邊 林

(河北醫(yī)科大學，河北 石家莊 050017，sohoman4899@163.com)

《中國醫(yī)學倫理學》雜志創(chuàng)刊30周年，是值得慶賀的學界大事。中國直接冠名“醫(yī)學倫理學”的雜志只此一本，30年來，雜志刊發(fā)了大量具有一定醫(yī)學倫理學理論研究水準和醫(yī)學道德實踐價值的文章，始終堅持為中國醫(yī)學倫理學事業(yè)發(fā)展而努力的辦刊宗旨，以推進中國醫(yī)學倫理學學術進步、學科建設和醫(yī)學倫理實踐為己任，肩負起了一本專業(yè)雜志在一個學科領域所能承擔的責任和使命，贏得了中國醫(yī)學倫理學界以及相關學術領域乃至整個醫(yī)學界的充分肯定和廣泛贊譽。30年后的《中國醫(yī)學倫理學》，伴隨中國社會闊步走進新時代必然迎來的中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展新的曙光，也正處在一個嶄新的起點上，以專業(yè)期刊的學術力量引領中國醫(yī)學倫理學從理論到實踐全面進步的重任會更加艱巨而光榮。

《中國醫(yī)學倫理學》辦刊30年的歷史，雖不能與中國醫(yī)學倫理學學術進步史和學科發(fā)展史在時間維度上完全重合，但這本專業(yè)雜志30年來所刊發(fā)的文章，在很大程度上反映和體現(xiàn)著中國醫(yī)學倫理學學科演進和學術進化的歷史脈絡與水平曲線。當代中國這一學界乃至整個醫(yī)學界如火如荼的“醫(yī)學倫理”“醫(yī)學人文”熱潮，確實在深刻影響著甚至可以說一定程度上改變著中國醫(yī)學(生命)科學和技術發(fā)展路徑選擇、發(fā)展取向甄別和發(fā)展方式調(diào)整。也正是因為醫(yī)學倫理學在中國已經(jīng)開始顯露出從曾經(jīng)的倫理實踐智慧向倫理智慧實踐的轉(zhuǎn)化趨勢，其價值和分量就可能因為這種轉(zhuǎn)化的持續(xù)性而帶來這個學科系統(tǒng)質(zhì)性變化。在中國醫(yī)學倫理學的影響力不斷擴展和日趨深入的時候，在學界對學科的進步越發(fā)充滿自信的時候，更有必要對學科發(fā)展進行全面地反思，只有這樣才能冷靜和理智地看待這個學科的成長和成就，以便為學科的未來選擇更加合理的發(fā)展方位，探尋前進方向，確立進步的目標，進一步在中國醫(yī)學(生命)科學的發(fā)展和技術的進步中體現(xiàn)和發(fā)揮自身的價值和作用。

1 醫(yī)學倫理學學科史溯源

《中國醫(yī)學倫理學》雜志的成長始終伴隨中國醫(yī)學倫理事業(yè)的發(fā)展進程，而中國醫(yī)學倫理事業(yè)的進步，又是以作為學科的醫(yī)學倫理學并以此為核心構(gòu)成的學術領域及其實踐成就為標志的。因此，認識和反思中國醫(yī)學倫理學30多年的發(fā)展進程，有必要對醫(yī)學倫理學作為學科的形成過程進行回溯。

相對于人類思想和知識領域那些古老和近代以后逐漸成熟起來的諸多學科，醫(yī)學倫理學作為學科的起點在時間節(jié)點上并不落伍也不遜色于這些學科，但是無論是西方還是中國的醫(yī)學倫理學作為學科的成長和興盛，卻都是在學科概念提出來多年以后才重新得以復興。這個過程西方用了一個半世紀，中國也花去半個世紀的時間。而在醫(yī)學倫理學體系中并以此為母體孕育成長起來的生命倫理學、健康倫理學、公共衛(wèi)生倫理學、衛(wèi)生經(jīng)濟倫理學、臨床醫(yī)學倫理學、醫(yī)學科研倫理學等學科，都只是醫(yī)學倫理學復興之后所建構(gòu)的新興學科。這些學科一方面保持著對哲學和道德哲學精神、思想和理論的傳承和運用，邏輯的構(gòu)成對醫(yī)學職業(yè)行為和生命科學研究一系列問題的倫理認識、道德判斷、倫理辯護、規(guī)范確立的根據(jù)；另一方面，當代醫(yī)學倫理學向生命倫理實踐形態(tài)的轉(zhuǎn)向，已經(jīng)成為學科發(fā)展的趨勢。國際學界也主張將現(xiàn)代醫(yī)學倫理學(生命倫理學)劃歸為實踐倫理學范疇，力求較為清晰地劃定自身的學科邊界，以區(qū)別于理論倫理學注重乃至局限于理論研究的學科形態(tài)。

