■ 姜可欣 房慧瑩 馬宏坤 白銘新 Anastasia Gamburg 焦明麗

分級診療制度為基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，分級診療制度的構建是提升衛(wèi)生體系服務效率的核心戰(zhàn)略，其對于深化衛(wèi)生體制改革而言尤為重要，而醫(yī)聯(lián)體正是推進分級診療的最為有效的突破口[1]。目前,全國各地有關醫(yī)聯(lián)體的政策制定與實施進行得如火如荼。本研究在分級診療的大背景下，以云南省臨滄市云縣實際調研情況為例，結合社會分工理論，分析當前縣級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的實施現(xiàn)狀、問題與挑戰(zhàn)，并提出相應的對策建議，從而促進分級診療的更好實現(xiàn)。

1 云縣縣級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體

云南省從2013年開始實行縣鄉(xiāng)村一體化醫(yī)聯(lián)體模式。隨著2014年3月《云南省縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務一體化管理指導意見（試行）》頒布，在全省各地共選取了245個縣城附近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)建“百鄉(xiāng)醫(yī)療服務一體化管理”示范點[2]。與此同時調研地云縣借此契機，開展由多元主體共同搭建的以“分級診療”和“體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性”為設計目標的頂層方案規(guī)劃，期望可以將縣級公立醫(yī)院作為連接城市大型醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的橋梁和紐帶。

1.1 發(fā)揮政府主體作用，統(tǒng)籌規(guī)劃促進資源下沉

通過轉變政府職能，實施全面放權。明確界定政府和醫(yī)院的權責關系，將鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院的管理權、經(jīng)營權、人事權和分配權讓渡給縣人民醫(yī)院。政府主要負責協(xié)助醫(yī)療機構運營監(jiān)察，縣衛(wèi)生計生局從政府行政主管部門的直接管理轉變?yōu)樾袠I(yè)管理。醫(yī)聯(lián)體中的醫(yī)療機構合作更需要文化軟實力的融合，在實際建設中也是需要時間磨合與考驗

在政府的統(tǒng)籌規(guī)劃下整合縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療資源：經(jīng)營管理實現(xiàn)錯位發(fā)展，破除醫(yī)療機構“各自為陣”。對全縣12鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生資源進行優(yōu)化整合，實行“三點三片區(qū)”規(guī)劃設置，并對其醫(yī)療服務進行定位，及時有效提供覆蓋全范圍內的基層衛(wèi)生服務供給。建立緊密型縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化管理的新格局和新模式，以縣級醫(yī)院為核心樞紐，從技術、設備、經(jīng)營等多方面全方位扶持，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部管理機制并強化服務意識，確保承擔公共衛(wèi)生服務的能力。從供給側的角度提升縣域內醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，降低就診患者費用，有效實現(xiàn)了縣級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體“一盤棋”的管理模式，進一步促進分級診療的實施。

1.2 創(chuàng)新管理模式，加大力度保障醫(yī)療隊伍活力

創(chuàng)新管理模式，增添醫(yī)療隊伍活力。云縣人民醫(yī)院將12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院納入云縣人民醫(yī)院分院進行統(tǒng)一管理，并將二級甲等醫(yī)院標準逐步納入到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理中，使區(qū)域性鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療工作步入規(guī)范化、流程化、標準化模式。與此同時，為進一步提高醫(yī)療質量，更加充分地調動有工作熱情、業(yè)務實力較硬的基層前線人員，采取派駐院長和相關管理人才、醫(yī)療專家等方式，實行延伸管理、獨立運作。打破原有的收入分配方式，轉變?yōu)橐赃\行績效為核心，建立起符合衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范的縣鄉(xiāng)村醫(yī)聯(lián)體績效考核分配制度，對工作量以服務人次進行量化，通過縱向手術比率增幅作為考量標準，將指標設計落實到工作細節(jié)處。對科室采用全成本核算績效工資政策，把原有的績效分配方式轉變?yōu)榫C合考量業(yè)務量、服務質量、醫(yī)德醫(yī)風和患者（社會）滿意度等多方面進行核算的分配方式，破除了僵化的“平均主義”和“吃大鍋飯”固有現(xiàn)象。在具體的績效考核分配中，科室并不設定具體指標項目，以便打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局，使得藥物比重大幅下降，真正促進縣級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的長足發(fā)展。

