殷德濤，余 坤

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院甲狀腺外科，河南 鄭州 450052，detaoyin@zzu.edu.cn)

醫(yī)學(xué)模式是人們對健康、疾病、死亡等醫(yī)學(xué)問題的一種思維和行為方式，是人們在與疾病和死亡做斗爭的過程中總結(jié)的處理方法和醫(yī)學(xué)觀念。隨著人類歷史的演進、科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，對疾病和自然的認識也在不斷變化，醫(yī)學(xué)模式也會隨著這種認識而相應(yīng)改進。回顧醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展歷史，大致可總結(jié)為神靈主義醫(yī)學(xué)模式、自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式、機械論醫(yī)學(xué)模式、生物醫(yī)學(xué)模式和生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式幾個階段。本文主要對醫(yī)學(xué)模式的演進和醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化中存在的難點進行討論。

1 醫(yī)學(xué)模式的演進

醫(yī)學(xué)模式的概念是在醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)實踐活動過程中逐漸形成的觀察和處理醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中有關(guān)問題的基本思想和主要方法，又被稱為醫(yī)學(xué)觀，是以醫(yī)學(xué)為對象的自然觀和方法論，即按照唯物論和辯證法的觀點和方法去觀察、分析和處理有關(guān)人類的健康、疾病和死亡問題，是人類對健康和疾病總的認識[1]。自遠古以來，由于古人對疾病認識的局限性，將生老病死認為是神靈的恩賜與懲罰，將治療疾病寄托于祛除瘟神，這是最早的唯心主義觀點；進入奴隸制社會以后，隨著人類對偶然發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療方式進行的總結(jié)和對自然的認識有了初步提高，開始試圖借鑒自然界的物質(zhì)和現(xiàn)象來解釋疾病，這個時候的人們主張人與自然融為一體，逐漸形成了自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式，這是人類由唯心主義向唯物主義的初步轉(zhuǎn)變。

進入了16～17世紀(jì)以后，歐洲文藝復(fù)興和工業(yè)革命的發(fā)展，推動科學(xué)進步的同時也影響了人們對疾病的認識，此時人們認為人類是一種特殊的機器，有了疾病是因為機器的內(nèi)部出現(xiàn)了問題，只需要替換出現(xiàn)問題的零件即可，有學(xué)者將這種理論總結(jié)為機械論醫(yī)學(xué)模式。人們努力用機械觀來解釋一切人體現(xiàn)象，卻忽略了人的生物性以及社會性，不過這種觀點和認識卻把醫(yī)學(xué)由經(jīng)驗醫(yī)學(xué)引向了實驗醫(yī)學(xué)時代。之后，隨著科學(xué)技術(shù)的進一步發(fā)展，解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科的發(fā)展，科學(xué)主義占據(jù)上風(fēng)，逐漸形成了生物醫(yī)學(xué)模式，人們利用科學(xué)和檢驗技術(shù)來解釋疾病，解決了許多疾病。但是隨著社會的發(fā)展，人們的要求越來預(yù)高[2-3]，生物醫(yī)學(xué)模式的局限在于忽視了人類是具有心理、生理和社會屬性的特殊個體，單純利用生物醫(yī)學(xué)模式并不能解決所有的臨床問題。直至隨著心理學(xué)的發(fā)展，人們對心理學(xué)的認識有了提高，恩格爾[4]首先提出要注重人的心理因素和社會因素。至此，生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的概念首次被明確提出。

2 生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式

1948年，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization ,WHO)給健康的定義是：健康不僅僅是沒有疾病的虛弱現(xiàn)象，而且是身體上、精神上和社會上完好狀態(tài)的綜合表現(xiàn)。生物醫(yī)學(xué)模式注重人類的疾病由生物因素引起，但是隨著醫(yī)療水平的發(fā)展和生活水平的提高，人類的疾病譜也隨之變化，影響人類健康與生命的主要疾病已由傳染性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)榉莻魅拘约膊?。大量研究也表明，心理因素、環(huán)境因素、社會因素和不健康的生活方式[5-9]是現(xiàn)代疾病譜的主要疾病——慢性病的主要原因。新的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式指出：疾病不僅僅由生物因素引起，還應(yīng)考慮到社會和心理因素。雖然生物因素仍然是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的核心，但是心理因素和社會因素應(yīng)該在醫(yī)療行為中占據(jù)更重要的地位，引起更多的重視來適應(yīng)人們隨著生活條件改善而不斷提高的衛(wèi)生需求。生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化擴大了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究范疇，豐富了疾病的預(yù)防醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵，促進了公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。它不僅對疾病的病因分析、診斷與治療意義重大，而且對疾病預(yù)防控制以及健康促進都將起到十分重要的指導(dǎo)作用。