如果以冠名“醫(yī)學倫理學”首部著作的出版作為這個學科形成和確立的標志，西方與中國在這一學科史上存在非常明顯的時間差。西方的第一部《醫(yī)學倫理學》著作寫作完成于18世紀末期，是由英國學者托馬斯· 帕茨瓦爾(Thomas Percival 1740—1804)生前撰寫，在他去世后3年由其子整理出版的。這部著作的誕生，是17、18世紀歐洲社會現(xiàn)實在醫(yī)學人文領域的一種反映?！皩W洲來說，整個17世紀是一個充斥著政治、社會和思想動蕩的年代，交織著戰(zhàn)爭與革命、改革與反改革。這時的醫(yī)學與科學隸屬于宗教和政治，醫(yī)學研究的主要特征就是激烈地爭論”[1]336。同時代的哲學家培根認為，“‘偉大復興’改變了科學的形態(tài)，改善了人類的生存條件，也推動著新科學體制與新醫(yī)學哲學的形成”[1]345。 但是從這部著作誕生到“二戰(zhàn)”結(jié)束后伴隨西方社會、經(jīng)濟和科技的發(fā)展，特別是生物醫(yī)學科學的進步而來的醫(yī)學倫理學學科的成型，期間經(jīng)過了一個半世紀，在這150年漫長歲月中，醫(yī)學倫理學并沒有作為一個獨立的學科領域獲得長足的進步，主要還是因為西方社會這個歷史階段沒有形成醫(yī)學倫理學產(chǎn)生的環(huán)境和土壤，“18世紀被譽為現(xiàn)代醫(yī)學的少年時期。那時，科學的醫(yī)學基礎剛剛建立起來，啟蒙運動的哲學思想激勵人們建構(gòu)理性的醫(yī)學體系、了解預防疾病的實用手段、向更多百姓傳播新知識。……啟蒙思想體現(xiàn)了人類有能力使先天理念接受理性分析和開放性爭論的樂觀信念，18世紀可以列出大量醫(yī)生和科學家名錄，卻難以細述其貢獻”[1]352。 比如這個時期的法國醫(yī)學體系，依然停留在希波克拉底的傳統(tǒng)教條上，“正統(tǒng)和非正統(tǒng)醫(yī)生忽視治療等實踐問題，沒完沒了地爭論抽象的醫(yī)學哲學問題”[1]384。 醫(yī)學倫理學作為學科之所以在20世紀中葉在美國得以復興，從醫(yī)學發(fā)展史角度看，是因為“19世紀，美國醫(yī)學發(fā)展出現(xiàn)了重大轉(zhuǎn)折，創(chuàng)建了醫(yī)學院和醫(yī)學協(xié)會，創(chuàng)辦了醫(yī)學雜志，開展了備受爭議的保護醫(yī)學執(zhí)照法運動，還建立起了細菌學、免疫學、生理學等醫(yī)學新學科。種種進步與發(fā)展，使內(nèi)科醫(yī)生對醫(yī)學實踐機制及實踐對象形成了共識?！?9世紀的三四十年代是一個杰克遜式民主的時代，平等的觀念、民主的理想和自由經(jīng)濟學盛行一時?！谶@種背景下，美國人卻質(zhì)疑正規(guī)醫(yī)生所必需的職業(yè)權威和法律專制。[1]” 醫(yī)學倫理學在經(jīng)歷了一個半世紀的“沉默”之后重新被作為學科推到前臺，是因為美國社會先于其他國家提供了這個學科再次得以確立的社會條件，醫(yī)學科學和技術的進步也提出了前所未有的種種醫(yī)學倫理新問題。

“醫(yī)學倫理學”作為學科在中國提出，最早應該追溯到1933年宋國賓撰寫的《醫(yī)業(yè)倫理學》一書，但當時也只是學者個人洞察到了醫(yī)學道德問題的重要性，完成了這本專業(yè)研究性質(zhì)的著作，實際算不上一個特定學科的形成，只能算是中國醫(yī)學倫理學學科建立的鋪墊性的事件。因為這之后的半個世紀，中國醫(yī)學倫理學并沒有從學科意義上真正發(fā)展起來?！夺t(yī)業(yè)倫理學》一書基于20世紀30年代中國的醫(yī)學發(fā)展水平和醫(yī)療衛(wèi)生社會建制狀況，提出和闡釋了醫(yī)學道德的一些問題。該書得到了當時中國醫(yī)學界一些名流學者的積極響應和充分認可，全書除宋國賓的自序外，還有14名醫(yī)學家為這本書寫的序。宋國賓提出了一個重要的觀點，認為醫(yī)學倫理問題需要專門的學科開展研究。應該說這本書對半個世紀以后中國醫(yī)學倫理學的重構(gòu)有一定的影響，尤其是對20世紀80年代末之前中國醫(yī)學倫理學的雛形階段也即“醫(yī)德學”可能有比較大的影響，因為中國的醫(yī)學倫理學的建立，有一個“醫(yī)德學”的“前置期”，在學科結(jié)構(gòu)、內(nèi)容等方面都明顯受到了宋國賓醫(yī)學道德思想的啟發(fā)。將其作為中國當代醫(yī)學倫理學的開端未嘗不可，但是還不足以構(gòu)成中國現(xiàn)代醫(yī)學倫理學的基礎。

