■ 熊曉菊 黃麗紅 王 穎 尹世玉

為進(jìn)一步發(fā)展品牌優(yōu)勢(shì)、提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“同濟(jì)醫(yī)院”）以參加武漢市市長(zhǎng)質(zhì)量獎(jiǎng)評(píng)審為契機(jī)，導(dǎo)入卓越績(jī)效管理模式進(jìn)行醫(yī)院管理創(chuàng)新，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。醫(yī)院護(hù)理部結(jié)合過(guò)程管理標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)梳理護(hù)理管理關(guān)鍵過(guò)程，不斷優(yōu)化改進(jìn)，取得了一定效果。

1 卓越績(jī)效過(guò)程管理探析

最新版《卓越績(jī)效評(píng)價(jià)準(zhǔn)則》取消了價(jià)值創(chuàng)造過(guò)程與支持過(guò)程的影響要求，代之以全過(guò)程識(shí)別以及關(guān)鍵過(guò)程管理的要求，強(qiáng)調(diào)在識(shí)別組織全過(guò)程的基礎(chǔ)上確定關(guān)鍵過(guò)程，確定要求并進(jìn)行設(shè)計(jì)、實(shí)施以及改進(jìn)。護(hù)理部結(jié)合醫(yī)院管理實(shí)際情況，將過(guò)程管理與K T Q評(píng)價(jià)、PDCA循環(huán)等有機(jī)結(jié)合，將過(guò)程的識(shí)別、要求和確認(rèn)融入計(jì)劃（P）階段，過(guò)程實(shí)施則與實(shí)施（D）和檢查（C）兩個(gè)階段相結(jié)合，最終通過(guò)處理（A）階段實(shí)現(xiàn)過(guò)程改進(jìn)。

2 過(guò)程識(shí)別與設(shè)計(jì)

卓越績(jī)效模式強(qiáng)調(diào)在識(shí)別組織全過(guò)程的基礎(chǔ)上確定關(guān)鍵過(guò)程，明確對(duì)關(guān)鍵過(guò)程的要求，并基于過(guò)程要求進(jìn)行關(guān)鍵過(guò)程的設(shè)計(jì)。

2.1 過(guò)程識(shí)別

醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門要求、各類評(píng)審評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以及指南、專家共識(shí)等，通過(guò)同行比較、標(biāo)桿學(xué)習(xí)，結(jié)合實(shí)際情況，明確從改善患者照護(hù)結(jié)局、保障患者安全以及提升患者滿意度3個(gè)維度來(lái)加強(qiáng)護(hù)理過(guò)程管理。按照高風(fēng)險(xiǎn)、高頻次和高成本原則，識(shí)別關(guān)鍵過(guò)程。

2.2 過(guò)程要求的確定

通過(guò)對(duì)不良事件的回顧分析，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展形勢(shì)，基于醫(yī)院黨政工作要點(diǎn)的明確目標(biāo)以及國(guó)家政策的相關(guān)要求等，確定院內(nèi)壓瘡發(fā)生率、跌倒發(fā)生率、管路滑脫發(fā)生率等國(guó)際公認(rèn)護(hù)理敏感指標(biāo)低于國(guó)家基線值，無(wú)警訊事件發(fā)生；同時(shí)，從護(hù)理部層面組織護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)討論制定全院護(hù)理工作計(jì)劃，明確過(guò)程管理主題及要求，分項(xiàng)目實(shí)施目標(biāo)管理，責(zé)任到人，細(xì)化時(shí)間控制，并逐步推進(jìn)至大科、病區(qū)，做到層層落實(shí)，目的明確。在此過(guò)程中，充分考慮全員在完成既定目標(biāo)的過(guò)程中，因?yàn)槁毮?、?jí)別和所含要素的不同所導(dǎo)致的差異性和困難。過(guò)程要求的確定是組織判斷并識(shí)別自身管理辦法正確與否的重要參評(píng)指標(biāo)。過(guò)程要求確定得準(zhǔn)確、合理，對(duì)于有效激勵(lì)員工完成既定目標(biāo)、保障患者安全有重要意義。

2.3 過(guò)程設(shè)計(jì)

