■ 熊 玲 唐錦輝 程 龍 郝 敏

臨床手術作為一種特殊的治療手段，具有高風險、高技術性和高協(xié)作性的特點，其效果直接影響患者生命安全。手術質量管理是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的核心，是確保醫(yī)院安全運營的基礎[1]。為規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為、加強醫(yī)療質量監(jiān)管、保障患者安全，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院（以下簡稱“同濟醫(yī)院”）于2012年制定《醫(yī)療授權管理制度》，實現(xiàn)醫(yī)療資質準入與分級管理，探索至今已建立較完善的授權管理體系?；谶^程管理理念，醫(yī)院從2015年開始建立醫(yī)療資質授權準入與分級管理信息平臺（以下簡稱“授權管理平臺”），對包括手術資質在內(nèi)的各項醫(yī)療資質進行授權準入和動態(tài)管理。通過授權管理平臺對醫(yī)師手術資質的申請、審核、評估考核、再授權和退出、分級、資質驗證與監(jiān)管等過程進行管理。精細化的過程管理提高了效率，確保醫(yī)師合理使用被授予的手術權限。

1 建立手術資質管理體系

1.1 成立院-職能部門-科室手術資質管理組織機構

醫(yī)院成立醫(yī)療授權管理委員會，由院領導、各臨床醫(yī)技科室主任及醫(yī)療副主任、醫(yī)療管理部門負責人等組成，成員具有豐富的臨床、管理經(jīng)驗和扎實的業(yè)務技術水平[2]。該委員會負責及時討論修訂醫(yī)院手術分級管理相關的工作制度，審定醫(yī)院各科室手術分級目錄，確定手術醫(yī)師資質準入條件，受理醫(yī)師手術資質申請，并定期對手術醫(yī)師進行評價和再授權。

醫(yī)務處負責落實醫(yī)師手術資質授權申請審核、手術質量追蹤監(jiān)測、資質評估和再授權、資質動態(tài)管理等具體工作。手術總監(jiān)部負責組織各手術科室結合臨床工作實際制定和及時修訂手術分級目錄。

各手術科室成立科主任和醫(yī)療副主任領導下的科室醫(yī)療技術審核小組，成員須為副主任醫(yī)師及以上人員，人數(shù)為奇數(shù)，組內(nèi)正高職稱人員占比≥50%。負責制定本專業(yè)的手術分級目錄，制定本專業(yè)醫(yī)師手術資質申請條件中1～4級手術的數(shù)量標準、技術標準和質量標準，負責本科室醫(yī)師手術資質申請的科內(nèi)審核。

1.2 建立手術分級目錄

建立準確的手術分級數(shù)據(jù)庫是手術分級管理的基礎[3]。醫(yī)院手術總監(jiān)部負責手術分級目錄制定和修訂具體工作。醫(yī)院建立ICD-9-CM-3名稱與臨床手術名稱關聯(lián)數(shù)據(jù)庫，各科室依據(jù)實際情況對本科室手術項目進行統(tǒng)計，并依據(jù)使用習慣提供每個手術項目的臨床名稱[4]。參照國家相關要求，各科室組織科內(nèi)討論，梳理已開展的手術項目。根據(jù)手術的風險性、復雜性和技術難度要求，制定本科室1～4級手術分級目錄。手術總監(jiān)部匯總并按照國家相關標準適當調(diào)整后形成初稿，分發(fā)至各科室進行重新審核，再次匯總形成本院手術分級目錄。醫(yī)務處和手術總監(jiān)部組織院醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理委員會集體討論，各位專家對存在較大分歧的手術分級項目進行論證，達成一致意見，最終形成本院適用的手術分級目錄并錄入手術分級目錄數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)中。

2 授權管理平臺設計與建設

為適應新時期醫(yī)療管理模式轉變要求、強化人員資質及醫(yī)療技術臨床使用的安全、有效、精準化監(jiān)管，醫(yī)院自2015年開始借助信息化技術，設計開發(fā)了授權管理平臺。該平臺包括醫(yī)師管理、授權申請、資質審批、考核評價、能力展示、管理專欄、系統(tǒng)設置7大功能模塊，涉及醫(yī)師手術分級授權、麻醉醫(yī)師分級授權、專家門診資質授權、醫(yī)療小組長授權、住院總/助理醫(yī)師授權、放射診療崗位授權、腦死亡判定資質授權、高風險診療技術操作授權、抗菌藥物分級授權9類資質授權，覆蓋醫(yī)療管理的所有關鍵環(huán)節(jié)。