從上述醫(yī)學倫理學發(fā)展過程看，國際上學科形態(tài)的醫(yī)學倫理學起步于近代歐洲，早于這一學科在中國的起步兩個多世紀。但是這一學科在20世紀中葉的重構(gòu)過程中，中國與國際學界的時間差縮短到20年左右。這一現(xiàn)象在某種意義上說明，近代以后，西方醫(yī)學沿著生物醫(yī)學方向的發(fā)展所帶來的醫(yī)學與人文的疏離，雖然為數(shù)不多的學者意識到了這種情況的發(fā)生和可能帶來的醫(yī)學道德后果，因此主張在生物醫(yī)學學科領域之外建立專門的學科來研究醫(yī)學倫理問題。正是因為近代醫(yī)學在形式上拋開了本來內(nèi)在于醫(yī)學整體的人文(倫理)要素，生物醫(yī)學按照自己所選定的道路和演進方向不斷向前邁進，在認識生命現(xiàn)象及其本質(zhì)和與疾病抗爭、維護人類健康過程中不斷取得成就，人們逐漸忘卻了人文要素在其中所起到的無形作用，才帶來了200多年的漫長歲月中，醫(yī)學倫理學并沒有能夠作為學科伴隨生物醫(yī)學的進步成長起來。直到20世紀50年代成為醫(yī)學科學中心的美國社會提供了醫(yī)學倫理學重生的環(huán)境和條件，這一學科才又得以重新確立，并在后來半個多世紀中得到快速發(fā)展。在國際社會這一學科重生后的20年左右時間，中國走上了改革開放的道路，中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也伴隨改革開放得到發(fā)展，同時人文學科也先于社會科學得以興盛，“醫(yī)德學”作為醫(yī)學倫理學的最初形態(tài)在中國的產(chǎn)生就具有了必然性，因為這個時期中國的醫(yī)學科學和技術與發(fā)達國家還有巨大的差距，由生命科學發(fā)展和醫(yī)學技術進步引發(fā)的、已經(jīng)成為西方社會人們必須面對的醫(yī)學倫理問題，在中國還不是現(xiàn)實問題。如果沒有后來對西方醫(yī)學(生命)倫理學的引進和吸納，中國醫(yī)學倫理學的發(fā)展也許會是與現(xiàn)在并不完全相同的道路，當今中國的醫(yī)學倫理學學科形態(tài)之所以需要反思，就是因為這一學科在中國的重構(gòu)是多種元素的集合體，而這些元素在學科系統(tǒng)中并沒有形成有機的、邏輯合理的結(jié)構(gòu)構(gòu)成，在對學科自身一些基本問題缺乏深入探索的情況下，單純強調(diào)學科的實踐性特點而急于去解決實際問題，形成從理論到實踐連鎖性的學科不足乃至缺陷，但是學界又滿足甚至陶醉于學科發(fā)展所取得的“巨大成就”，加之學界存在的批判精神欠缺，對國外和對所謂“權威”的盲從，對醫(yī)學和生命科學進步所發(fā)揮的作用、對相關制度建構(gòu)和社會政策制定所提供的倫理支持，在多大程度上得到醫(yī)學界、生命科學界的認可和接納本身也需要進行評估。

2 如何看待30多年來中國醫(yī)學倫理學的演進

20世紀80年代中期開始，為數(shù)不多的中國學者開始涉足國際醫(yī)學(生命)倫理學，這一時期國際上醫(yī)學(生命)倫理學作為學科也尚未成熟，還處在基于西方世界的生命科學發(fā)展和醫(yī)學科學技術進步起步不久的階段。因此，中國醫(yī)學倫理學學科的建構(gòu)，所呈現(xiàn)出的是中國原創(chuàng)的“醫(yī)德學”轉(zhuǎn)型與引進的國外并不成熟的生命倫理學內(nèi)容上的拼合形態(tài)，一種從最初以認知、介紹、借鑒和吸收的方式所呈現(xiàn)的總體上的“跟隨”“模仿”乃至“照搬”的“拿來主義”狀態(tài)，經(jīng)過20世紀80年代開始的基于自身醫(yī)學倫理現(xiàn)實問題研究和探討，中國學界在將西方醫(yī)學倫理學的理論思想、觀點、理論和方法運用于認識和解決中國現(xiàn)實問題上做出了努力，開始有一部分帶有本土化意味的學術成果出現(xiàn)。但也應該承認，中國醫(yī)學倫理學在這個階段的成長過程中，無論是醫(yī)學倫理理論的建構(gòu)、醫(yī)學倫理實踐方式的選擇、醫(yī)學倫理問題的思維路徑、醫(yī)學倫理辯護的根據(jù)、醫(yī)學倫理問題的研究方法等，大多都明顯帶有現(xiàn)代西方醫(yī)學倫理學的深刻印痕，十分缺乏從中國現(xiàn)實出發(fā)的理論和實踐創(chuàng)新。一個西方并不成熟的新興學科領域被并不系統(tǒng)地、碎片化地介紹進中國，與改革開放不久的中國社會中尚處在幼稚階段的醫(yī)學人文文化之間的直接嫁接，在學科形成初期引發(fā)探索熱情和碰撞產(chǎn)生某些新的學科認識，對中國醫(yī)學倫理學的再起步不無裨益，但也帶來了中國醫(yī)學倫理學孕育和成長上的先天不足。得出這種結(jié)論或許可以找出很多方面的事實根據(jù)，最典型的表現(xiàn)就是那個時代在醫(yī)學倫理學界產(chǎn)生一定影響的學術成果，編譯的著作似乎更具影響力。不能否定這個階段通過介紹國際學界的研究成果對剛剛起步的中國醫(yī)學倫理學發(fā)展的正向意義；但是也不可否認，一個學科在最關鍵的成長階段，必須依賴于吸吮西方倫理文化的乳汁，對其后來的發(fā)育和成長具有不可估量的持續(xù)影響作用。倫理文化的力量與其他學科不同，它本身就自然帶有反映著文化傳統(tǒng)和價值觀念的基因，中國醫(yī)學倫理學正是在這樣的“基因重組”和“基因變異”中成長起來的，當它與生俱來地打上了西方醫(yī)學倫理學的烙印，在促使它快速成長的同時，很少有人思考這種成長模式是否“健康”的問題，至少導致了中國的醫(yī)學倫理學從開始就追隨著西方的學術范式和思維模式，不僅所分析的很多案例來自西方世界，甚至中國醫(yī)學倫理學學理建構(gòu)遵循的也是西方的框架和認識邏輯，可以說中國醫(yī)學倫理學界從開始更多地是重復西方的故事。

