■ 姜 榮 徐元元

隨著新醫(yī)改的不斷深化，為了實現(xiàn)全國醫(yī)療資源共享、形成資源互補，促進優(yōu)質醫(yī)療資源縱向流動，緩解我國看病難、住院難等問題，自2010年以來，國家陸續(xù)出臺了一系列鼓勵大型公立醫(yī)院對外合作辦醫(yī)的相關政策。尤其近幾年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生的不斷發(fā)展，合作辦醫(yī)如雨后春筍般蓬勃發(fā)展，一些公立醫(yī)院在合作辦醫(yī)和管理中獲得很多成功的經(jīng)驗，也有一部分醫(yī)院合作辦醫(yī)的效果并不盡如意。總結合作辦醫(yī)的各種模式，出臺相應政策指導、合理規(guī)范合作辦醫(yī)行為、加強對合作辦醫(yī)的監(jiān)管，引導合作辦醫(yī)順利發(fā)展，已成為目前醫(yī)改中亟待解決的問題。

1 公立醫(yī)院合作辦醫(yī)模式探討

目前我國公立醫(yī)院合作辦醫(yī)的模式主要有：遠程協(xié)作、部分科室協(xié)作、醫(yī)聯(lián)體、托管分院、合作分院以及全資分院等[1]。

1.1 協(xié)作模式

遠程會診協(xié)作、醫(yī)院部分優(yōu)勢科室對外協(xié)作、醫(yī)聯(lián)體等方式都屬于協(xié)作模式。協(xié)作模式通常合作雙方無隸屬關系，各自為獨立法人，雙方就某一項目達成協(xié)議，形成協(xié)作關系，協(xié)作一方派遣專家進行遠程或者實地指導。目前協(xié)作模式各地醫(yī)院采用相對較多，尤其遠程會診、醫(yī)聯(lián)體發(fā)展迅速。

1.2 托管模式

托管模式通常合作雙方通過簽署托管合同達成協(xié)議，成立托管分院，由托管方醫(yī)院派遣專家提供技術支持，托管分院相應的房屋、設備、儀器等資產(chǎn)通常歸被托方的主管部門所有。托管醫(yī)院按照雙方達成的協(xié)議收取一定比例或者定額的管理費或者技術支持費。

1.3 合作模式

合作模式相較于協(xié)作模式、托管模式而言是更為深程度的合作。合作院方通常為在國內(nèi)具有一定聲望的大型公立醫(yī)院，在某一專業(yè)或者學科擁有優(yōu)勢資源；合作另一方通常為省市區(qū)級政府、或者區(qū)域內(nèi)實力較為雄厚的企業(yè)集團。合作雙方簽署合作協(xié)議，規(guī)定雙方在合作中享有的權益和應承擔的責任。協(xié)議中通常會就資產(chǎn)歸屬、管理模式、財務分配、風險承擔、合作期限、人員調配等方面做出詳細的約定。

1.4 全資模式

全資模式分新建新分院和政策性整體接收、兼并、收購其他已有醫(yī)院兩種模式。全資模式下，分院的所有人財物歸總院所有，分院原有法人資格取消，與總院形成母子隸屬關系。

2 合作模式分析

不同的合作模式對于合作雙方意味著不同的權益與責任。相對而言，協(xié)作與托管模式為松散型合作，雙方合作門檻較低，合作緊密程度較低，通常為學科或者科室合作，不涉及較為深度的利益分配及經(jīng)營管理。而合作模式與全資模式則是緊密型合作，合作門檻較高，緊密度也高。合作初期雙方通常需要進行反復論證、評估、準備與談判，簽署合作協(xié)議，對雙方的權益和責任，以及分院的管理等方面進行詳細的約定。

2.1 協(xié)作模式

2.1.1 發(fā)展及優(yōu)勢分析。目前我國醫(yī)療合作大部分采用的是協(xié)作模式，其中醫(yī)聯(lián)體模式運用較為廣泛。醫(yī)聯(lián)體有利于實現(xiàn)醫(yī)療資源共享、便于雙方取長補短、且合作成本相對較低，因此發(fā)展很快。醫(yī)聯(lián)體已由早期簡單的遠程協(xié)助、縱向醫(yī)聯(lián)體發(fā)展為跨省醫(yī)聯(lián)體。以北京兒童醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體集團為例：北京兒童醫(yī)院在全國兒童醫(yī)院中處于領先地位，但是醫(yī)療行業(yè)發(fā)展日新月異，醫(yī)院想要更快的發(fā)展也不能固步自封，需要注入不同的新鮮血液；而且就空間而言，北京兒童醫(yī)院位于北京二環(huán)邊，未來發(fā)展空間受限，而醫(yī)聯(lián)體的另一方是鄭州市兒童醫(yī)院占地20萬平方米，一期床位1 000張，二期床位2 000張，醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美，利于患者治療。合作雙方取長補短，共同發(fā)展[2]。

