黃鈺桃，張玄玄，陳 化

(廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 511436,yutaoh0930@163.com)

我國(guó)不孕不育現(xiàn)狀呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，育齡女性中的不孕癥發(fā)病率高達(dá)15%[1]，而子宮缺如、無(wú)功能子宮等子宮因素是導(dǎo)致不孕(Absolute Uterine Factor Infertility, AUFI)重要原因[2]。對(duì)于這個(gè)群體而言，異體子宮移植技術(shù)取得的進(jìn)步為她們帶來(lái)了希望與福音。異體子宮移植是指為治療因子宮性因素不孕的女性而實(shí)施的將另一女性子宮移植到其體內(nèi)的技術(shù)過(guò)程。自2000年全球首例子宮移植技術(shù)實(shí)施以來(lái)，在全球范圍內(nèi)共進(jìn)行了25例人類(lèi)子宮移植手術(shù)，其中有6例健康嬰兒出生。我國(guó)西京醫(yī)院于2015年11月20日完成國(guó)內(nèi)首例子宮移植手術(shù)[2]，這使AUFI患者重新燃起了希望。 但因子宮移植并不屬于挽救生命的手術(shù)，且正處于臨床試驗(yàn)階段，其實(shí)施還存在諸多倫理問(wèn)題需要回答。更確切地說(shuō)，只有全面深刻地回應(yīng)這些倫理問(wèn)題，方可在實(shí)質(zhì)上完成倫理委員會(huì)的審查。

1 子宮移植技術(shù)實(shí)施的道德合理性問(wèn)題

工具性是技術(shù)本身的內(nèi)在屬性，道德合理性是判斷技術(shù)應(yīng)用的前置條件；如果技術(shù)應(yīng)用中道德合理性層面存在缺失，技術(shù)的應(yīng)用則會(huì)托諸空言。道德合理性并不是判斷技術(shù)的真的程度，而是其應(yīng)用的善的目的與態(tài)度，即善的求索。子宮的主要功能是維持女性生理周期和孕育胎兒，并非屬于維持個(gè)人生命所必需的器官，它不同于心臟、肝臟等器官的移植是出于救治生命的目的。

從女性視角看，子宮移植能維系完整的女性身份。生育子嗣是一個(gè)家庭延續(xù)其基因和生命的重要手段，能夠正常孕育屬于自己的孩子是大部分女性的心愿。然而對(duì)于AUFI患者，因疾病因素不能經(jīng)歷正常的孕育過(guò)程，除了會(huì)產(chǎn)生自卑感，個(gè)人幸福感降低之外，夫妻感情和家庭生活也會(huì)受到一定的影響。若能成功地生育一個(gè)健康的孩子，個(gè)人幸福感和生活質(zhì)量將會(huì)大大提高。對(duì)于AUFI患者，希望能夠通過(guò)子宮移植后生育屬于自己的下一代，屬于人之常情。大部分患者選擇子宮移植獲取自己遺傳學(xué)后代的主要原因是要求享受妊娠與分娩的過(guò)程[3]。按照現(xiàn)代權(quán)利觀(guān)點(diǎn)，子宮移植能滿(mǎn)足女性的生育權(quán)。生育權(quán)是自然人基于繁衍后代的生育利益而享有的權(quán)利，具有絕對(duì)權(quán)與支配權(quán)的性質(zhì)[4]。據(jù)此，公民享有生育子女及獲得與此相關(guān)的信息和服務(wù)的權(quán)利，對(duì)于患不孕癥公民而言有獲得咨詢(xún)和治療的權(quán)利。與輔助生殖技術(shù)一樣，子宮移植是為滿(mǎn)足AUFI患者正當(dāng)合理的需求。