中國的醫(yī)學倫理學需要從世界先進的倫理文化和學科知識中汲取養(yǎng)分，但是更需要從中國醫(yī)學倫理實際問題出發(fā)的、基于中國傳統(tǒng)倫理文化的原創(chuàng)性學術成果產(chǎn)生。實際上，從這個階段中國醫(yī)學倫理學的學術成就分析，對西方醫(yī)學倫理學成果的零散介紹和試圖直接運用于分析中國醫(yī)學倫理問題的做法，遠比從中國醫(yī)療衛(wèi)生領域?qū)嶋H倫理問題出發(fā)的研究更熱衷、更受到學界青睞。甚至可以說，在中國醫(yī)學倫理學誕生和成長初期所形成的這種學術習慣，不僅對整個學界和學科發(fā)展具有不可估量的廣泛影響，且這種影響曠日持久，至今仍根深蒂固。

這種狀況的發(fā)生，從學科演進過程看有其合理性，但也讓中國醫(yī)學倫理學的發(fā)展付出了無形的、甚至是長遠的代價。主要因為，一是盡管醫(yī)學倫理學研究的對象系統(tǒng)主要集中于醫(yī)學領域，但并不是醫(yī)學科學和技術問題本身，而是對這種科學實踐領域或者這一職業(yè)的主體行為及其結(jié)果進行道德判斷或倫理辯護。這就規(guī)定了醫(yī)學倫理學對對象的認識方式和研究性質(zhì)，在根本上是哲學的和道德哲學的，而不是具體科學層面的。因此無論是現(xiàn)實提出的問題還是學理建構(gòu)上提出的問題，都是基于人文文化與科學文化的有機融合的一種認識和研究，因此醫(yī)學倫理學的文化特質(zhì)和哲學規(guī)定性，決定了對現(xiàn)代西方醫(yī)學倫理思想觀念的吸取，對其理論的運用，對其研究方法的選擇，都不能像醫(yī)學科學方法和生命科學成果那樣采用“拿來主義”而照單全收。二是醫(yī)學倫理學是基于科學和技術進步引發(fā)的倫理問題逐步生成的一個學科領域，這些問題之所以在社會各個領域快速發(fā)展所導致的諸多問題中脫穎而出并造就出一個新的倫理學學科，根本上還在于醫(yī)學(生命)科學與技術領域與人類生存、生命和生活所具有的本體性關聯(lián)，而人的存在、人的生命和人的幸福(生活、生活質(zhì)量)問題中有限與無限關系哲學意蘊的普遍性，則是與人的具體和實際生存狀況構(gòu)成普遍與特殊的關系，基于西方倫理文化和醫(yī)學科學發(fā)展水平建構(gòu)的醫(yī)學倫理學傳入中國，與改革開放不久中國社會包括醫(yī)學科學和技術在內(nèi)的所有領域有限的發(fā)展水平之間，因為邏輯與歷史的不統(tǒng)一而必然產(chǎn)生認識與實踐上的逆差，西方世界已經(jīng)習以為常的很多現(xiàn)象和由此形成的醫(yī)學道德認識，在中國還顯得非常遙遠甚至天方夜譚。也正是因為現(xiàn)代社會進程和包括哲學社會科學在內(nèi)的整體科學和技術水平上存在的距離，帶來了中國醫(yī)學倫理學在起點上就產(chǎn)生了理論形態(tài)與現(xiàn)實之間的矛盾，熱衷于對西方思想、觀點和相關研究成果的介紹、照搬、吸納甚至表現(xiàn)為缺乏根據(jù)地通過主觀鍛造的再重復，再通過課堂、教材和一些所謂的學術成果影響著整個學界特別是那些進入學界不久的青年學人，形成了一種學界代際傳承的慣性效應，醫(yī)學倫理學教育和課堂教學也在延續(xù)這種矛盾著的狀況。三是因為西方醫(yī)學(生命)倫理學觀點和思想的引進與中國醫(yī)學(生命)科學技術高速發(fā)展的歷史進程并不對應和匹配，西方思想曾一度對中國醫(yī)學界成為一種先入之見，特別是當中國醫(yī)學界過多地被醫(yī)學倫理、醫(yī)學人文等概念包圍和反復沖擊的時候，中國的臨床醫(yī)學領域和醫(yī)學行為主體(群體和個體)尚處在由社會急劇轉(zhuǎn)型帶來的自身生存困惑之中，整體的醫(yī)學科學和技術水平也還沒有進入發(fā)達國家一樣醫(yī)學倫理難題層出不窮的階段。這一時期中國醫(yī)學倫理學所謂的“實踐性”，并非真正體現(xiàn)在生命倫理問題上，而更多地表現(xiàn)在對由于社會急劇轉(zhuǎn)型促推醫(yī)療領域市場化加快帶來的一些“醫(yī)德”問題的思考上。這與西方由生命科學和技術進步帶來的生命倫理難題頻發(fā)，對傳統(tǒng)的人類道德觀念造成強烈沖擊不同，中國的社會現(xiàn)實，特別是醫(yī)學科學和技術發(fā)展水平還不能給中國的醫(yī)學界提供這樣的實踐環(huán)境和條件，也就不可能完成從糾結(jié)于“醫(yī)德”問題向?qū)⑷祟惿赖聠栴}作為醫(yī)學倫理主題的境界轉(zhuǎn)化。也就是說，中國醫(yī)學倫理學的發(fā)展進程和發(fā)展水平，始終受制于醫(yī)學(生命)道德實踐的水平，而這種實踐能力又與中國生命科學和醫(yī)學科學與技術的發(fā)展速度和水平密切相關。

