■ 甄健存 李 錦 鄭婷婷 楊 冬

2017年4月8日，北京市正式實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革。5個(gè)月后，北京市衛(wèi)生計(jì)生委公布醫(yī)改階段性成果[1]。北京醫(yī)改新政實(shí)施以來，出現(xiàn)了“五升、五降”的新局面：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基層診療量、技術(shù)勞動(dòng)收入、可分配收入、醫(yī)療保障救助力度出現(xiàn)了“五上升”；藥費(fèi)、藥占比、二三級(jí)醫(yī)院診療量、大型設(shè)備檢查費(fèi)、醫(yī)?；颊哓?fù)擔(dān)則出現(xiàn)了“五下降”。醫(yī)改為公立醫(yī)院發(fā)展指明了方向，也對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部管理工作提出了新的要求。在醫(yī)改政策下，公立醫(yī)院藥品管理只有適時(shí)做出改變，才能適應(yīng)新的形勢(shì)和環(huán)境。眾所周知，取消藥品加成前醫(yī)院用藥越多，獲利越多；藥品品種審批越多，市場(chǎng)使用也就越多。最終，形成醫(yī)院用藥“怪圈”。但實(shí)行藥品零差率政策后，醫(yī)院用藥越多反而消耗成本越多、占用資金越多。因而，合理降低藥品成本成為眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者面臨的新課題。

1 藥品預(yù)算管理的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

隨著預(yù)算管理理論體系日趨完善以及在實(shí)踐應(yīng)用中不斷發(fā)展，英國(guó)、美國(guó)等逐步將“預(yù)算管理”這一理念引入醫(yī)院管理之中，在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中推廣使用[2-4]。藥品預(yù)算管理作為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，科學(xué)合理配置資源等理念也逐步開始應(yīng)用[5]。其中，美國(guó)相關(guān)醫(yī)院控制藥品成本的方法值得借鑒。2010-2016年，美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心通過藥師與醫(yī)生碰面，一同探討藥物使用的“模糊地帶”，核證高價(jià)藥的使用是否必要，核實(shí)是否存在低價(jià)但藥效和安全性相當(dāng)?shù)奶娲?；?duì)使用某種藥物的患者設(shè)定用藥療程、使用口服或注射藥物的必要性等限制；藥師直接參與決策過程和藥物選擇過程，以有效防止藥品事故，降低成本；開發(fā)數(shù)據(jù)分析工具，提醒藥劑師關(guān)注藥品價(jià)格峰值，方便藥劑師與醫(yī)生一起快速確認(rèn)低價(jià)替代選擇等。

2 國(guó)內(nèi)醫(yī)院藥品預(yù)算管理的創(chuàng)新實(shí)踐

為了跳出用藥“怪圈”，北京積水潭醫(yī)院利用精準(zhǔn)預(yù)算方法和科學(xué)管理手段，結(jié)合國(guó)內(nèi)藥品管理現(xiàn)狀，摸索總結(jié)出“三審、兩控、一公開”藥品預(yù)算管理辦法，有效解決了醫(yī)院用藥成本控制問題。

2.1 以審核為關(guān)鍵，打造藥品預(yù)算管理閉合回路

“三審”即審核預(yù)算、審核藥品使用和審核處方醫(yī)囑，是藥品預(yù)算管理的關(guān)鍵所在。通過審核預(yù)算修正“源頭”、審核藥品使用監(jiān)控“流量”、審核處方醫(yī)囑關(guān)緊“閥門”，形成藥品預(yù)算管理一整套閉合回路。