目前，授權管理平臺一期建設已經(jīng)完成并用于臨床醫(yī)療資質管理，與醫(yī)院信息系統(tǒng)并行工作。授權管理平臺可以實現(xiàn)醫(yī)師手術資質申請、審批、考核評價、動態(tài)管理等功能，與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、手術麻醉系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交互，對醫(yī)師手術申請進行資質校驗，形成對醫(yī)師手術資質的閉環(huán)管理，如圖1所示。

3 授權管理平臺在手術資質管理中的應用

3.1 手術資質申請

授權管理平臺內(nèi)嵌于院內(nèi)自動化辦公平臺（OA），醫(yī)師在線填寫醫(yī)師手術資質申請表。為保障申請者信息準確性、統(tǒng)一性，申請模塊基于醫(yī)院人事系統(tǒng)人事信息以及相關管理部門批量導入的個人管理信息等建立數(shù)據(jù)庫；申請表單中涉及數(shù)據(jù)庫中的字段自動填充，其他部分申請內(nèi)容實行格式化填寫，由申請人編輯并確認后提交發(fā)送。

3.2 手術資質審批

申請者填寫完畢后提交申請表即進入手術資質審批環(huán)節(jié)，審批人員會逐級接到系統(tǒng)自動發(fā)送的短信提醒，以便及時登錄系統(tǒng)審批。申請者可隨時登錄系統(tǒng)查看審批進度。為方便審批，在授權管理平臺中內(nèi)置了各級手術資質申請條件，醫(yī)師提交手術資質申請后，系統(tǒng)進行智能校驗。對于不符合申請條件者，系統(tǒng)自動進行特異性標識，并在審批環(huán)節(jié)以不同顏色顯示，提醒審批人員注意并進行單獨審批確認。

根據(jù)醫(yī)療權限管理組織結構，審批模塊設計了“科室-醫(yī)務管理部門-授權管理委員會”3層5級審批流程?？剖覍用娉鯇彛瑐戎貙︶t(yī)師手術的勝任能力進行評估審核，主要由分管醫(yī)療的副主任和科室主任進行；醫(yī)務管理部門（含醫(yī)療院長）資質復審，側重醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風、參與醫(yī)院公益性工作等非技術層面，并結合申報人員前期診療工作的醫(yī)療質量與醫(yī)療安全相關數(shù)據(jù)進行審核；授權管理委員會資質終審，綜合考慮醫(yī)院各?？瓢l(fā)展情況、醫(yī)院未來發(fā)展戰(zhàn)略擇優(yōu)準入及授權。

3.3 手術資質動態(tài)管理

3.3.1 手術資質考核。授權后，應對醫(yī)師行使醫(yī)療權限的行為進行持續(xù)追蹤和監(jiān)管，同時定時對醫(yī)療權限進行清理和重新評定，以保障醫(yī)師授權的嚴謹性[5]。在授予醫(yī)師手術資質后，要進行持續(xù)績效評估，在授權期間出現(xiàn)任何值得懷疑或不良績效時，要再次審核醫(yī)師權限。同濟醫(yī)院對醫(yī)師手術資質定期評測、定期授權與再授權，原則上醫(yī)師手術資質考核每年進行1次。在授權管理平臺中設置手術資質考核模塊，對醫(yī)師手術質量進行追蹤監(jiān)測，以對手術最終療效及術者手術操作能力進行合理評估。手術資質考核評價指標包括各級手術例數(shù)、擔任高一級別手術一助例數(shù)、越級手術例數(shù)、患者術后感染例數(shù)、非計劃二次手術例數(shù)、圍手術期死亡例數(shù)、手術并發(fā)癥例數(shù)等。授權管理平臺與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)、手術麻醉系統(tǒng)等進行數(shù)據(jù)交互，獲取該醫(yī)師這些評價指標數(shù)據(jù)。對在行醫(yī)過程中出現(xiàn)手術相關不良事件的醫(yī)師，由醫(yī)務處提出建議，?？茖＜医M討論，并報授權管理委員會批準，依據(jù)不良事件嚴重程度對手術醫(yī)師實行降級或取消資格處理。醫(yī)院授權管理委員會依據(jù)每位手術醫(yī)師的相關指標數(shù)據(jù)做出是否再授權及手術資質調(diào)整的決定。