新的醫(yī)學(xué)模式，給醫(yī)學(xué)帶來了新的機遇和發(fā)展方向。首先是給現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展帶來了變革[10]。由于科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，人們借助高新儀器可以從更加微觀的視角來解釋疾病的發(fā)生和進展，分子生物學(xué)、分子免疫學(xué)、分子遺傳學(xué)、生物信息學(xué)等學(xué)科的發(fā)展，使人們更加接近人體和疾病的本質(zhì)。各個方向的發(fā)展突破的復(fù)雜變化而又互相聯(lián)系，揭示了人體的復(fù)雜性和統(tǒng)一性，生命科學(xué)也愈加引起人們的認識[11-12]。另一方面，醫(yī)學(xué)與社會學(xué)的交叉學(xué)科比如醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)社會學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等學(xué)科隨著社會的不斷發(fā)展而不斷拓展完善，促使醫(yī)學(xué)向更加綜合的方向延伸。微觀和宏觀的有機結(jié)合促進醫(yī)學(xué)不斷趨近完善和綜合。

其次是醫(yī)學(xué)實踐發(fā)生了變化。醫(yī)生的診斷治療從單一的診斷和治療疾病，轉(zhuǎn)換為更加全面系統(tǒng)地面對疾病，不僅應(yīng)用藥物和醫(yī)療技術(shù)解除患者身體上的病痛，還要了解患者生活環(huán)境和心理狀態(tài)、解決患者的心理問題，從而使患者獲得良好的社會適應(yīng)能力。廣義來看，醫(yī)學(xué)不僅需要提升治療的患者數(shù)量，還要提升患者的治療質(zhì)量，這就使預(yù)防醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)顯得愈發(fā)重要，進而促使社會衛(wèi)生系統(tǒng)的更新發(fā)展。

再次是重新定義了醫(yī)患關(guān)系。新的醫(yī)學(xué)模式?jīng)Q定了，醫(yī)生不僅僅需要診斷和治療疾病，還需要站在患者的角度來考慮患者的情況，從患者及家屬的治療意愿、心理情況、社會情況、環(huán)境情況和行為等多個因素來考慮治療方案[13-14]。由于患者對疾病缺乏了解，在患病時自然會感到對疾病的不安和恐懼、容易受到疾病的煎熬與影響，但是對于醫(yī)生來說對患者的診療行為只是日常工作，所以從這點來說醫(yī)患關(guān)系容易成為一個矛盾點。這個時候，醫(yī)生不僅要具有精湛的醫(yī)療專業(yè)知識，還應(yīng)該具有良好的醫(yī)患溝通技巧和人文素養(yǎng)，來感知患者內(nèi)心的期待和要求，從而制定最合適的治療方案[15-17]。

最后是對醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了比較深遠的影響?！笆陿淠景倌陿淙恕?，醫(yī)學(xué)模式的改變相應(yīng)的會引起醫(yī)學(xué)教育的改變。需要使醫(yī)學(xué)生們認識到，醫(yī)學(xué)不僅是治療生理上的疾病，還應(yīng)該立足深遠、服務(wù)于人類健康。相應(yīng)的，醫(yī)學(xué)教育課程的設(shè)置、廣大教師也需要進行相應(yīng)調(diào)整以適應(yīng)新的教學(xué)要求。

3 新的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化存在的難點與對策

雖然國內(nèi)對生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式進行了較多討論，也將其列入了醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)教育課程，國內(nèi)大多醫(yī)生也認可這一模式。但是，在醫(yī)學(xué)實踐中發(fā)現(xiàn)，僅僅從生物學(xué)角度認識疾病，將患者看作部分器官和組織出現(xiàn)了問題的生物體來治療的現(xiàn)象仍然是很常見，筆者看來，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化緩慢是多種原因造成的。