從一個新興學科成長和發(fā)展史的角度看，應該充分肯定當代中國醫(yī)學倫理學的起步階段和之后二十幾年的發(fā)展成就，奠定了其后這個學科、學術和實踐領域發(fā)展上的良好基礎，不僅完成了從無到有的建構(gòu)過程，也將這個學科引進了課堂，有關學術建制也逐步成型，相關教材和學術專著大量出版，包括《中國醫(yī)學倫理學》在內(nèi)的專業(yè)學術刊物創(chuàng)刊并刊發(fā)了大量的學術研究成果，國際學術交流廣泛開展等。最重要的貢獻則是逐漸地確立了中國醫(yī)學倫理學在既有醫(yī)學教育系統(tǒng)中的地位，并通過醫(yī)學倫理學界自身的力量，向中國的醫(yī)學實踐領域植入和栽培他們主張和倡導的醫(yī)學倫理觀念，至少基本做到了讓醫(yī)學界對“醫(yī)學倫理”“醫(yī)學人文”等這些新概念耳熟能詳。實事求是地說，醫(yī)學界對醫(yī)學倫理觀念的認可度不再偏低，但是對醫(yī)學倫理作為一種道德力量能夠?qū)嶋H影響和改變醫(yī)學，在多大程度上確立起了信心，還沒有得到合理和科學的評估。除為數(shù)不多的醫(yī)學家在自己豐富的醫(yī)療實踐經(jīng)驗基礎上自覺地認識到醫(yī)學倫理是醫(yī)學固有的一種內(nèi)在要素，并將這種醫(yī)學道德自覺融入醫(yī)療實踐過程外，從總體上看，醫(yī)學倫理是不是整體上真正走進中國醫(yī)學，在醫(yī)學倫理制度建構(gòu)、程序設計、規(guī)范制定等方面所做的工作，是不是都是科學的和合理的，都有待檢驗和評估。雖然中國醫(yī)學倫理學界所做的各種努力應當?shù)玫匠浞挚隙?，但是，醫(yī)學倫理的強力介入，醫(yī)學和生命科學界在多大程度上感受到了醫(yī)學道德力量對醫(yī)學進步的影響作用，同樣也需要醫(yī)學倫理學界傾聽醫(yī)學界的回應和需要自身進行反思。