建立護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，完善質(zhì)量管理評(píng)價(jià)?；谌尜|(zhì)量管理，結(jié)合結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過(guò)程指標(biāo)與結(jié)果指標(biāo)，形成全方位、全程監(jiān)管護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系。參照美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)，以《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)》為框架，將涉及患者安全的相關(guān)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，按照高風(fēng)險(xiǎn)、高頻次和高成本的原則，由護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論篩選出14項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，內(nèi)容涵蓋患者安全，物品、器械、藥品及急救設(shè)備管理，患者滿意度以及護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效管理等；根據(jù)各?？铺攸c(diǎn)和?？谱o(hù)理工作內(nèi)容，提煉出276項(xiàng)?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)[1]。所有指標(biāo)的定義、內(nèi)涵、計(jì)算方法、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量追蹤以及集束化策略均進(jìn)行明確與規(guī)范，并結(jié)合醫(yī)療的不斷發(fā)展對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)定期進(jìn)行修訂。

為加強(qiáng)過(guò)程控制，護(hù)理部將管理前移，實(shí)施前饋控制。通過(guò)循證方法、結(jié)合國(guó)際國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)信息、國(guó)家護(hù)理質(zhì)量平臺(tái)、《湖北省護(hù)理質(zhì)量管理手冊(cè)》等，將14項(xiàng)重要結(jié)果指標(biāo)中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)拆分轉(zhuǎn)化為多項(xiàng)過(guò)程條目，通過(guò)監(jiān)控過(guò)程條目落實(shí)率，進(jìn)行過(guò)程質(zhì)量分析及改進(jìn)，提升結(jié)果質(zhì)量。為加強(qiáng)對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)管理、強(qiáng)化日常護(hù)理質(zhì)量監(jiān)管，醫(yī)院設(shè)計(jì)并制定了護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)管理方案，對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)管理組織架構(gòu)、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)內(nèi)容以及護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)上報(bào)、監(jiān)測(cè)、調(diào)整和管理流程進(jìn)行規(guī)范，明確護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)管理范疇、方法與流程。

3 過(guò)程實(shí)施與改進(jìn)

3.1 過(guò)程實(shí)施

3.1.1 建立全員參與型護(hù)理質(zhì)量安全委員會(huì)，完善管理職能與架構(gòu)。組建全員參與型護(hù)理質(zhì)量安全委員會(huì)，由護(hù)理部分管質(zhì)量主任、總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)及不同層級(jí)的護(hù)理骨干組成。建立完善的護(hù)理質(zhì)量安全委員會(huì)工作制度，明確人員職責(zé)，并設(shè)置組長(zhǎng)及秘書(shū)，每季度組織召開(kāi)工作會(huì)議；定期對(duì)質(zhì)量管理的考核方式、標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施細(xì)則進(jìn)行新增、修訂與完善，討論并分析臨床中出現(xiàn)的重要護(hù)理質(zhì)量與安全問(wèn)題，提出改進(jìn)方案；革新護(hù)理質(zhì)量督查系統(tǒng)，圍繞護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行護(hù)理督查。

3.1.2 構(gòu)建信息化管理平臺(tái)，為精準(zhǔn)化管理提供依據(jù)。打造護(hù)理質(zhì)量管理信息化平臺(tái)，通過(guò)數(shù)據(jù)處理平臺(tái)、移動(dòng)終端等對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)、?？谱o(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行自動(dòng)采集和人工上報(bào)；定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析、計(jì)算指標(biāo)值，并根據(jù)指標(biāo)值描繪一段時(shí)間內(nèi)的護(hù)理質(zhì)量趨勢(shì)圖。病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、總護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部質(zhì)控人員根據(jù)各自的查看權(quán)限，了解相應(yīng)病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)趨勢(shì)，查看?？谱o(hù)理質(zhì)量的波動(dòng)情況，對(duì)異常波動(dòng)的護(hù)理指標(biāo)對(duì)應(yīng)項(xiàng)目，采用PDCA方法進(jìn)行針對(duì)性質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量系統(tǒng)化、精準(zhǔn)化閉環(huán)控制。