從純粹善的角度看，子宮移植能得到倫理學(xué)一定的辯護(hù)。關(guān)于善的界定，西季威克認(rèn)為不限于某一特定個(gè)體的整體的終極善，就是我作為一個(gè)理性存在者所應(yīng)該欲求并努力實(shí)現(xiàn)的東西，假設(shè)我是平等地關(guān)注所有的存在者的[5]。但在現(xiàn)實(shí)中并非強(qiáng)調(diào)其絕對(duì)善，因?yàn)槲覀儾灰欢軌虺浞值仡A(yù)見(jiàn)和預(yù)感自己欲望的所有后果。在子宮移植手術(shù)中，受體將承受比原來(lái)疾病更大的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)極有可能面臨移植手術(shù)的失敗。對(duì)于供體也會(huì)造成很大的身體傷害，手術(shù)失敗還將導(dǎo)致永久地?fù)p失健康的子宮。成功移植的子宮也不是終身使用的，在完成1～2例生育后，為了避免終身使用免疫抑制藥物，如沒(méi)有繼續(xù)生育的需求將會(huì)把子宮移除。盡管子宮移植存可能存在對(duì)供體的傷害，且最終移植結(jié)果也許并非如愿，但其幫助他者實(shí)現(xiàn)生育意愿的良好動(dòng)機(jī)為其產(chǎn)生可辯護(hù)性。當(dāng)然，子宮移植的道德合理性并非絕對(duì)，而是有邊界與條件的，這些條件有賴(lài)于其他倫理問(wèn)題的深入討論。

2 受體配偶的知情權(quán)問(wèn)題

知情權(quán)主體也是子宮移植需要考慮的倫理問(wèn)題。對(duì)于心臟、肝臟、腎臟等與生命息息相關(guān)的器官移植，人們往往比較容易接受，但對(duì)于生殖器官的移植，不僅是手術(shù)接受者本身，對(duì)于其配偶也很有可能會(huì)出現(xiàn)心理上的抵觸。子宮移植也屬于生殖器官移植的一種。那么，AUFI患者是否一定要把自身的病情告知配偶？患者的隱私權(quán)與其配偶的知情權(quán)是否沖突？當(dāng)配偶養(yǎng)育健康后代的合法權(quán)益遭到侵害時(shí)，配偶另一方理應(yīng)行使配偶間知情權(quán)對(duì)自身合法權(quán)益進(jìn)行保護(hù)[6]。此時(shí)，配偶的知情權(quán)應(yīng)大于患者的隱私權(quán)，AUFI患者有義務(wù)在婚前把實(shí)情告知對(duì)方。原衛(wèi)生部于2006 年7月1日施行的《人體器官移植技術(shù)臨床應(yīng)用暫行規(guī)定》中規(guī)定：實(shí)施人體器官移植前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向患者和其家屬告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書(shū)。這里強(qiáng)調(diào)的是向患者和其家屬告知并簽署知情同意書(shū)。根據(jù)《人類(lèi)輔助生殖技術(shù)和人類(lèi)精子庫(kù)倫理原則》規(guī)定，人類(lèi)輔助生殖技術(shù)必須在夫婦雙方自愿同意并簽署書(shū)面知情同意書(shū)后方可實(shí)施。所以，在整個(gè)子宮移植治療中，基本上遵循的是夫妻雙方的知情共識(shí)。接受子宮移植的患者，其夫妻雙方在術(shù)后很可能會(huì)出現(xiàn)心理的抵觸，因此應(yīng)提前做好心理評(píng)估與輔導(dǎo)，充分考慮患者是否適宜進(jìn)行移植手術(shù)。

3 受體的利益與風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題

利益與風(fēng)險(xiǎn)是考查器官移植技術(shù)能否通過(guò)倫理評(píng)估的重要范疇。進(jìn)行子宮移植手術(shù)前，應(yīng)對(duì)其接受者潛在的個(gè)人利益和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)合理的評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)可接受、可預(yù)見(jiàn)，且在利益范圍內(nèi)有利于受體的，方可考慮實(shí)施。