2.1.1 審核預(yù)算，突出合理用藥。醫(yī)院將藥品預(yù)算打包細(xì)化到各臨床科室，根據(jù)科室用藥特點(diǎn)配置各自不同的藥品費(fèi)用額度，并堅(jiān)持“兩優(yōu)先”：優(yōu)先保證重點(diǎn)科室常見病種用藥、危重患者治療用藥、以藥物治療為主的疾病治療必需用藥、搶救用藥等臨床必需藥品；優(yōu)先滿足搶救藥品、國(guó)家基本藥物、高證據(jù)級(jí)別指南推薦的一線用藥。促使各科室不斷研究論證高價(jià)藥使用的必要性和低價(jià)藥使用的安全有效性，強(qiáng)化合理用藥，節(jié)約成本開支。進(jìn)行預(yù)算審核時(shí)，除對(duì)各科室預(yù)算進(jìn)行指標(biāo)審核外，還對(duì)醫(yī)院整體的藥品預(yù)算進(jìn)行審核。具體步驟：首先列出占醫(yī)院藥品金額80%的藥品名錄，對(duì)金額排名靠前的藥品具體審核，對(duì)其使用量、增長(zhǎng)情況、與主要病種的匹配情況進(jìn)行分析；然后多維度分析輔助用藥、特殊管理級(jí)抗菌藥物、排名異常、增長(zhǎng)變化異常的藥物；最后在全院范圍內(nèi)合理停用相關(guān)輔助用藥，限量使用部分藥品，有效降低藥占比。

2.1.2 審核藥品使用，實(shí)行雙向管控。雙向管控包括按藥品管控和按醫(yī)生管控兩方面。按藥品管控，指由臨床藥師重點(diǎn)審核合并用藥多、用藥劑量大和價(jià)格昂貴的藥品。自該項(xiàng)管理實(shí)施起，藥品費(fèi)用有了明顯降低。比如，骨科某術(shù)種的平均西藥費(fèi)用從規(guī)范用藥前的16 015元，降至4 178元，降幅73.91%。按醫(yī)生管控，指通過處方點(diǎn)評(píng)篩選出均次藥費(fèi)顯著高于本科室平均水平的醫(yī)生，然后針對(duì)該醫(yī)生的門診均次藥費(fèi)、門診藥占比等用藥指標(biāo)匯總形成數(shù)據(jù)報(bào)告，反饋至臨床科室，并對(duì)當(dāng)事醫(yī)生進(jìn)行約談；持續(xù)監(jiān)測(cè)該醫(yī)生的門診藥占比和均次藥費(fèi)等指標(biāo)，若仍顯著高于科室平均水平，則通過限制掛號(hào)人次、設(shè)置均次藥費(fèi)上限等手段控制藥品費(fèi)用。通過該項(xiàng)管理，重點(diǎn)管控的醫(yī)生開具藥品金額逐月下降。比如，經(jīng)過1年的管控，某醫(yī)生均次藥費(fèi)從347.34元下降至190.91元，降幅45.04%。

2.1.3 審核處方醫(yī)囑，優(yōu)化藥物治療。門急診處方審核和干預(yù)以用法用量不適宜、適應(yīng)癥不適宜以及藥品劑型或給藥途徑不適宜為主，通過專業(yè)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析來完成前置處方審核。住院醫(yī)囑審核以臨床藥師審核為主，審核的常規(guī)項(xiàng)目包括用藥適應(yīng)證、用法用量、相互作用、配伍禁忌、溶媒選擇、配制方法、滴注速度等。臨床藥師根據(jù)用藥復(fù)雜患者的病情和藥物治療需要進(jìn)行藥物重整，最終使患者得到最適宜的藥物治療方案。同時(shí)，臨床藥師在審核醫(yī)囑的過程中，通過不斷發(fā)現(xiàn)問題，協(xié)助臨床科室完成和優(yōu)化績(jī)效指標(biāo)。例如，某科室門診用藥的藥品費(fèi)用在2016年8～12月為356 369元，經(jīng)過臨床藥師優(yōu)化用藥方案后，2017年1～5月藥品費(fèi)用下降至283 989元，降幅20.31%。

2.2 以控制為抓手，鑄牢藥品預(yù)算管理行動(dòng)基礎(chǔ)

“兩控”是指控制用藥異常增長(zhǎng)和控制輔助用藥。醫(yī)院對(duì)用藥進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)把關(guān)口、科學(xué)論證，切實(shí)有效控制不合理和不必要的用藥。