3.1.3 建立護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，強(qiáng)化護(hù)理不良事件管理。制訂《同濟(jì)醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告與管理制度》，從患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防措施落實(shí)、健康教育、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后處理預(yù)案、護(hù)理質(zhì)量控制等環(huán)節(jié)，進(jìn)行系統(tǒng)化管理，建立安全機(jī)制。（1）全面應(yīng)用PDA信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了患者從入院到出院全程二維碼信息掃描核對(duì)，優(yōu)化了責(zé)任護(hù)士工作流程，有效降低了臨床輸液、口服藥、標(biāo)本采集等環(huán)節(jié)的護(hù)理不良事件發(fā)生率，保障了患者安全[2]。（2）建立和完善跌倒/墜床、壓瘡、管道滑脫、自殺或走失等意外事件的患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)。實(shí)現(xiàn)全網(wǎng)上報(bào)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)高危動(dòng)態(tài)變化和針對(duì)性過(guò)程控制，關(guān)注重點(diǎn)人員、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)設(shè)備、重點(diǎn)事件、重點(diǎn)環(huán)節(jié)等，做到管理前移[3]，降低各類風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。（3）建立非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度，實(shí)施護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。開(kāi)展全院護(hù)理不良事件分析討論，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)措施，追蹤持續(xù)改進(jìn)效果。同時(shí)，通過(guò)使用各類不良事件警示單對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估與實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，有效減少護(hù)理不良事件發(fā)生。

3.1.4 強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理，提升整體護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。（1）病區(qū)藥品按危險(xiǎn)程度分級(jí)、分類、規(guī)范化管理。常備藥品按照危險(xiǎn)程度分A、B、C三級(jí)，分顏色放置，定基數(shù)、定品種、定標(biāo)識(shí)；規(guī)范麻醉藥品及精神類藥品的管理，毒、麻、精神類藥品雙人雙鎖保險(xiǎn)柜保管；高濃度藥品分類放置，標(biāo)識(shí)清晰醒目；對(duì)聽(tīng)似、看似、一品多規(guī)藥品制訂管理規(guī)范，并用相關(guān)標(biāo)識(shí)進(jìn)行警示提醒。規(guī)范化、科學(xué)化的藥品管理有效保障了臨床用藥的安全性，杜絕藥物使用不良事件的發(fā)生。（2）規(guī)范器材設(shè)備管理，保障安全合理使用。制定各類儀器的標(biāo)準(zhǔn)化操作/維護(hù)流程，包含操作流程、維護(hù)程序、故障處理等；建立標(biāo)準(zhǔn)化檔案，包括性能、使用壽命、開(kāi)始使用日期、維保要求等；實(shí)施專人負(fù)責(zé)制，定期清理、檢查、檢測(cè)、維護(hù)與保養(yǎng)；實(shí)行“5S”法管理，常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律；對(duì)于急救設(shè)備實(shí)行“5定”管理，定品種、定數(shù)量、定專人、定期檢測(cè)、定期消毒，保障各類儀器設(shè)備的工作性能與安全使用。（3）滅菌物品全程質(zhì)量追溯管理。消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室建立滅菌物品全程質(zhì)量追溯系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了滅菌物品的質(zhì)量追溯和信息化管理，使消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室可重復(fù)使用醫(yī)療器械的回收、分類、清洗、消毒、檢查包裝、滅菌、儲(chǔ)存、發(fā)放、使用等流程規(guī)范化；對(duì)滅菌物品供應(yīng)鏈全過(guò)程實(shí)時(shí)監(jiān)視、控制，對(duì)所有可以采集的參數(shù)及時(shí)記錄、分析，提高了滅菌物品供應(yīng)的準(zhǔn)確性和安全性；同時(shí)，對(duì)不合格滅菌物品實(shí)行可追溯管理，將消毒鏈中負(fù)面因素降到最低，減少了差錯(cuò)、事故的發(fā)生，保障了滅菌物品供應(yīng)鏈的質(zhì)量，降低了醫(yī)院感染率，提高了患者安全水平與醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量。

3.2 過(guò)程改進(jìn)

科學(xué)運(yùn)用管理工具，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。采用追蹤法[4]、品管圈、PDCA、RCA、FEMA等質(zhì)量管理工具開(kāi)展科學(xué)的護(hù)理管理工作。采用追蹤法對(duì)高?？剖业慕o藥安全、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)、壓瘡管理、輸血安全管理等工作進(jìn)行全面追蹤，不斷完善護(hù)理服務(wù)流程的細(xì)節(jié)管理；采取FEMA對(duì)流程進(jìn)行分析并制定相應(yīng)干預(yù)措施，有效降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生；采用RCA法對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行分析和討論，從個(gè)人原因和系統(tǒng)原因進(jìn)行深入分析，針對(duì)性提出切實(shí)可行的改進(jìn)措施，杜絕類似問(wèn)題再次發(fā)生。