3.1 受體的利益

子宮移植的目的是生育一個(gè)健康的孩子，也是受贈(zèng)者從中獲得的最大利益。對(duì)于AUFI患者來(lái)說(shuō)，除了子宮移植外是否有其他替代方案？通過(guò)代孕可以孕育遺傳自身基因的孩子，但孩子同時(shí)會(huì)獲得遺傳上的和代孕的兩位母親，隨之會(huì)產(chǎn)生復(fù)雜的倫理問(wèn)題。子宮移植接受者愿意承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是因?yàn)榭释匀粦言?，但大多?shù)代孕媽媽承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，是因?yàn)榇嬖诮?jīng)濟(jì)利益，而不是為了孩子[7]。實(shí)際上，包括我國(guó)在內(nèi)，代孕在許多國(guó)家是不合法的。通過(guò)收養(yǎng)的方式，可成為孩子社會(huì)意義上的母親，但親子之間僅有法律上的關(guān)系，沒(méi)有遺傳上的關(guān)系。接受子宮移植的女性，既能保證未來(lái)的孩子是遺傳自身基因，也是通過(guò)自己孕育的，更是一種不可代替的能夠建立親子關(guān)系情感的方案。從這個(gè)意義上說(shuō)，子宮移植只能是唯一的出路時(shí)，方可考慮手術(shù)方案。

3.2 手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)

風(fēng)險(xiǎn)是考查現(xiàn)代生物技術(shù)應(yīng)用于臨床不可或缺的范疇，簡(jiǎn)言之，風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)受體潛在的可能傷害。受體是子宮移植風(fēng)險(xiǎn)的主要承載者，具體而言，風(fēng)險(xiǎn)主要包括：其一，手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)，如需要承受長(zhǎng)時(shí)間、高風(fēng)險(xiǎn)的移植手術(shù)，移植后的免疫排斥反應(yīng)，還可能會(huì)出現(xiàn)其他并發(fā)癥或子宮壞死等導(dǎo)致子宮移除的情況；其二，從子宮移植到孕育的周期較長(zhǎng)，子宮移植后需至少觀(guān)察一年，若子宮存活情況及功能較好，再將通過(guò)體外受精的胚胎植入子宮孕育，最后只能采用剖宮產(chǎn)方式生產(chǎn)。子宮移植過(guò)程中，僅進(jìn)行了血管的連接，神經(jīng)、肌肉間無(wú)法進(jìn)行移植吻合，子宮移植受體將經(jīng)歷與正常妊娠不同的經(jīng)歷，接受者可能無(wú)法感知一般懷孕和分娩的正常感覺(jué)，不確定是否會(huì)經(jīng)歷胎動(dòng)，或感覺(jué)到宮縮和其他正常的妊娠狀態(tài)[8]。子宮移植不是為了挽救生命而實(shí)施的手術(shù)，而是為了誕生一個(gè)新的生命。子宮移植不屬于影響其生命而非做不可的手術(shù)，AUFI患者可在衡量手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)后根據(jù)自己的意愿選擇實(shí)施或者不實(shí)施手術(shù)，且子宮移植手術(shù)需要承擔(dān)高額的費(fèi)用。因此，基于移植手術(shù)對(duì)受體的高風(fēng)險(xiǎn)性，必須慎重選擇。

3.3 移植后妊娠的風(fēng)險(xiǎn)

子宮移植是滿(mǎn)足生育孩子的需求，但是因其妊娠過(guò)程的復(fù)雜性，決定了生育孩子可能存在健康風(fēng)險(xiǎn)。從當(dāng)前子宮移植案例結(jié)果情況分析：25例子宮移植案例中成功誕生了6個(gè)新生兒，雖然都是早產(chǎn)嬰兒，但出生體重和生長(zhǎng)發(fā)育都在正常范圍內(nèi)[2]；其他患者則出現(xiàn)了先兆子癇、流產(chǎn)、免疫排斥、感染等嚴(yán)重不良后果，甚至要進(jìn)行子宮切除[9]。在懷孕期間可能會(huì)出現(xiàn)器官排斥反應(yīng)，迫使患者決定終止妊娠，以避免嚴(yán)重的器官排斥反應(yīng)。其次，患者長(zhǎng)期暴露于免疫抑制劑，可能會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形，在懷孕期間必須長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)免疫抑制藥物的使用情況[9]。器官移植后妊娠均屬高危妊娠，但目前的醫(yī)療技術(shù)支持器官移植后的安全妊娠，能夠有效控制常見(jiàn)的妊娠期并發(fā)癥，主要是選擇合適的妊娠時(shí)機(jī)，并密切做好移植器官和免疫抑制藥物使用的監(jiān)測(cè)工作[10]。與其他器官移植不同，子宮移植后是妊娠的直接場(chǎng)所，可能會(huì)出現(xiàn)其他器官不同的狀況，且人子宮移植案例為數(shù)不多，缺乏有效數(shù)據(jù)證明其安全性。

