■ 劉 藝 滕宏飛 呂中偉 秦環(huán)龍

醫(yī)療資源碎片化，是引起醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系績效不佳的主要原因，它影響了醫(yī)療資源的利用率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療資源整合是經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展到一定水平、醫(yī)療保健體系發(fā)展到一定階段的必然產(chǎn)物，其通過對(duì)資源的優(yōu)化組合和配置，提供更有效、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)[1]。公立醫(yī)院集團(tuán)化在整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)療資源使用率，提高服務(wù)效率等方面有著顯著優(yōu)勢(shì)。降低人力、物力、財(cái)力成本，推動(dòng)存量資源的合理流動(dòng)與優(yōu)化組合，降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，進(jìn)而提高經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益[2]。

醫(yī)療集團(tuán)作為一種醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新途徑、整合醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效組織形式，于20世紀(jì)七八十年代起就在歐美各國被廣泛應(yīng)用[3]。我國近十幾年來，國務(wù)院于2000年（《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》）、2009年（《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》）、2010年（《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》）、2012年（《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》）相繼出臺(tái)了推進(jìn)醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)優(yōu)化、調(diào)整醫(yī)療資源布局，鼓勵(lì)醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)的相關(guān)文件。2017年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》指出，全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)，并要求三級(jí)公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用，逐步形成多種形式的醫(yī)聯(lián)體組織模式；在城市主要組建醫(yī)療集團(tuán)，跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟；同時(shí)建立促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通的考核和激勵(lì)機(jī)制，增強(qiáng)基層服務(wù)能力，方便群眾就近就醫(yī)。

上述文件是我國促進(jìn)醫(yī)療資源整合的核心政策。盡管一系列的相關(guān)政策實(shí)施至今已經(jīng)有十幾年了，但大多數(shù)研究集中于醫(yī)療集團(tuán)建立的可行性和必要性分析，或醫(yī)療資源整合模式的內(nèi)容闡述和現(xiàn)狀調(diào)查，較少有文獻(xiàn)對(duì)公立醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)橫向和縱向各種不同整合模式的整合效果進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估。設(shè)置了評(píng)估框架就可以進(jìn)行整合效果的評(píng)估，進(jìn)行評(píng)估后，才能客觀地了解不同模式的整合優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而建立醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)相對(duì)應(yīng)的考核和激勵(lì)機(jī)制。本研究對(duì)上海市1所同時(shí)兼?zhèn)錂M向和縱向多種整合模式的三甲公立醫(yī)療集團(tuán)在全國范圍內(nèi)的43所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，展開訪談和問卷調(diào)查，對(duì)橫向和縱向各種整合模式的不同整合內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)梳理，初步嘗試構(gòu)建醫(yī)療資源整合評(píng)估框架，為下一步進(jìn)行評(píng)估整合效果提供客觀依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

對(duì)象為上海市S醫(yī)療集團(tuán)的43所成員單位（表1），核心醫(yī)院S醫(yī)院是位于上海市靜安區(qū)的一所三甲綜合性醫(yī)院。集團(tuán)成立于2011年，目前已形成跨區(qū)域聯(lián)合與本區(qū)域互動(dòng)交相輝映的態(tài)勢(shì)。該公立醫(yī)療集團(tuán)的布局基本符合上海申康醫(yī)院發(fā)展中心對(duì)于上海市市級(jí)醫(yī)院“立足于上海、輻射長三角地區(qū)、服務(wù)于全國”的功能定位要求（《上海市市級(jí)醫(yī)院“十三五”發(fā)展規(guī)劃》2015年），較具有研究代表性。

1.2 方法

1.2.1 檢索文獻(xiàn)資料。通過查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料數(shù)據(jù)庫（1990-2017年），檢索目前我國醫(yī)療資源整合的內(nèi)容包含哪些方面；橫、縱向整合包括哪些模式。并查閱國家和地方的相關(guān)文件資料，作為訪談提綱、調(diào)查問卷、構(gòu)建評(píng)估框架的理論依據(jù)。