1.3 推進信息化建設，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享

醫(yī)聯(lián)體內核心縣級醫(yī)院進行統(tǒng)籌規(guī)劃，組織體系內各成員單位共同努力，加快建立全面覆蓋衛(wèi)生與健康領域與人民息息相關的制度建設。借鑒相關先進經(jīng)驗，實現(xiàn)系統(tǒng)內部醫(yī)療機構資源共享[2]，使得監(jiān)管者政府和提供者醫(yī)療機構能夠快捷有效地進行監(jiān)管與評價反饋。再結合實際地域性特色，具體包括提供基本藥物供給情況、建立居民健康檔案、系統(tǒng)內績效考核、實施醫(yī)保情況等基本功能的基層醫(yī)療衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)，共享醫(yī)聯(lián)體內各醫(yī)療機構的醫(yī)療信息以及資源，進行信息標準統(tǒng)一化，以提高規(guī)范化服務水平。通過信息化建設，明確各機構職責分工，在各成員機構之間構建合作、協(xié)商的有效工作機制。切實實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內部網(wǎng)絡互聯(lián)互通，保障醫(yī)聯(lián)體各成員有權限進行共享，可以實時瀏覽電子病歷、處方、醫(yī)囑，實現(xiàn)不同衛(wèi)生服務系統(tǒng)的互聯(lián)互通互享。并借助云南“縣縣通”遠程會診基礎設施，搭建了茶房等衛(wèi)生院的遠程會診系統(tǒng)，從而實現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的實時會診，可以隨時隨地解決村衛(wèi)生院的疑難困惑，有效提升了醫(yī)聯(lián)體整體實力，促進了優(yōu)質資源下沉，實現(xiàn)醫(yī)療資源共享。

2 縣級醫(yī)療聯(lián)合體初步成效

2.1 醫(yī)聯(lián)體機構醫(yī)療服務能力大幅提高

醫(yī)聯(lián)體建立后，有效地解決了縣級公立醫(yī)院與其他醫(yī)療機構爭搶患者的不良現(xiàn)象，可以切實解放縣級公立醫(yī)院的人力與物力資源，使其回歸對疑難雜癥患者的搶救治療與新業(yè)務新技術的研究上，從而不斷提高醫(yī)療技術和發(fā)展自身水平，最終能夠確?！按蟛　绷舻米?。從實際醫(yī)院經(jīng)營中可以看出，在醫(yī)聯(lián)體改革前后變化明顯。2015年縣人民醫(yī)院醫(yī)療總收入1.51億元，比改革前增長79.33%；藥占比24.47%，比改革前降低21.97%；平均住院日7.8天，比改革前下降1.77天。借助醫(yī)聯(lián)體改革的契機，為每個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和七成以上的村衛(wèi)生室能夠提供中醫(yī)藥服務，由“放中醫(yī)”轉變?yōu)椤白ブ嗅t(yī)”。2015年醫(yī)聯(lián)體內衛(wèi)生院累計收入達到125余萬，比未改革前幾乎增長了兩倍之多。

2.2“看病難”變“就近看”

隨著信息化建設步伐不斷加快，完善的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療信息互聯(lián)互通機制得以建立。醫(yī)聯(lián)體改革前，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）病人轉診到縣醫(yī)院，要重新檢查、再次交費。并且由于鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院服務能力弱、醫(yī)療人才匱乏等，患者普遍對鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院都不信任。醫(yī)聯(lián)體后，縣鄉(xiāng)實行雙向轉診模式，實行基層首診負責制和醫(yī)學檢查檢驗結果互認制度。群眾就近到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院就醫(yī)，完成從“看病難”到“就近看”質的飛躍；甚至可以通過遠程會診和網(wǎng)絡門診的“招手即診”實現(xiàn)縣醫(yī)院專家“隨時看”，形成獨特的縣鄉(xiāng)實時會診模式。對危急重病人通過雙向轉診“綠色通道”，直轉縣醫(yī)院治療，這為基層患者享受同等縣級醫(yī)療服務創(chuàng)造了條件，為分級診療提供了醫(yī)療安全保障。

2.3 資源下沉顯成效，群眾愿意基層就醫(yī)

縣級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的建立，有力地促進了醫(yī)聯(lián)體區(qū)域范圍內的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的合理規(guī)劃以及效益最大化，引導優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉。自實施縣級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體后，基本都是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上轉至上級縣級醫(yī)院，同水平縣級醫(yī)院外轉率為0人次，真正實現(xiàn)了“大病不出縣”的目標，使群眾醫(yī)療負擔得以有效減輕。另一方面，醫(yī)?；疬\行風險有效降低。在醫(yī)聯(lián)體改革前，全縣新農(nóng)合基金曾一度出現(xiàn)入不敷出現(xiàn)象，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體后，新農(nóng)合縣外補償住院人數(shù)雖然依舊在逐年增加，但是從2014年23%的增幅降至2015年5.6%的增幅，患者縣外轉出率總體呈逐漸下降趨勢，基金安全得到保障，分級診療成效明顯。群眾滿意度和對于基層醫(yī)院的信任度明顯上升，有效地為分級診療打好了堅實的基礎。