中國醫(yī)學倫理學全面進步和提速發(fā)展的態(tài)勢，在20世紀90年代特別是90年代中期以后才開始逐漸顯現(xiàn)出來。首先是改革開放的大環(huán)境強有力地推動了中國醫(yī)療衛(wèi)生領域的發(fā)展和生命科學技術的進步，為醫(yī)學倫理與醫(yī)學的深度融合提供了機遇和條件。從20世紀80年代到90年代“新醫(yī)改”前，中國經(jīng)濟和社會的高速發(fā)展，被裹挾進市場經(jīng)濟大潮中的醫(yī)療衛(wèi)生領域，雖然遠離公益性成為這種發(fā)展模式帶來的極大弊端，但是醫(yī)療財力、物力和人力資源向大中型公立醫(yī)療機構(gòu)的聚集，醫(yī)療資本的快速積累，總體上徹底改變了中國醫(yī)療衛(wèi)生領域的落后面貌(盡管發(fā)展并不平衡)，醫(yī)療診斷和治療手段的劃時代變革，包括大量海歸專家、學者在內(nèi)的專業(yè)人才結(jié)構(gòu)的質(zhì)性改變，生命科學研究成果的臨床應用，藥物革命和預防醫(yī)學的進步等，把中國醫(yī)學領域推進到了一個已經(jīng)遠超當初醫(yī)學倫理學在西方產(chǎn)生時期的總體水平，臨床醫(yī)學和生命科學與技術進步的程度，為醫(yī)學倫理、特別是生命倫理問題的孕育和產(chǎn)生提供了土壤，從而導致醫(yī)學界本身對醫(yī)學倫理開始產(chǎn)生一定的帶有自覺性的需求，加之中國醫(yī)學倫理學已經(jīng)有了20年左右的學術積淀，這一時期對西方醫(yī)學倫理學成果的介紹更加全面和系統(tǒng)，中國醫(yī)學倫理學界的批判精神已經(jīng)空前提升，一改過去單純的盲目照搬，而是結(jié)合中國現(xiàn)實問題深度思考，因此，學科產(chǎn)生之初出現(xiàn)的那種歷史與邏輯的脫節(jié)現(xiàn)象，伴隨中國社會各方面的進步得以重構(gòu)和逐步地趨于一致。其次，當年催生醫(yī)學倫理學產(chǎn)生的一些倫理問題、倫理難題更多地出現(xiàn)在中國臨床醫(yī)學領域，而生命科學的研究主題和在很多方面的研究水平，中國與國際社會并無過大的距離，基本處在同一起跑線上，很多新的生命倫理問題一出現(xiàn)，對中國醫(yī)學倫理學界來說就是現(xiàn)實問題，而不像最初介紹國外醫(yī)學倫理學時候那樣，很多問題還處在一種非現(xiàn)實性狀態(tài)。因此，這一時期中國醫(yī)學倫理學發(fā)展的最大特點，是努力去地完成從書齋、學院和課堂向倫理實踐的轉(zhuǎn)化，讓醫(yī)學倫理真正走進臨床、走進生命科學研究。醫(yī)學倫理學在整體學術發(fā)展方向上，開始明顯指向如何去認識和解決現(xiàn)實倫理問題，而引領中國醫(yī)學倫理學這種發(fā)展態(tài)勢的學者，雖然有醫(yī)學倫理學界新生代的參與，但老一代學人還是起著舉足輕重的作用。再次，生命科學和技術的巨大進步帶來的醫(yī)學人文文化與科學文化重新走向融合的趨勢，觸動了部分對醫(yī)學的本質(zhì)有較深刻認識的醫(yī)學專家和學者，他們在醫(yī)學專業(yè)領域的研究和臨床實踐中，敏銳地感受和體驗到醫(yī)學倫理要素在醫(yī)學實踐中具有不可替代的作用和價值，因此主動尋求與醫(yī)學人文社會科學領域的對話和結(jié)合，除了個人或者帶領團隊在職業(yè)行為中自覺踐行醫(yī)學倫理原則和規(guī)范，還依靠在醫(yī)學專業(yè)領域的影響力，盡他們的努力在醫(yī)學專業(yè)領域廣泛傳播醫(yī)學倫理觀念和思想，在引領中國醫(yī)學界從自發(fā)的醫(yī)學倫理意識轉(zhuǎn)向醫(yī)學倫理自覺上，這些醫(yī)學專家功不可沒。但是也不能不承認，總的來說，醫(yī)學倫理意識和道德觀念在中國醫(yī)學界還處在一個自發(fā)的階段，高度自覺的境界尚未形成，這種從自發(fā)到自覺的轉(zhuǎn)化過程任重而道遠。

3 中國醫(yī)學倫理學的成就與存在的問題

無論是作為一個學術領域，還是作為一個醫(yī)學人文社會科學學科系統(tǒng)中的獨立學科；無論是作為一個特定的倫理文化領域，還是作為一個特定的哲學、道德哲學認識領域；無論是作為一種應用倫理學的理論形態(tài)，還是作為醫(yī)學道德和生命倫理實踐活動，中國醫(yī)學倫理學幾十年來在各方面所取得的成就是值得充分肯定的。這種成就在學科發(fā)展和學術進步的形式上表現(xiàn)的十分明顯。從中國知網(wǎng)統(tǒng)計情況看，以“醫(yī)學倫理學”為主題或關鍵詞查詢，從20世紀80年代初開始，每年發(fā)表的相關學術文章的數(shù)量，快速遞增的態(tài)勢十分明顯，統(tǒng)計顯示1980年只有1篇，此后從80年代的每年幾篇到十幾篇，到90年代的每年幾十篇到上百篇，進入21世紀后，每年超過百篇以后的數(shù)量又呈現(xiàn)快速增加的趨勢，近幾年每年大約有160篇左右文章發(fā)表，不完全統(tǒng)計的粗略估算，30年來所發(fā)表漢語文章的總數(shù)應該達到3000篇左右；以“醫(yī)學倫理學”作為書名的漢語版各類教材已經(jīng)達到上百種，人民衛(wèi)生出版社和高等教育出版社從“十一五”開始已經(jīng)組織編寫多個版本的《醫(yī)學倫理學》國家級規(guī)劃教材，且階段性修訂一直在進行中；專業(yè)學術文章和研究成果除刊發(fā)在《中國醫(yī)學倫理學》《醫(yī)學與哲學》《醫(yī)學與社會》《中外醫(yī)學哲學》(香港)等專業(yè)雜志上外，國內(nèi)漢語版的不少醫(yī)學專業(yè)雜志和哲學、倫理學等哲學社會科學綜合性學術刊物，每年也都有為數(shù)不少的醫(yī)學倫理學相關主題的學術文章發(fā)表，每年也有一些學術質(zhì)量高的文章被收錄進《新華文摘》《人民大學報刊復印資料》等；各級各類醫(yī)學倫理學學術組織不僅如雨后春筍般地建立起來，而且這些組織以各類主題所組織的各種規(guī)模的學術活動日趨頻繁；目前最活躍的當屬醫(yī)學倫理審查相關的各類研討和培訓活動，這與各級醫(yī)學倫理審查委員會的廣泛建立但目前倫理審查活動還缺乏基本規(guī)范有關。醫(yī)學倫理學領域的國際學術交流已經(jīng)常態(tài)化，國外學者請進來和國內(nèi)學者走出去、合作開展某些領域或課題的研究、研究成果撰文發(fā)表在國際相關學術刊物上、舉辦包括國際培訓在內(nèi)的各類專業(yè)培訓活動等，這些都提升和拓展了中國醫(yī)學倫理學學術研究的層次和學術活動空間。