3.3.2 特殊人員手術資質管理。（1）出國人員。醫(yī)院規(guī)定連續(xù)出國時間超過2年的手術醫(yī)師，如出國前未獲得三級及以上手術資質，回院后其手術資質從一級開始執(zhí)行；如出國前已獲得三級及以上手術資質，回院后手術資質由醫(yī)院醫(yī)療授權管理委員會重新審核認定。授權管理平臺與醫(yī)院人事考勤系統(tǒng)對接，對考勤為“出國”的醫(yī)師進行顏色標記，還可篩選出國2年及以上的醫(yī)師名單。這樣醫(yī)務處管理員可對出國人員手術資質級別進行動態(tài)管理。（2）破格申請人員。對于因醫(yī)療技術、?？苹蜥t(yī)院發(fā)展需要，具有開展某項新技術（項目）能力，或唯一具有開展某技術（項目）能力的醫(yī)師可破格申報高一級別的手術資質。此類手術醫(yī)師，可提供相關手術證明資料，經(jīng)科室主任推薦、醫(yī)院授權管理委員會審核授權通過后，管理員可在授權平臺中手動更改該醫(yī)師的手術資質級別，并將授權類型標識為“科室授權”。（3）退休及返聘人員。對于退休人員，醫(yī)務處管理員可在授權平臺中手動終止其手術資質授權。對于手術科室退休返聘人員，科室綜合考慮返聘醫(yī)師職稱、現(xiàn)階段健康狀況及臨床技術能力等因素，提出授予退休返聘人員手術資質級別的申請，報授權管理委員會審核通過后，醫(yī)務處管理員在系統(tǒng)中手動更改其手術資質級別權限。

圖1 手術資質授權管理閉環(huán)

3.4 手術實時監(jiān)管

3.4.1 手術資質驗證。授權管理平臺與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)對接進行數(shù)據(jù)交互，當醫(yī)師在電子病歷系統(tǒng)發(fā)起手術申請時，電子病歷系統(tǒng)發(fā)送手術者信息及申報手術名稱至授權管理平臺。平臺首先依據(jù)手術者信息，調(diào)出其已獲得授權的手術級別及相應目錄，然后在上述目錄中匹配是否有擬申請手術名稱，若有，則給電子病歷系統(tǒng)返回“申請可以通過”；若不能匹配到，則在電子病歷系統(tǒng)手術申請頁面返回“申請不能通過”，同時彈出“您的申請已超越權限”提示，由手術者填寫越級申請手術原因，并上報科室主任申請臨時授權，或中止申請后邀請有該手術資質級別權限的醫(yī)師主刀。在授權管理平臺中保留所有手術申請資質驗證日志，記錄手術申請醫(yī)師信息、驗證信息及驗證結果；如屬于越級手術申請，則讓醫(yī)師填寫越級申請原因。醫(yī)務處和手術總監(jiān)部定期對驗證記錄數(shù)據(jù)分析，對于越級手術申請較多的科室和個人進行重點監(jiān)管和人為干預。

3.4.2 手術室線上線下雙監(jiān)管。手術總監(jiān)部引入手術實時監(jiān)控系統(tǒng)，通過視頻監(jiān)控設備觀察每個手術室內(nèi)手術進行情況。此外，手術總監(jiān)部工作人員不定期去手術室進行現(xiàn)場巡查，重點查看主刀醫(yī)生與手術申請單中主刀醫(yī)生是否相符。醫(yī)院制定《違反手術分級管理制度的管理規(guī)定》，如果在巡查過程中發(fā)現(xiàn)冒名或越級開展手術者，手術總監(jiān)部有權責令其停止手術，并依據(jù)情節(jié)輕重，由醫(yī)院醫(yī)療授權管理委員會討論后給予責令其改正、告誡談話、全院通報批評、降低手術資質級別、取消手術資質等處分。