2.2.1 超常預(yù)警控制用藥異常增長(zhǎng)。每月對(duì)全院藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)分析，對(duì)輔助用藥、中藥注射劑、中成藥、抗菌藥物、自費(fèi)藥等進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有用量異常增長(zhǎng)的情況立即實(shí)施超常預(yù)警，并組織專家組對(duì)用藥適應(yīng)癥、用法用量進(jìn)行分析論證，對(duì)其主要使用科室進(jìn)行合理限制。

2.2.2 限制輔助藥品用量。對(duì)于無適應(yīng)癥使用、超劑量使用、用藥金額大幅上漲的輔助用藥，通過嚴(yán)格限制適應(yīng)癥用藥來控制用量。針對(duì)用藥量大的科室核算績(jī)效指標(biāo)，分析該輔助藥的占比進(jìn)行績(jī)效指標(biāo)調(diào)整，從管理角度控制輔助藥的使用。

2.3 以公開為保障，形成藥品預(yù)算管理長(zhǎng)效機(jī)制

“一公開”是指按月公開用藥情況。醫(yī)院按月將用藥金額前20位的藥品以及這些藥品中使用量前3的科室和醫(yī)生，在全院范圍內(nèi)公示，使各科室知曉全院用藥情況，及時(shí)調(diào)整下一步藥品預(yù)算。

2.3.1 持續(xù)督導(dǎo)。對(duì)連續(xù)3個(gè)月上榜的科室和醫(yī)生，醫(yī)院指派專家組對(duì)該科室和醫(yī)生的用藥進(jìn)行分析評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果納入績(jī)效管理，責(zé)成整改，持續(xù)監(jiān)督問效，確保用藥金額占比高、使用量大的不合理用藥得到有效管控。

2.3.2 定期考核。明確考核標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化合理用藥指標(biāo)到各臨床科室，包括住院藥占比、門診藥占比、門診次均藥費(fèi)、住院例均藥費(fèi)、處方合格率、門診靜脈注射劑使用率、藥品預(yù)算金額等?？紤]到各科室用藥特點(diǎn)不同，為突出合理性，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。通過對(duì)考核指標(biāo)的不斷優(yōu)化，形成藥品預(yù)算管理長(zhǎng)效機(jī)制，最終形成一整套科學(xué)完整的預(yù)算管理體系。

3 成效

在“三審、兩控、一公開”的具體措施下，北京積水潭醫(yī)院的藥品預(yù)算管理取得了顯著成效。從2016年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，北京積水潭醫(yī)院藥占比為24.92%，顯著低于全市三級(jí)醫(yī)院平均值（46.00%）和北京市屬醫(yī)院平均值（39.14%）。醫(yī)院門急診均次藥費(fèi)為219.26元，較2014年和2015年分別下降49.35%和17.88%；住院患者例均藥費(fèi)為3 949.19元，較2014年和2015年分別下降14.72%和4.82%；處方合格率達(dá)到96.13%，顯著高于北京市屬醫(yī)院平均處方合格率。藥品預(yù)算管理“三審、兩控、一公開”，為醫(yī)院合理控費(fèi)拓寬了思路。

[1]北京日?qǐng)?bào).北京：醫(yī)改半年省醫(yī)藥費(fèi)44億元[EB/OL].(2017-10-13)[2017-12-18].http：//www.gov.cn/xinwen/2017-10/13/content_5231395.htm.

[2]LePC.Thedrug budget silo mentality： the French case [J]. Value in Health, 2003(6)：10-19.

[3]Schwermann T, Greiner W,Schulenburg MG. Using disease management and market reforms to address the adverse economic effects of drug budgets and price and reimbursement regulations in Germany[J]. Value in Health, 2003(6)：20-30.

[4]Macinati MS, Rizzo MG. Budget goal commitment, clinical managers' use of budget information and performance [J].Health Policy,2014,117(2)：228-238.

[5]Catic T, Lekic L, Zah V, et al.Budget impact of introducing linagliptin into bosnia and herzegovina health insurance drug reimbursement list in 2016-2018[J].Mater Sociomed, 2017,29(3)：176-181.