從目前醫(yī)學倫理學的總體情況看，醫(yī)學倫理學的研究領域和學術演進方向，呈現(xiàn)出一些突出的特點，而這些特點也恰恰隱含和反映著這一領域存在的一些問題。一是認為醫(yī)學倫理學只具有實踐倫理學屬性成為一些學者的共識，因此基于問題、案例等開展研究成為學科的發(fā)展方向。應當充分肯定現(xiàn)代醫(yī)學倫理學是一個具有實踐特性的學科，醫(yī)學倫理學發(fā)展到今天，也確實需要充分體現(xiàn)出在認識和解決具體現(xiàn)實的醫(yī)學(生命)倫理問題中的實踐智慧。其實，從問題出發(fā)開展研究是多數(shù)社會學科普遍采用的研究方法，因為所有學科都是為認識和解決自然界、社會或人類自身某種或者某些問題而建立的，醫(yī)學倫理學當然也不例外。只是醫(yī)學倫理學為數(shù)不少的所謂基于問題的研究，只強調(diào)從問題出發(fā)這單一方面，而忽略對問題的認識、分析和判斷又應該基于什么。從問題出發(fā)并不意味著完全脫離醫(yī)學倫理學學理，可以放棄學科的基本概念、基本理論、基本原則和基本方法，甚至遠離醫(yī)學倫理學的學科語境，憑借自己的工作經(jīng)驗、感性認識，就自認為是在對醫(yī)學或生命倫理問題進行“科學的”研究。這種在對醫(yī)學問題研究中的“倫理”概念泛化、非學科化、非科學化的傾向，是值得警惕和糾正的現(xiàn)象。 二是醫(yī)學倫理(人文)走進臨床成為研究的熱點。與基于某些臨床醫(yī)學或者生命科學問題的研究并不完全相同，這種走進臨床更強調(diào)醫(yī)學倫理以人文的力量整體性地對臨床醫(yī)學發(fā)生影響作用。醫(yī)學倫理產(chǎn)生于醫(yī)學及其發(fā)展的需求，反過來作用于醫(yī)學是必然的，也一定能夠?qū)ζ浒l(fā)生一定的影響作用。然而，醫(yī)學倫理對于臨床醫(yī)學到底在什么意義上能夠發(fā)生作用，發(fā)生作用的路徑和機制是怎樣的，如何去評價這種作用等問題，是探討醫(yī)學倫理如何走進臨床醫(yī)學的前提問題。比如近年來醫(yī)學人文學界(包含醫(yī)學倫理學界)和醫(yī)學界對“敘事醫(yī)學”的推崇，大有將其作為醫(yī)學人文(倫理)融入臨床“靈丹妙藥”的意味。且不說這種方式在國外臨床上“試驗”到底取得了什么樣的成效，很難用一種標準去加以客觀地評價，其實“敘事醫(yī)學”只是在于用一種可能能夠激發(fā)醫(yī)生、護士道德情感和觸動一些人心靈的、帶有文學色彩和由此形成某種感染力的、引導醫(yī)生、護士設身處地去心理體驗的方式，只是這種方式被設計了一整套將醫(yī)學主體帶入某種情境，通過情感共鳴(共情)而完成換位思考、在客觀存在于醫(yī)患之間的矛盾面前更多地替患者考慮和自覺、主動地讓醫(yī)療過程更具醫(yī)學道德的規(guī)定性。“敘事醫(yī)學”方式本身到底能夠在多大程度上解決醫(yī)學人文、醫(yī)學倫理真正走進臨床的問題是一方面，而這種方式恰恰給予如何看待和處理醫(yī)學倫理與醫(yī)學的關系一種重要提示：醫(yī)學人文走進臨床的本質(zhì)在于走進醫(yī)學主體心靈世界，只有醫(yī)學主體真正建立起人文自覺，并能夠?qū)⑦@種意識、觀念、思想和精神自覺轉(zhuǎn)化為行為自覺，人文走進臨床的通道才可能真正打通。中國現(xiàn)階段醫(yī)學倫理學在走向臨床、走進醫(yī)學的努力中，這一點似乎是一定程度上被遺忘的，過于注重醫(yī)學倫理的“工具理性”而忽視了真正體現(xiàn)其本質(zhì)的“價值理性”，或者說，在看待、處理醫(yī)學倫理與臨床醫(yī)學的關系上，顛倒了對這兩種“理性”的認識，在實踐中必然出現(xiàn)將醫(yī)學倫理技術化、工具化的實用主義傾向。三是各種醫(yī)學倫理審查和與倫理審查相關的活動熱火朝天。近年來各級各類倫理審查委員會如雨后春筍般建立起來，幾乎覆蓋了從國家頂層到基層醫(yī)療機構(gòu)的各層面，更是延伸出針對不同醫(yī)療衛(wèi)生領域和生命科學研究領域具體問題和特定對象的專門倫理審查機構(gòu)，這似乎成為中國醫(yī)學倫理實踐最突出的成就。這類機構(gòu)快速增長，組成機構(gòu)的“專家”五花八門，他們高舉著“倫理審查”的大旗，依賴自己對“倫理”“醫(yī)學倫理學”以及“倫理審查”的感性認知，依據(jù)并不成熟的、存在很多疑點的某些“條例”或者“規(guī)定”，對醫(yī)療衛(wèi)生和生命科學研究與技術開發(fā)領域的各類問題進行“道德裁決”和“倫理審判”。不能否認中國的醫(yī)療衛(wèi)生和生命科學研究領域?qū)︶t(yī)學倫理和生命道德的職業(yè)敏感及高度關注是一種意識的和觀念的進步，也要承認中國醫(yī)學倫理審查從機構(gòu)建設到審查過程的規(guī)范化、合理化和專業(yè)化需要一個培育和生長過程，但是也不能否認目前中國各級各類倫理(審查)委員會很大程度上缺少“倫理”支撐的現(xiàn)狀，倫理審查與對審查對象的科學性“審查”、研究方法“審查”等不能混為一談，不能認為倫理審查的道德合理性是隱含在科學性中的，恰恰相反，倫理審查的正是科學行為的合理性問題，這個合理性就是行為的“合乎道德性”。在倫理審查問題上，目前還表現(xiàn)出多種不盡如人意的問題，比如倫理審查的功利化傾向、倫理審查委員會的不合理構(gòu)成問題、倫理審查培訓的隨意性問題，具體倫理審查過程缺少基本規(guī)范的問題等等。目前很多倫理審查培訓工作只是基于自身的或者他人的倫理審查經(jīng)驗，有些倫理審查淪為一種形式，最根本的原因還在于倫理審查的“去倫理化”傾向十分明顯，同樣是在倫理審查的各個環(huán)節(jié)將“工具理性”與“價值理性”割裂開來，或者說“倫理”往往在整個審查中只能作為一種陪襯，一種被形式化了的前提，很大程度上不是用倫理標準去衡量醫(yī)療衛(wèi)生行為或者科研行為的道德合理性。