2.1.2 運營管理及利益分配。協(xié)作模式的遠程會診是建立在高科技基礎上的便利醫(yī)療方式，醫(yī)生無需異地親臨現(xiàn)場，節(jié)約專家時間成本，雙方通常不涉及運營管理。如目前北京中日友好醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院、復旦大學附屬華山醫(yī)院、復旦大學附屬中山醫(yī)院等建立了較多的同區(qū)或跨區(qū)醫(yī)聯(lián)體，定點幫扶、對口支持地區(qū)級或民營私立性質醫(yī)院。遠程協(xié)作通常按照合作協(xié)議規(guī)定采用按次等方式收取會診費方式進行利潤分配，少數(shù)醫(yī)院也采用年度收取合作費等方式進行分配。

醫(yī)聯(lián)體模式是互動更為頻繁的合作方式，成立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，通過雙向轉診，能夠有效對病人和醫(yī)療資源進行二次分配，達到醫(yī)療資源共享、優(yōu)勢互補。目前加入醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)院相對較多，如四川大學華西第二醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院、北京中日友好醫(yī)院、西安交通大學附屬第一醫(yī)院、西安交通大學附屬第二醫(yī)院等。醫(yī)聯(lián)體模式下公立醫(yī)院選派專家進行現(xiàn)場業(yè)務指導和幫扶或開展委托項目等，一般不涉及收入分配，只收取少量固定的合作費用或者專家費用。

2.2 托管模式

2.2.1 發(fā)展及優(yōu)勢分析。托管模式的合作一方一般為大型公立醫(yī)院，另一方分為政府或公立醫(yī)院、社會資本、事業(yè)單位等3種情況。根據(jù)目前資料統(tǒng)計，與政府或公立醫(yī)院托管合作的公立醫(yī)院相對較多，如北京大學第三醫(yī)院、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院、山東大學齊魯醫(yī)院、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院、西安交通大學附屬第一醫(yī)院、西安交通大學附屬第二醫(yī)院等；與社會資本進行托管合作的相對較少，如四川大學華西醫(yī)院等；與事業(yè)單位進行托管合作的相對也不多，如四川大學華西醫(yī)院、復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院等。托管模式對于托管分院引進大型公立醫(yī)院先進的醫(yī)療技術、提升管理能力、加強學科建設、規(guī)范醫(yī)療行為等方面有較大提升，能取得較好的經(jīng)濟效益和社會效益。

2.2.2 運營管理及利益分配。與政府、公立醫(yī)院合作進行托管模式下，一般而言，托管分院人員、財產(chǎn)獨立，收支核算獨立，房屋、設備、儀器等大多歸被托管主管單位所有，托管期間產(chǎn)生的債權、債務、資產(chǎn)、收益等歸托管分院獨立承擔和支配。大型公立醫(yī)院一般或按照一定收入比例收取管理費，或要求托管分院支付派遣專家固定的工資薪酬費用等方式進行利益分配。

與社會資本進行托管的模式下，一般由社會資本（企業(yè)、公司）作為投資方負責醫(yī)院的基礎建設和固定資產(chǎn)購置，大型公立醫(yī)院通常只負責或者參與經(jīng)營管理。托管分院進行獨立的收支核算，利潤分配可采取收取定額或浮動管理費、按照收入增加的比例收取費用等方式。

2.3 合作模式

2.3.1 發(fā)展及優(yōu)勢分析。合作模式為相對緊密型的合作方式。合作辦醫(yī)一方主體大多為在國內(nèi)知名的大型三甲公立醫(yī)院，另一方多數(shù)為省市級政府、大學，少量為外資等社會資本。根據(jù)相關資料查詢，目前與政府大學合作的醫(yī)院相對較少，如：中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院、中山大學附屬第三醫(yī)院等；與外資等社會資本合作的醫(yī)院相對較多，如四川大學華西醫(yī)院、山東大學第二醫(yī)院、北京大學第三醫(yī)院、復旦大學附屬華山醫(yī)院、復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、中山大學附屬第三醫(yī)院、復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院等。

合作模式通常為深度合作，大多為政府等部門出于加強地方醫(yī)療衛(wèi)生建設，改善或緩解該地區(qū)看病難、住院難等問題等目的，與國內(nèi)知名大型公立醫(yī)院合作，引進對方一流的技術團隊和管理團隊，對于實現(xiàn)該區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生大跨步發(fā)展、短期內(nèi)實現(xiàn)彎路超車具有重要的意義。

2.3.2 運營管理及利益分配。一般而言，合作模式下，采取所有權與經(jīng)營權相分離方式。由政府、大學或者外資等社會資本負責合作分院的房屋及建筑物建設，并按照合作公立醫(yī)院的要求進行施工建設，政府、大學或者外資等社會資本擁有合作分院的資產(chǎn)所有權，合作分院擁有資產(chǎn)的使用權和經(jīng)營管理權。合作的公立醫(yī)院將派遣本院專家和管理團隊長期進駐合作分院開展業(yè)務，進行經(jīng)營管理。合作模式下，利潤分配較為復雜。合作分院多為獨立法人，政府、大學或外資等社會資本方與合作的大型公立醫(yī)院共同推選出代表組成合作分院的領導決策班子。合作分院實行財務獨立核算，分院的經(jīng)營結余用于合作分院的維護、建設與發(fā)展，一般不得轉移或挪用。