3 思考

在《國富論》中首次提出勞動分工理論，并論證了勞動分工在具體的實踐過程中對于提高勞動生產(chǎn)率和增加全民生產(chǎn)總值的重要性[3]。社會分工理論與此理論有著千絲萬縷的關系，具體涉及是指人類從事各種勞動的社會劃分及其獨立化、專業(yè)化[4]。在此理論的基礎上本研究從系統(tǒng)層面、組織層面、個體層面即醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)性、醫(yī)聯(lián)體內機構的職能、醫(yī)聯(lián)體中的人員能力為主要著手點，對縣級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的更好發(fā)展提出對策建議。

3.1 加強醫(yī)聯(lián)體的持久性是走可持續(xù)發(fā)展之路的動力

云縣縣級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的良好運作很大程度取決于現(xiàn)任衛(wèi)生與醫(yī)療管理層之間的良好溝通、協(xié)調以及彼此的信任，甚至可以說是局限于個人感情之間的相互信任。如果不能將已有的做法進行規(guī)范化、具體化的制度化改革[5]，用嚴格的規(guī)章紀律來保證醫(yī)聯(lián)體運作的完整性和連續(xù)性，一旦現(xiàn)任領導人員崗位發(fā)生變動時，其解決問題方式難以繼續(xù)執(zhí)行時。醫(yī)聯(lián)體正常運轉可能會受更換新領導層人選的影響，而這個問題如果不能及時解決，現(xiàn)有的縣級醫(yī)聯(lián)體的良好形勢只會是“曇花一現(xiàn)”。此外，隨著縣級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體的逐漸深入，運行中的問題和深層次的矛盾將會逐漸凸顯，需要針對可能出現(xiàn)的問題預先制定可行性強的解決方案。如現(xiàn)在的縣級公立醫(yī)院績效考核分配方案雖然實現(xiàn)了煥然一新的改革，短期內也取得了顯著的效果。但是就目前而言，現(xiàn)有的綜合考核目標分配方案尚需進一步精細化，將多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，向臨床基層和公共衛(wèi)生一線、業(yè)務骨干、關鍵崗位、高風險科室和邊遠鄉(xiāng)級衛(wèi)生院傾斜的方案[6]仍需進一步可操作化的改革。

3.2 提升醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療機構能力是發(fā)展醫(yī)聯(lián)體的關鍵

近年來，隨著社會的不斷發(fā)展和醫(yī)療技術水平的不斷提高，以及人民群眾日益增加的對于美好生活的需求，縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構依舊存在自身基礎條件較差且自身建設亟待加強等很多縣醫(yī)院的共性問題在云縣基本都存在。而隨著醫(yī)聯(lián)體的推進，對于基層衛(wèi)生需求日益增長，對于醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機構的服務能力和服務模式都將是層層考驗[7]，所承擔的公共衛(wèi)生服務也會大大加重，到時是否會影響醫(yī)聯(lián)體機構承擔基層首診、雙向轉診的任務仍是未知數(shù)。但是如果云縣能通過有效借助國家各種針對西部、民族地區(qū)的政策傾斜，深度高效利用滇滬合作等外援，能夠進一步提升縣級公立醫(yī)院自身的醫(yī)療技術服務能力及深度學習能力，并且可以有效地通過醫(yī)聯(lián)體模式得以深入輻射至鄉(xiāng)村。加之已經(jīng)制定的針對建檔立卡貧困人口等精準幫扶具體措施，必將會更好地從“面”到“點”有效解決公眾的就醫(yī)需求和經(jīng)濟困難等問題。

3.3 提高醫(yī)務人員尤其是鄉(xiāng)村級醫(yī)務人員供給與素質以保障醫(yī)聯(lián)體推進

目前隨著人民日益增長的對于美好生活需求，縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構本身就面臨著資源和人才匱乏的困境。而鄉(xiāng)村醫(yī)生和村級計劃生育宣傳委員的質量是整個醫(yī)療服務體系改革的基礎與決定成敗的關鍵。村醫(yī)普遍存在無身份保證，游離在體制之外，無養(yǎng)老保險、工傷保險等問題[8]，因其低待遇造成鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍離散，工作積極性低。解決在崗村醫(yī)的待遇問題已成為亟需解決的社會問題。具體涉及這一問題，“方向比腳步更重要”?？梢杂杏媱澋貙⒖h內貧困村的村衛(wèi)生室統(tǒng)一收編為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院科室，從而能夠保證村醫(yī)享受鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工工資養(yǎng)老待遇，進而有效提高貧困村村醫(yī)的工作熱情。另一方面，關注于醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務人員的自身素質，可以通過開展教學查房、手術示范、疑難病例討論、學習新技術等多方面綜合培訓，提高醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)務人員的綜合實力水平，引導其強化主體服務意識，切實增強自身發(fā)展能力，提高醫(yī)聯(lián)體機構的自身造血能力[9]，從而形成良性循環(huán)。

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