3%，只有少量針對醫(yī)療、醫(yī)技、行政后勤。有調(diào)查顯示，50%護(hù)理人員不愿意繼續(xù)參加品管圈活動[7]，由此可見，有效地組織品管圈活動是醫(yī)院管理者思考的問題。結(jié)合55.7%受訪者表示“上級或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視是開展品管圈激動的動力”、21.7%表示“醫(yī)院有2個以上部門負(fù)責(zé)品管圈活動”。我們建議：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要將開展品管圈活動納入醫(yī)院整體質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)行動方案中，指定或成立專門職能部門負(fù)責(zé)活動的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，由點及面，有序推進(jìn)，設(shè)立精神與物質(zhì)獎勵，及時宣傳獎勵取得顯著質(zhì)量改善效果的典型案例。期望通過持續(xù)不斷的活動推進(jìn)，使越來越多的管理者和一線員工了解、熟悉、掌握品管知識，提升質(zhì)量理念，主動發(fā)現(xiàn)身邊的安全隱患和質(zhì)量缺陷，自覺改進(jìn)，使得醫(yī)院每個基層單元都成為具有自我修復(fù)能力的微組織，建立“改進(jìn)質(zhì)量，人人參與”的醫(yī)院質(zhì)量文化。

3.2 品管圈活動主題應(yīng)與醫(yī)院質(zhì)量管理相結(jié)合

品管圈工具特點是對已發(fā)現(xiàn)的問題開展質(zhì)量改進(jìn)，屬事后管理工具。27.1%受訪者認(rèn)為：收集與確定主題比較困難，難以提出備選主題。有報道提出，54.1%的品管圈活動選題范圍單一、重復(fù)、缺乏新穎性[8]。《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》明確要求：醫(yī)院要成立院科兩級質(zhì)控組織，制訂質(zhì)量監(jiān)測方案和指標(biāo)，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評估、分析和反饋。我們認(rèn)為：質(zhì)量監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的潛在安全隱患和質(zhì)量缺陷，以及日常醫(yī)療服務(wù)過程中患者、員工經(jīng)常抱怨的問題正是品管圈活動選題的來源，特別是與改進(jìn)診療技術(shù)相關(guān)的選題能有效地解決臨床實際問題，更有意義。自2011年以來，本省省級衛(wèi)生行政部門組織三級醫(yī)院的復(fù)核、評審，追蹤方法學(xué)和PDCA理念是醫(yī)院評審評價的核心思想，回歸分析提示“醫(yī)院等級與主題選定回答正確率有統(tǒng)計學(xué)意義”,說明三級醫(yī)院質(zhì)量管理工具運用基礎(chǔ)較好。有了備選主題后，再結(jié)合文獻(xiàn)檢索、評價法、引入圈外評估機(jī)制，確定既重要又可行的活動主題。品管圈活動主題選定步驟還要注意3點：一是明確選題釋義、評價指標(biāo)；二是正確計算圈能力；三是闡述選題背景和理由[9]。

3.3 品管圈活動要注重科學(xué)性和規(guī)范性

3.3.1 現(xiàn)階段醫(yī)院品管圈培訓(xùn)現(xiàn)狀。調(diào)查提示：21.4%受訪者對“主題選定”和“解析與真因驗證”的應(yīng)用方法、操作步驟回答正確，28.1%、46.9%受訪者分別對“對策擬定”“標(biāo)準(zhǔn)化”適用對象和操作流程回答正確，其余則回答不完善或不正確，回歸分析顯示：擔(dān)任圈成員角色和參與品管圈活動時間與回答正確率無統(tǒng)計學(xué)差異；53.6%受訪者表示在品管圈活動中采用了“圈外評估機(jī)制”，僅有極少數(shù)基本掌握圈外機(jī)制的適用范圍。調(diào)查結(jié)果說明：要重視品管圈培訓(xùn)效果。目前，醫(yī)療界業(yè)內(nèi)品管圈知識權(quán)威培訓(xùn)不多，部分醫(yī)院品管圈活動是接受企業(yè)界培訓(xùn)后，“依葫蘆畫瓢”開展，并沒有理解品管圈手法本身環(huán)環(huán)相扣的邏輯關(guān)系，和其用于醫(yī)療行業(yè)突出的定性特點，生搬硬套。故建議醫(yī)院開展品管圈活動早期，選擇接受醫(yī)療界業(yè)內(nèi)權(quán)威機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)掌握品管圈理論知識和品管手法，之后再接觸業(yè)外培訓(xùn)，可以起到開闊視野、取長補短的作用。綜上所述，規(guī)范化的培訓(xùn)是醫(yī)院科學(xué)推進(jìn)品管圈活動的基礎(chǔ)。

3.3.2 充分發(fā)揮醫(yī)療行業(yè)品管圈活動主導(dǎo)作用。中國醫(yī)院品質(zhì)管理聯(lián)盟是醫(yī)院品管圈活動的權(quán)威組織，建議該組織再版培訓(xùn)教材，明確醫(yī)院品管圈活動步驟、操作流程和基本要求。自2014年以來，聯(lián)盟先后確定了26所醫(yī)院是“全國醫(yī)院品管圈培訓(xùn)基地”，2016年經(jīng)各基地推薦、聯(lián)盟筆試和面試程序，評選出近百名品管圈培訓(xùn)師；培訓(xùn)基地和培訓(xùn)師應(yīng)該為全國醫(yī)院科學(xué)、規(guī)范開展品管圈活動發(fā)揮應(yīng)有的作用。充分利用省醫(yī)院學(xué)（協(xié)）會行業(yè)組織平臺優(yōu)勢，分層次組織培訓(xùn)活動；邀請醫(yī)院品管圈權(quán)威組織和專家開展基礎(chǔ)理論和方法輔導(dǎo)，對有較好基礎(chǔ)的對象還可以組織醫(yī)療行業(yè)內(nèi)外專家的研討會，共同探討品管圈學(xué)術(shù)發(fā)展和融合，促進(jìn)品管圈活動健康發(fā)展。

3.3.3 有效組織醫(yī)院內(nèi)部品管圈培訓(xùn)。醫(yī)院是品管圈活動的主體，有效地組織好品管圈知識培訓(xùn)是保證品管圈活動科學(xué)規(guī)范開展的基礎(chǔ)。本次調(diào)查提示：培訓(xùn)質(zhì)量有較大的提升空間。省內(nèi)外醫(yī)院品管圈培訓(xùn)成功的經(jīng)驗包括：組建內(nèi)訓(xùn)師團(tuán)隊和開展有效的培訓(xùn)[10]。需要強(qiáng)調(diào)二點：一是醫(yī)院品管圈活動具體負(fù)責(zé)人同時也應(yīng)該是內(nèi)訓(xùn)師團(tuán)隊的負(fù)責(zé)人，既懂管理又是合格的內(nèi)訓(xùn)師；二是，如調(diào)查所提示，1～2次/每周期培訓(xùn)次數(shù)是不夠的，培訓(xùn)次數(shù)要依據(jù)品管圈活動重點步驟和存在癥結(jié)的多少來確定，除內(nèi)訓(xùn)師理論授課、參加圈會現(xiàn)場輔導(dǎo)外，還可調(diào)動圈成員的積極性，安排活動步驟有特色的圈員做心得體會的交流，再次體現(xiàn)品管圈活動重視圈員參與感、滿足感和成就感。

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