2.4 全資模式

2.4.1 發(fā)展及優(yōu)勢分析。全資模式對合作雙方的關系而言最為緊密。合作一方為國內(nèi)知名的大型公立醫(yī)院，另一方或為公立醫(yī)院擴張規(guī)模，異地重建，或為地方性小醫(yī)院，經(jīng)營管理欠缺，亟待被吸收兼并。全資模式多為空間受限，異地重建，少數(shù)為吸收兼并。如：北京協(xié)和醫(yī)院的西院區(qū)、中山大學附屬第二醫(yī)院博濟醫(yī)院、吉林大學第二醫(yī)院的青年院區(qū)等均為國內(nèi)知名大型公立醫(yī)院整體接受地方醫(yī)院。

2.4.2 運營管理及利益分配。全資模式下成立的子醫(yī)院通常為非獨立法人，或不進行獨立核算，財務收支納入母醫(yī)院統(tǒng)一財務管理；或獨立核算，期末編報合并財務報表。子醫(yī)院所有人財物歸母醫(yī)院所有，母醫(yī)院享有子醫(yī)院的債權債務及資產(chǎn)收益。

3 公立醫(yī)院合作辦醫(yī)模式問題與思考

近幾年來，我國公立醫(yī)院逐步開展不同形式合作辦醫(yī)，數(shù)量逐年持續(xù)增加。很多公立醫(yī)院在摸索合作辦醫(yī)的過程中出現(xiàn)了不同程度的困難與困惑，也碰到過很多尖銳的問題與矛盾。

3.1 缺乏政策指導與監(jiān)管措施

合作辦醫(yī)存在多個部門審批，不同政府之間監(jiān)管思路不盡相同。目前我國并未出臺較為明確統(tǒng)一的政策指導，部分合作醫(yī)院存在對相關政策不了解、不清楚的情況；且監(jiān)管部門責任不明，未能滿足日益發(fā)展的醫(yī)院對外合作的需求[3]。

3.2 合作辦醫(yī)公益性與利益性沖突

由于公立醫(yī)院和社會資本之間有著不同的經(jīng)營目標，因此雙方難以避免產(chǎn)生多維度的沖突。一方面，公立醫(yī)院需要通過調整自身的收支結構，在維持健康的經(jīng)濟運營的同時，體現(xiàn)社會公益性。而社會資源更多地是想通過醫(yī)療服務這個存在巨大利潤潛力的行業(yè)產(chǎn)出頗豐的經(jīng)濟收益。另一方面，公立醫(yī)院被多方因素所束縛，醫(yī)保政策、財政制度以及人事管理等現(xiàn)有外部環(huán)境約束，使得公立醫(yī)院想在對外合作模式有所突破時受到巨大阻力。而社會資本也面臨著辦醫(yī)資格、醫(yī)院評級以及資金保障持續(xù)性等問題，雙方之間像是隔著一面玻璃墻，互相之間能有一定的溝通，但卻較難達到實質性更為深入的融合。

3.3 合作雙方文化與理念沖突

合作雙方通常處于非同一區(qū)域，存在較大的文化與理念差異，尤其外資與國內(nèi)公立醫(yī)院合作，文化差異尤為突出。中方工作人員與外方工作人員文化差異明顯，在此過程中，易形成較為強烈的文化差異及理念沖突，不利于醫(yī)院的健康穩(wěn)定，需經(jīng)過較長時間的溝通與磨合，才能形成本院自己的文化與傳統(tǒng)。

4 結語

目前，公立醫(yī)院對外合作辦醫(yī)尚處于起步階段，存在較多亟待解決的問題。但對外合作辦醫(yī)也是新醫(yī)改大環(huán)境下的必然發(fā)展趨勢，整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，尋求更為科學及有效的資源分配方式。在堅持公立醫(yī)療機構為主導、非公立醫(yī)療機構共同發(fā)展的辦醫(yī)原則基礎上，引入社會資本，實現(xiàn)投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制，利用公立醫(yī)院的技術優(yōu)勢、人才優(yōu)勢以及管理優(yōu)勢，結合社會資源的資本優(yōu)勢、區(qū)域優(yōu)勢以及開放優(yōu)勢，雙方取長補短，解決醫(yī)療行業(yè)“看病難、服務差、病人滿意度低”等普遍問題，蹄疾步穩(wěn)地優(yōu)化民眾基本生活保障。

[1]齊軍.我國公立醫(yī)院合作辦醫(yī)情況探析[J].中華醫(yī)學雜志,2015,95(44)：3568-3569.

[2]曾耀瑩.北京兒童醫(yī)院集團成立[J].中國醫(yī)院院長,2013(11)：30-31.

[3]劉陽,張純潔,曹煒,等.基于職工滿意度的公立醫(yī)院托管效果研究[J].中國衛(wèi)生政策研究,2017,10(3)：24-28.