整體上看，中國醫(yī)學倫理學幾十年來所取得的成績是多方面的、是主要的，所出現(xiàn)的種種問題也是進步與發(fā)展中的問題。一定程度上說，越是學科和學界所關注和投入的領域，越會因為問題之新而缺乏深度研究和形成理論共識。中國醫(yī)學倫理學目前存在問題的焦點，主要在于醫(yī)學倫理理論與實踐關系上沒有完全解決好，醫(yī)學倫理學自身的一些基本問題并沒有得到深入的研究，因此必然帶來全力轉(zhuǎn)向醫(yī)學倫理實踐的總體理論儲備不足的問題。 在理論與實踐的關系問題上，必須尊重中國醫(yī)學倫理學學科和實踐活動在中國實際的歷史形成過程，而不是去抽象地討論理論與實踐的關系。從這種實際出發(fā)，發(fā)現(xiàn)和正視中國醫(yī)學倫理學所存在的問題，從而推動中國醫(yī)學倫理學理論研究不斷深入和全面，讓醫(yī)學倫理實踐擁有更多倫理智慧和“價值理性”，也讓醫(yī)學倫理實踐能夠邊界清晰地介入醫(yī)學世界和能夠真正推動生命科學和技術的合理進步。

中國醫(yī)學倫理學未來發(fā)展向何處去，取決于中國醫(yī)學醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展程度和生命科學與技術的進步程度，醫(yī)學倫理學界不妄自菲薄，但也不能孤芳自賞，不可高估醫(yī)學倫理學對醫(yī)學的影響作用，因為醫(yī)學科學和生命科學有自身的發(fā)展規(guī)律，相對于科學和技術的進步力量的強勢，醫(yī)學倫理學的滯后性與其所能發(fā)揮的引領作用相比，前者可能是正常狀態(tài)，醫(yī)學倫理學的價值在一定意義上是做“亡羊補牢為時未晚”的工作，醫(yī)學道德的進步與任何道德進步的規(guī)律一樣，都是需要人類付出代價，只是醫(yī)學領域的代價因為涉及人的生命、健康和由此而來的幸福而顯得這種代價更慘重、更嚴峻。醫(yī)學倫理學在自身的發(fā)展過程中，一定要有基于自知之明的界限和方位感，一定要充分認識到醫(yī)學倫理學學科因為跨界所具有的哲學、道德哲學“基因”所不能改變的自身學科性質(zhì)和由此決定的實踐形態(tài)上所必然具有的實在力量的有限性和精神力量無限性之辯證關系，依據(jù)思想、觀念、理論貢獻建立醫(yī)學倫理學自身的評價標準。合理處理醫(yī)學倫理學理論與實踐的關系，在醫(yī)學倫理實踐中推進醫(yī)學倫理學理論的創(chuàng)新與完善，在醫(yī)學倫理學理論的指導下把醫(yī)學倫理實踐活動引向深入。