1.2.2 知情人半結(jié)構(gòu)式訪談和問卷調(diào)查。本研究于2016年在上海進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，2017年初調(diào)整了訪談提綱和調(diào)查問卷，并對(duì)集團(tuán)43所成員單位進(jìn)行知情人訪談，每所單位2～3名采訪對(duì)象，包括醫(yī)療集團(tuán)負(fù)責(zé)人，各成員單位負(fù)責(zé)人及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人。通過訪談來了解集團(tuán)運(yùn)行情況，以及對(duì)設(shè)立醫(yī)療資源整合的評(píng)估內(nèi)容和評(píng)估指標(biāo)的參考意見。

每個(gè)單位定1名工作人員負(fù)責(zé)電子問卷的填寫工作，并明確統(tǒng)一填寫要求。對(duì)43所醫(yī)院進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查問卷采用是非題形式，每個(gè)單位發(fā)放12～15份問卷。對(duì)象包括行政中、高層領(lǐng)導(dǎo)、臨床科主任、臨床醫(yī)生、臨床護(hù)士和醫(yī)技人員，讓填寫者對(duì)評(píng)估醫(yī)療資源整合的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了篩選，進(jìn)而構(gòu)建評(píng)估框架。

1.2.3 資料處理。本研究采用Excel 2007錄入數(shù)據(jù)，SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用構(gòu)成比，和率對(duì)計(jì)數(shù)資料加以描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)資料檢索結(jié)果

醫(yī)療資源是指為衛(wèi)生領(lǐng)域提供的硬件和軟件資源的總稱。硬件資源是指醫(yī)療人力、財(cái)力、物力等有形資源；軟件資源則是醫(yī)療信息、醫(yī)療技術(shù)、管理方法、制度規(guī)范等無形資源[4]。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源包括高水準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)人才、醫(yī)療技術(shù)；先進(jìn)的醫(yī)療儀器、高質(zhì)量的服務(wù)設(shè)施；優(yōu)良的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)院管理的教育系統(tǒng)、醫(yī)療信息系統(tǒng)等[5]。

表1 S醫(yī)療集團(tuán)成員單位基本情況

表2 訪談對(duì)象基本情況

我國目前存在的醫(yī)療資源橫向整合包括：連續(xù)性服務(wù)分工協(xié)作模式、專科資源橫向整合模式（?？坡?lián)盟）、資源共享模式（資源共享平臺(tái)）、連鎖經(jīng)營模式4種。縱向整合包括：資產(chǎn)重組模式、托管模式、技術(shù)協(xié)作模式、雙向轉(zhuǎn)診模式、區(qū)域內(nèi)整合模式5種[6]。

2.2 訪談對(duì)象基本情況

每個(gè)單位采訪2～3名知情人，共獲訪談資料87份，訪談對(duì)象基本情況見表2。

2.3 調(diào)查對(duì)象基本情況

根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，每個(gè)單位發(fā)放12～15份電子問卷，共收回有效問卷576份。調(diào)查對(duì)象基本情況見表3。

2.4 訪談結(jié)果分析

訪談資料顯示，普遍認(rèn)為醫(yī)療資源橫向與縱向兩種整合方式的整合內(nèi)容不盡相同，但有所交集。橫向整合較傾向于軟件，如教育、信息、科研，側(cè)重于廣度；而縱向整合更傾向于硬件，如技術(shù)、人力、設(shè)備，側(cè)重于深度。這些都應(yīng)包含在評(píng)估內(nèi)容內(nèi)，可更清晰地看出兩種整合方式所衍生出各種模式的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。訪談人數(shù)總計(jì)87人，＞50%執(zhí)肯定態(tài)度（即≥44）的項(xiàng)目作為入選內(nèi)容。按照肯定率降序排列依次為：人力資源、技術(shù)資源、管理資源、設(shè)備資源、教育資源、信息資源、科研資源（表4）。