首先，是從業(yè)者的觀念尚未完全轉(zhuǎn)變[18]。生物醫(yī)學(xué)模式經(jīng)過長期的發(fā)展和應(yīng)用，在實踐中解決了許多問題，包括醫(yī)學(xué)教育體系、衛(wèi)生政策及相關(guān)法律法規(guī)絕大部分是圍繞生物醫(yī)學(xué)模式而建立的，生物醫(yī)學(xué)模式在衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)實踐中仍然有巨大的影響。并且由于在新的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式中，生物醫(yī)學(xué)仍然占據(jù)著非常重要的地位，給從業(yè)者一種錯覺，覺得利用生物醫(yī)學(xué)模式仍然可以解決問題，何必一定要向新的醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換。豈不知隨著社會的變化，人們已經(jīng)不滿足于單純治療生理上的疾病，還想要得到更好的醫(yī)療服務(wù)，追求精神和社會上的完美，醫(yī)學(xué)從業(yè)者也應(yīng)該追隨并順應(yīng)歷史潮流，轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)觀念，更好地為人民服務(wù)[19]。對這方面的問題，建議教育行政管理部門首先在醫(yī)學(xué)教育的設(shè)置上進行相關(guān)調(diào)整，先調(diào)整醫(yī)學(xué)生的觀念，其次，對于在職的醫(yī)生定期進行相關(guān)培訓(xùn)甚至是定期考核，提高醫(yī)療從業(yè)人員的認識。

其次，生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式本身的缺陷。生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式最早正式提出于1977年，但其思想根基最早可追溯于1948年WHO提出的健康的概念，也就是說，其體現(xiàn)的是半個世紀(jì)以前人們對醫(yī)學(xué)、健康和疾病的認識。時至今日，隨著環(huán)境科學(xué)、生態(tài)科學(xué)的發(fā)展，特別是人類基因組計劃完成以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展，這些新的知識和理論是否應(yīng)該融入該醫(yī)學(xué)模式中以及如何融入其中，還需要大量的工作要做。另外就是心理學(xué)的發(fā)展還不夠充分和完善，臨床心理學(xué)的不完善導(dǎo)致許多臨床問題處于朦朧和一知半解的狀態(tài)，尚未像生物醫(yī)學(xué)那樣解決實際中的問題，這也是醫(yī)生和患者對其沒有形成足夠的信心的原因。由于生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式是一個相對生物醫(yī)學(xué)模式比較新的醫(yī)學(xué)模式，加入了心理學(xué)和社會醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，它的推廣發(fā)展需要社會多方面的支持，特別是在相關(guān)資源配置、專業(yè)開展、法律法規(guī)政策等方面的支持[20]。從社會層面宣傳普及心理學(xué)基本內(nèi)容、提高心理醫(yī)生的比例甚至鼓勵開設(shè)心理診所、提高心理學(xué)在社會中的地位，組織相關(guān)專家進行相關(guān)醫(yī)學(xué)模式的改進研究。

最后，是醫(yī)學(xué)教育的滯后。目前，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員接受的是生物醫(yī)學(xué)模式的教育，在多年的醫(yī)療工作實踐中也是利用生物醫(yī)學(xué)模式的思想。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化，基礎(chǔ)在于醫(yī)學(xué)教育的改革，不僅要使廣大醫(yī)學(xué)生和醫(yī)學(xué)教師能夠轉(zhuǎn)變思想，從未來醫(yī)生的源頭處開始改造；而且要加強臨床醫(yī)務(wù)工作者的繼續(xù)教育，使其知識結(jié)構(gòu)能夠滿足新的醫(yī)學(xué)模式的需求。只有以生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，改革醫(yī)學(xué)教育體系，在教學(xué)大綱、課程設(shè)置、培養(yǎng)目標(biāo)等方面進行調(diào)整，使醫(yī)務(wù)工作者不僅能夠掌握精湛的醫(yī)療技術(shù)，還能夠樹立以人為本的觀念，使廣大患者享受到良好的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)和人文關(guān)懷，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[21-23]。

醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展不是永恒不變的，它會隨著政治、經(jīng)濟、科學(xué)技術(shù)、文化、醫(yī)學(xué)水平的提升而發(fā)生變化，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化不能僅局限于醫(yī)務(wù)工作者這個小群體中，而應(yīng)該從整個社會的大方向上來進行轉(zhuǎn)化。只有這樣，醫(yī)學(xué)模式的不斷地調(diào)整與相應(yīng)的歷史條件狀況相適應(yīng)，新的醫(yī)學(xué)模式的不斷進步，才能推動醫(yī)學(xué)的發(fā)展，造福人類[24]。