■ 徐婉瑛 楊 靜 邵岑怡 柏志安 陳爾真

近年來，隨著國(guó)家醫(yī)改政策的不斷深化和人民生活水平的不斷提高，醫(yī)療質(zhì)量管理作為醫(yī)院管理中的核心內(nèi)容，逐漸受到政府部門和社會(huì)各界的廣泛關(guān)注，已經(jīng)成為衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平高低的重要指標(biāo)之一。閉環(huán)管理作為現(xiàn)代管理科學(xué)發(fā)展的重要成果，已成為強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、提升醫(yī)療質(zhì)量及規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的常用管理方法。

傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量管理主要偏重于病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)囑執(zhí)行差錯(cuò)率等環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)管[1]。目前隨著醫(yī)療質(zhì)量管理范圍的不斷擴(kuò)大，危重患者管理也成為醫(yī)療質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要組成部分。危重患者由于病情的復(fù)雜性和特殊性，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，是影響醫(yī)療安全的主要因素。近年來上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院探討對(duì)危重患者實(shí)行閉環(huán)管理的模式，以期能對(duì)進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療流程、確保醫(yī)療安全和提高醫(yī)療質(zhì)量有積極的影響作用。

1 危重患者管理的問題與難點(diǎn)分析

1.1 危重患者管理的不可控性

危重患者病情的生命體征不穩(wěn)定，病情變化較快，護(hù)理過程復(fù)雜[2]，各個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)都存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，使得危重患者的護(hù)理質(zhì)量成為管理過程中的難點(diǎn)之一。而臨床手術(shù)科室醫(yī)師本身的工作量和工作壓力相對(duì)較大，較注重技術(shù)操作，一定程度上容易忽視病歷相關(guān)工作[3]，需要護(hù)理人員增強(qiáng)自身素養(yǎng)，提高與醫(yī)生的配合默契度。除此之外，醫(yī)院內(nèi)每天有大量危重患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)，如從急診科轉(zhuǎn)運(yùn)到病區(qū)或者手術(shù)室急診手術(shù)、到各輔助科室進(jìn)行相關(guān)的檢查、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)等，在運(yùn)送過程中危重患者的安全存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[4]。醫(yī)療閉環(huán)管理具有移動(dòng)化、條碼化、自動(dòng)化的特點(diǎn)，若在危重患者管理中予以運(yùn)用，將能夠確保醫(yī)療質(zhì)量，有效減少醫(yī)療事故和風(fēng)險(xiǎn)，更好地服務(wù)于患者。

1.2 危重患者病情監(jiān)測(cè)的實(shí)時(shí)性

危重患者管理的特殊性和變化性需要醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者展開嚴(yán)密的、連續(xù)的病情觀察和全面的監(jiān)護(hù)與治療，以保證搶救和后期治療的及時(shí)性。這需要醫(yī)護(hù)人員重視環(huán)節(jié)質(zhì)量上的監(jiān)控管理，將與危重患者相關(guān)的交接班制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度等制度落實(shí)到位。然而部分醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際執(zhí)行過程中存在如醫(yī)療文書書寫不規(guī)范、三級(jí)查房不夠及時(shí)、查房記錄等不夠完善等現(xiàn)象[5]，再加上信息化醫(yī)療質(zhì)量管理手段的缺乏，阻礙了醫(yī)療質(zhì)控的監(jiān)管和督查工作。例如我院對(duì)于危重患者原先的處理流程是醫(yī)生在下達(dá)告病重醫(yī)囑之后，會(huì)打印成紙質(zhì)單據(jù)由護(hù)士進(jìn)行人工檢查核對(duì)，無法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)督和評(píng)估。