過(guò)程改進(jìn)主要從過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量入手，通過(guò)三級(jí)質(zhì)控，對(duì)14項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)以及276項(xiàng)專科質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)督查、持續(xù)監(jiān)測(cè)、科學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)指標(biāo)趨勢(shì)異動(dòng)，找出主要問(wèn)題、頻發(fā)問(wèn)題、高危問(wèn)題，明確護(hù)理工作過(guò)程中的薄弱點(diǎn)，進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)。同時(shí)，通過(guò)護(hù)理質(zhì)量管理平臺(tái)對(duì)臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估監(jiān)測(cè)及護(hù)理不良事件、特殊事件上報(bào)情況，及時(shí)組織現(xiàn)場(chǎng)追蹤、多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診等，指導(dǎo)病區(qū)有效改進(jìn)。護(hù)理部定期對(duì)護(hù)理不良事件相關(guān)信息進(jìn)行綜合分析與討論，對(duì)多發(fā)、頻發(fā)、高危事件進(jìn)行詳細(xì)梳理和分析，制定流程和規(guī)范，形成標(biāo)準(zhǔn)化維持。

4 實(shí)施成效

在全院廣泛開(kāi)展護(hù)理品管圈活動(dòng)，至今發(fā)展為多部門跨學(xué)科合作模式，累計(jì)解決了650余個(gè)臨床問(wèn)題，制訂并修訂500余項(xiàng)管理制度及流程，完成400多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)流程作業(yè)書(shū)，拍攝視頻60余部，制作宣教手冊(cè)150多本，發(fā)表論文80余篇，申請(qǐng)專利22項(xiàng)，有力促進(jìn)了全面質(zhì)量管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化的建設(shè)進(jìn)程。在“改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)-全國(guó)醫(yī)院擂臺(tái)賽”中榮獲“年度十佳案例”“十大價(jià)值案例”和“十大口碑案例”共30余項(xiàng)；院內(nèi)壓瘡發(fā)生率以及跌倒發(fā)生率遠(yuǎn)低于國(guó)家基線值。

5 體會(huì)和建議

公立醫(yī)院改革的不斷深入，促使醫(yī)院從粗放型管理模式向精準(zhǔn)化管理模式轉(zhuǎn)型。醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行卓越績(jī)效管理，借鑒企業(yè)追求卓越的經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一種成功管理模式的總體框架，并對(duì)管理水平進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和改進(jìn)，提高工作效率和患者滿意度，實(shí)現(xiàn)卓越績(jī)效。卓越績(jī)效管理模式起源于現(xiàn)代企業(yè)管理，我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)之間存在著本質(zhì)區(qū)別[5]。企業(yè)可以將經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略重點(diǎn)放在營(yíng)利與發(fā)展之上，但是公立醫(yī)院由于其行業(yè)特殊性，除了經(jīng)濟(jì)效益之外還必須要考慮到醫(yī)院相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任[6]。因此，在導(dǎo)入卓越績(jī)效管理模式時(shí)應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院實(shí)際管理相結(jié)合，通過(guò)平衡和協(xié)調(diào)過(guò)程管理中的各種因素以提高醫(yī)院工作效率，從而達(dá)到提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、提高患者滿意度的目的。

[1]王明曉,呂健.醫(yī)療機(jī)構(gòu)《卓越績(jī)效評(píng)價(jià)準(zhǔn)則》實(shí)施指南[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社,2007.

[2]張曉樂(lè),王穎,項(xiàng)莉,等.基于IPAD的移動(dòng)護(hù)理質(zhì)量管理系統(tǒng)的研發(fā)與應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2014,29(22)：70-72.

[3]曾美文,鄭秀先,高詠萱,等.前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理模式的應(yīng)用[J].中國(guó)護(hù)理管理,2011,11(8)：63-64.

[4]徐蓉,尹世玉,汪暉.系統(tǒng)追蹤法在醫(yī)技科室急救車規(guī)范化管理的實(shí)踐[J].護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(3)：1-3.

[5]何炳文,陳亞光,黃仁彬,等.卓越績(jī)效模式在我院的實(shí)際應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院,2010,14(6)：53-56.

[6]姜濤,熊偉.基于卓越績(jī)效模式下的醫(yī)院過(guò)程管理探析[J].中國(guó)醫(yī)院,2014,18(3)：53-55.