2.5 問卷調(diào)查結(jié)果分析

根據(jù)訪談和問卷資料，歸納對(duì)評(píng)估指標(biāo)的篩選意見。調(diào)查問卷總計(jì)回收576份，每項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容的候選指標(biāo)肯定率＞50%（即＞288）的前5位作為入選指標(biāo)，按照肯定率降序排列如表5。

表3 調(diào)查對(duì)象基本情況

表4 知情人半結(jié)構(gòu)訪談對(duì)于評(píng)估內(nèi)容的意見分析

表5 調(diào)查問卷對(duì)于評(píng)估指標(biāo)的意見分析

2.6 評(píng)估框架初步構(gòu)成

結(jié)合訪談和問卷調(diào)查結(jié)果，構(gòu)建評(píng)估框架（圖1）。評(píng)估步驟：確定整合類型、確定整合模式、全面兼顧7項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容、根據(jù)35個(gè)評(píng)估指標(biāo)采集相應(yīng)數(shù)據(jù)、最后依據(jù)35項(xiàng)指標(biāo)的客觀數(shù)據(jù)，對(duì)每種整合模式進(jìn)行評(píng)估，來明確各種模式的整合優(yōu)勢(shì)。

3 討論

通過構(gòu)建公立醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)療資源整合評(píng)估框架，能夠量化各項(xiàng)整合內(nèi)容，為評(píng)估整合效果提供客觀依據(jù)，最終使以大型綜合性市級(jí)醫(yī)院為核心的公立醫(yī)療集團(tuán)能夠充分發(fā)揮醫(yī)療資源整合優(yōu)勢(shì)，同時(shí)具備科學(xué)管理、技術(shù)創(chuàng)新、人才培養(yǎng)等多方面的引領(lǐng)作用。

3.1 如何分型是客觀構(gòu)建評(píng)估框架的關(guān)鍵

目前我國對(duì)于醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療集團(tuán)的合作模式分型方法繁多，最多見的是按緊密程度分緊密型、半緊密型和松散型，按醫(yī)療資源整合方向分橫向、縱向。在實(shí)踐工作中，我們發(fā)現(xiàn)前種分法主要注重于合作雙方在出資、法人、經(jīng)營這些方面的權(quán)利和義務(wù)，而這些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作涉及較少；后種分法則注重于合作內(nèi)容、合作過程，更容易設(shè)置客觀的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，有利于客觀地評(píng)估整合效果，進(jìn)而制定有效的考核和激勵(lì)機(jī)制。

3.2 構(gòu)建全面客觀的評(píng)估框架是有效評(píng)估的開始

縱觀文獻(xiàn)資料，大多集中于醫(yī)療集團(tuán)建立的可行性和必要性研究，以及醫(yī)療資源整合模式的內(nèi)容闡述和現(xiàn)狀調(diào)查。能對(duì)于各種模式的整合效果進(jìn)行數(shù)據(jù)指標(biāo)評(píng)估的研究尚不多見。設(shè)置了全面的評(píng)估內(nèi)容和客觀的評(píng)估指標(biāo)，確保評(píng)估框架能進(jìn)行有效評(píng)估，是下一步評(píng)估工作的良好開端，進(jìn)而才能為建立相應(yīng)的考核和激勵(lì)機(jī)制提供參考依據(jù)、實(shí)踐指導(dǎo)和建設(shè)策略。

3.3 評(píng)估工作是促進(jìn)多種形式醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的基礎(chǔ)

通過構(gòu)建公立醫(yī)療集團(tuán)資源整合的評(píng)估框架，對(duì)公立醫(yī)療集團(tuán)多種整合模式的評(píng)估內(nèi)容和指標(biāo)進(jìn)行量化研究，來明確各種模式的整合優(yōu)勢(shì)，為新醫(yī)改要求積極推進(jìn)“多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)”打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)療資源整合最終目標(biāo)。

圖1 公立醫(yī)療集團(tuán)醫(yī)療資源整合評(píng)估框架

[1]胡倩倩,馮杏君,陳愛芬.公立醫(yī)院集團(tuán)化的模式與建議[J].醫(yī)院管理論壇,2012,29(5)：24-25.

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