1.3 危重患者醫(yī)護(hù)文書記錄的規(guī)范化

在日常的病歷書寫尤其是危重患者的病歷書寫過程中，常常有文書記錄等書寫不規(guī)范、不嚴(yán)謹(jǐn)、不及時(shí)，醫(yī)囑單、轉(zhuǎn)科單等有缺漏[6]。我院歷年病歷質(zhì)控的檢查結(jié)果也顯示，危重患者管理中出現(xiàn)頻率較高的問題主要是知情同意告知書填寫不規(guī)范、查房記錄書寫不夠及時(shí)、醫(yī)囑單或危重患者轉(zhuǎn)科單有缺陷、太過簡(jiǎn)單形式化等。在這種情況下，上海市最新病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中也明確規(guī)定了醫(yī)囑、告知書的相關(guān)要求，以及危重患者須有副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄，告病危后需連續(xù)3天，第1天主任（副）查房要求反映出當(dāng)前主要矛盾，解決主要矛盾的途徑、措施、方法。如以后病情無特殊變化，后兩次主任（副）查房無需反映以上“兩點(diǎn)”。

2 對(duì)危重患者實(shí)施閉環(huán)管理模式初探

鑒于危重患者管理存在的難點(diǎn)與缺陷，我院通過一系列信息化改造，利用信息化手段對(duì)危重患者實(shí)施閉環(huán)管理，以解決之前業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)中存在的問題，達(dá)到規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。目前醫(yī)院信息系統(tǒng)可以劃分為醫(yī)院信息系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)/放射學(xué)信息系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)化病歷系統(tǒng)（electronic medical record，EMR）、臨床信息系統(tǒng)和計(jì)算機(jī)化醫(yī)生醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（computerized physician order entry，CPOE）等近30個(gè)子系統(tǒng)，每個(gè)系統(tǒng)都有各自的業(yè)務(wù)特點(diǎn)以及技術(shù)架構(gòu)[1]。其中CPOE、EMR等更是與危重患者的閉環(huán)管理密切相關(guān)。

我院原先的醫(yī)囑系統(tǒng)和病案系統(tǒng)呈各自獨(dú)立狀態(tài)，無法順利實(shí)現(xiàn)對(duì)接，對(duì)危重患者的連續(xù)3天主任查房記錄主要靠醫(yī)務(wù)人員的自我監(jiān)督管理。醫(yī)務(wù)人員若對(duì)查房的重要性認(rèn)識(shí)不足，則容易導(dǎo)致查房記錄流于形式[7]，不利于病歷質(zhì)量的控制和監(jiān)管。主任查房記錄作為診療記錄中病程記錄的重要組成部分，既反映醫(yī)療質(zhì)量，又反映醫(yī)師的素質(zhì)、專業(yè)水平和工作態(tài)度，是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證，同時(shí)也是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的依據(jù)[8]，因此連續(xù)3天主任查房記錄可以作為告危重患者管理的重要結(jié)果指標(biāo)。

我院從2015年起對(duì)醫(yī)囑系統(tǒng)實(shí)行革新，主要借助信息化的手段將原本分散的病危告知書、醫(yī)囑、病歷記錄實(shí)現(xiàn)三者聯(lián)動(dòng)，從而對(duì)危重患者的整個(gè)醫(yī)療過程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控及反饋，將告病危醫(yī)囑、告病重后主任連續(xù)3天查房記錄與病案首頁進(jìn)行綁定，醫(yī)務(wù)人員在系統(tǒng)內(nèi)只有完成上述全部環(huán)節(jié)，才能順利打印獲取病案首頁，使整個(gè)管理過程形成一個(gè)閉環(huán)。其中系統(tǒng)對(duì)填寫連續(xù)3天主任查房記錄的權(quán)限有所限制，只有以副主任醫(yī)師職稱以上的身份登錄才能進(jìn)行填寫提交，并配以填寫責(zé)任制，體現(xiàn)病歷填寫的規(guī)范性和有效性。除此之外，危重患者的終末病史還會(huì)經(jīng)過院內(nèi)科室質(zhì)控小組的自查和質(zhì)控部門的督查，以保證記錄的質(zhì)量和時(shí)效。這種模式可對(duì)危重患者在院就醫(yī)的全程實(shí)現(xiàn)可追溯管理，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理有著積極的意義。具體流程如圖1所示。