4 問題

4.1“職稱決定資質”授權模式不完全合理

根據(jù)原衛(wèi)生部《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，醫(yī)院對手術醫(yī)師授權主要是對不同專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開展不同級別手術進行限定，即常見的“職稱決定資質”模式。授權管理平臺中內(nèi)置各級手術資質對應的申請條件，原則上要求申請一級手術資質需具有住院醫(yī)師及以上職稱，二級手術資質需具有主治醫(yī)師及以上職稱，三級手術資質需具有副主任醫(yī)師及以上職稱，四級手術資質需具有主任醫(yī)師職稱。但在臨床實際工作中發(fā)現(xiàn)，外科醫(yī)師職稱情況未能完全反映其手術操作的水準[6]。有些醫(yī)師雖職稱級別不高，但是擁有一定專業(yè)特長，某些手術操作技術水平甚至超過高級別職稱醫(yī)師；而個別醫(yī)師雖然職稱級別較高，外科理論水平較高，但其手術操作水平未必完全與之相對應?！奥毞Q決定手術級別”授權模式導致個別醫(yī)師手術級別授權不合理，而且還可能威脅到醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。

4.2 部分?？剖中g有交叉，且手術申請資質驗證無法進行?？葡拗?/h3>

醫(yī)院主要是基于ICD-9-CM-3標準來制定手術目錄名稱。ICD-9-CM-3標準將各種操作歸入解剖系統(tǒng)，而醫(yī)院在設立臨床科室時，往往會根據(jù)實際需要，并非完全按照解剖系統(tǒng)劃分。這就導致一些科室手術范圍有一定交叉，同一類手術患者可能在多個科室收治[7]。同濟醫(yī)院普通外科分為肝臟外科、胃腸外科、膽胰外科、甲乳外科4個亞?？疲涫中g存在很多交叉的地方。此外，醫(yī)師通過授權管理平臺申請并獲得手術資質授權后，就具有某級手術資質。醫(yī)師在電子病歷系統(tǒng)提交手術申請后，授權管理平臺手術資質驗證只對醫(yī)師手術資質級別與所申請手術級別進行匹配驗證，如果其手術資質級別不低于所申請手術級別，申請就能通過，并沒有對醫(yī)師所申請手術范圍進行?？葡拗啤Ｈ?，神經(jīng)外科具備三級手術資質的醫(yī)師可以申請全院所有科室三級手術。目前授權管理平臺無法對此進行干預，存在醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患。

5 建議

5.1 逐步過渡到“逐項專項授權”模式

針對“職稱決定手術資質級別”的授權模式可能存在的弊端，建議調(diào)整目前手術資質授權方案，在原有手術級別、申請審批流程、組織框架的基礎上，逐漸廢除“職稱對應資質”的授權模式，豐富權限授予依據(jù)。從依據(jù)職稱授權，逐步過渡到更精細化的授權模式?？刹扇≈痦棇ｍ検跈啵凑铡俺墒煲粋€授權一個”模式。醫(yī)師在申請某項手術資質時，需作為一助完成該項手術特定例數(shù)。可通過授權信息系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)交互獲取這些數(shù)據(jù)，作為權限授予的依據(jù)。原則上要求Ⅰ、Ⅱ類手術申請至少要在主刀醫(yī)師指導下完成5例，Ⅲ類及以上手術需要完成10例。科室可根據(jù)手術難易程度動態(tài)調(diào)整例數(shù)要求。

5.2 實行手術申請專科化驗證

建議實行手術申請?？苹⑹中g分級目錄按三級學科細化至各?？?，各專科手術又細化為特殊類和非特殊類。特殊類指僅本?？漆t(yī)師才能開展的手術，非特殊類指與其他科室存在交叉的手術。某?？漆t(yī)師不能申請二級學科內(nèi)其他專科的手術，也不能申請三級學科內(nèi)其他亞?？铺厥忸愂中g。如甲乳外科醫(yī)師無法對婦科手術提交申請，也無法對膽胰外科特殊類手術提交申請。醫(yī)師在電子病歷系統(tǒng)提交手術申請后，手術申請信息通過數(shù)據(jù)交互進入授權管理平臺。授權管理平臺先將醫(yī)師手術級別與所申請手術級別匹配驗證，驗證通過后再將醫(yī)師所在?？婆c該手術?？破ヅ潋炞C。兩次驗證都通過后，該醫(yī)師的手術申請才可通過。

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