3 危重患者實(shí)施閉環(huán)管理后成效分析

3.1 實(shí)施閉環(huán)管理結(jié)果

圖1 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院危重患者閉環(huán)管理

將我院2014年1月-2017年9月的危重患者連續(xù)3天主任查房記錄的缺漏情況進(jìn)行對(duì)比，并剔除以下幾種屬于正常的不滿連續(xù)3天主任查房的情況：①危重患者在手術(shù)之后，閉環(huán)內(nèi)的醫(yī)囑單會(huì)重新形成；②危重患者在3天內(nèi)轉(zhuǎn)科，新的科室（如ICU）會(huì)再次形成新的閉環(huán)，重新開始連續(xù)3天主任查房；③危重患者若在3天內(nèi)病情穩(wěn)定，則會(huì)自動(dòng)中斷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)2014年實(shí)施閉環(huán)管理前，連續(xù)3天主任查房記錄的缺漏情況較為嚴(yán)重，高達(dá)71.82%，而在實(shí)施閉環(huán)管理后主任查房記錄的缺漏情況得以持續(xù)改善，至2017年9月的缺漏率已經(jīng)降至1.62%，初步體現(xiàn)出實(shí)施閉環(huán)管理后醫(yī)療質(zhì)量管理結(jié)果的改進(jìn)。

3.2 實(shí)施閉環(huán)管理后效果分析

我院利用信息化手段，對(duì)危重患者實(shí)施閉環(huán)管理之后，連續(xù)3天主任查房記錄的缺漏率得以明顯控制，并呈穩(wěn)步下降趨勢(shì)，提示依靠信息技術(shù)完全可以避免缺漏的情況。對(duì)該實(shí)施成效有以下幾點(diǎn)體會(huì)：第一，依托現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)和信息技術(shù)，實(shí)施閉環(huán)管理的目的在于簡(jiǎn)化和優(yōu)化流程環(huán)節(jié)的同時(shí)，最大限度地節(jié)省人力成本、醫(yī)療成本和管理成本等，提高醫(yī)療的工作效率，減少因人為疏忽造成的醫(yī)療差錯(cuò)等，暢通了醫(yī)院信息溝通渠道，還有助于提升醫(yī)院整體形象。第二，提高病史撰寫的完整性。通過對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)關(guān)鍵詞的自動(dòng)識(shí)別和攔截功能，可以對(duì)缺少連續(xù)3天主任查房記錄的情況予以自動(dòng)提醒，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)囑、危重告知書、主任3天查房記錄等的閉環(huán)控制，保證危重患者病史的完整性和連續(xù)性。第三，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量體系的監(jiān)管作用。利用信息技術(shù)將各個(gè)環(huán)節(jié)有機(jī)地整合在一起，實(shí)現(xiàn)信息資源共享，改變?cè)纫蕾嚾斯?、相互?dú)立的無監(jiān)管環(huán)節(jié)模式，使各環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，相互聯(lián)系，相互影響，并能信息反饋進(jìn)行檢查督導(dǎo)工作，最大限度地促使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量閉環(huán)管理的有效開展。

4 結(jié)論與展望

隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理從以往的粗放型管理向精細(xì)化管理的轉(zhuǎn)變[9]，醫(yī)院的信息化閉環(huán)管理手段成為重要舉措之一。以信息化手段加強(qiáng)危重患者的閉環(huán)管理，不僅能對(duì)患者住院期間的關(guān)鍵信息進(jìn)行有效監(jiān)控和反饋，提高醫(yī)院資源合理配置和科學(xué)管理，也對(duì)構(gòu)建醫(yī)院與時(shí)俱進(jìn)的信息化服務(wù)新模式具有建設(shè)性作用。因此，閉環(huán)管理值得在今后的醫(yī)院管理中予以實(shí)踐運(yùn)行。另一方面，閉環(huán)管理作為一項(xiàng)基礎(chǔ)建設(shè)投入大、信息化水平高、參與人員眾多、分工細(xì)致復(fù)雜的工程，不僅需要依靠信息化手段調(diào)整系統(tǒng)應(yīng)用，還需要醫(yī)療相關(guān)部門的密切配合和醫(yī)務(wù)人員的系統(tǒng)培訓(xùn)，只有將各方面落實(shí)才能有效推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量管理。

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