4 子宮移植對(duì)于供體的倫理問(wèn)題

子宮移植的供體可來(lái)自于活體或腦死亡捐贈(zèng)者，從活體中取出子宮將面臨很大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，很有可能導(dǎo)致捐贈(zèng)者輸尿管損傷甚至死亡；從腦死亡捐贈(zèng)者身體中取出子宮對(duì)捐贈(zèng)者已無(wú)身體上的風(fēng)險(xiǎn)[11]?；铙w捐獻(xiàn)者進(jìn)行子宮切除術(shù)更為復(fù)雜，且子宮切除本身并非低風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。為了確保移植子宮有充足的血液供應(yīng)，必須將大部分血管與子宮一起切除移植。在麻醉下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)時(shí)間大概需要10～13個(gè)小時(shí)，伴隨著所有相關(guān)的并發(fā)癥。瑞典的外科醫(yī)生認(rèn)為子宮移植手術(shù)給了捐贈(zèng)者“大量的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”[12]。數(shù)據(jù)顯示，目前子宮移植后6次成功誕生的嬰兒均來(lái)自于活體子宮移植的女性。使用活體子宮移植前，活體捐贈(zèng)者與受贈(zèng)者進(jìn)行了組織匹配，在符合要求及能保證移植成功率的情況下才進(jìn)行移植，因此使用活體子宮移植的成功率也就更高。從倫理的觀(guān)點(diǎn)來(lái)看，腦死亡的捐贈(zèng)者是更可接受的供體，但其可行性目前尚未得到證實(shí)，可能是由于缺乏組織相容性高的捐贈(zèng)者，并且手術(shù)冷缺血時(shí)間增加和潛在更高的移植排斥風(fēng)險(xiǎn)[11]。

在子宮移植手術(shù)中，大多數(shù)捐贈(zèng)者與受贈(zèng)者有密切的遺傳關(guān)系(母親/姐妹)，捐贈(zèng)者與受贈(zèng)者的關(guān)系可能是同意捐贈(zèng)的重要原因。如果AUFI患者是先天性的，母親會(huì)對(duì)女兒的情況感到內(nèi)疚，想要通過(guò)捐贈(zèng)自己的子宮給女兒作為一個(gè)補(bǔ)償，而且對(duì)女兒的移植手術(shù)懷有很大期待，如果移植失敗或不能懷孕生下一個(gè)健康的孩子，往往會(huì)產(chǎn)生較大的遺憾。在確定實(shí)施手術(shù)前，必須對(duì)捐贈(zèng)者進(jìn)行醫(yī)學(xué)和心理的監(jiān)測(cè)[8]。首先，保證捐贈(zèng)者與受贈(zèng)者的血型匹配，能夠減少對(duì)受體的排斥作用，提高移植的成功率。其次，需要解釋移植手術(shù)對(duì)捐贈(zèng)者和受贈(zèng)者存在的風(fēng)險(xiǎn)，并說(shuō)明移植后不能保證可以百分之百的成功孕育一個(gè)新生兒，還有許多不可控的因素。要確保捐贈(zèng)者隨時(shí)可以退出。對(duì)于活體捐贈(zèng)者而言，必須保證其自愿性。子宮不同于其他器官，子宮不是影響生命的器官，即使移除后也能正常的生活，因此會(huì)存在強(qiáng)迫捐贈(zèng)的可能性[8]。

5 結(jié)語(yǔ)

子宮移植作為一項(xiàng)技術(shù)承載著善的價(jià)值，理應(yīng)以幫助AUFI患者達(dá)成生育的愿望，提高生活質(zhì)量，使這些因疾病等不幸因素未能完成生育愿望的女性變得完整。然而，基于該技術(shù)應(yīng)用涉及眾多領(lǐng)域，如外科、婦科、產(chǎn)科、免疫等學(xué)科，涉及患者本人及其家屬的知情權(quán)，涉及孩子的出生以及家庭的幸福。且子宮本身位置的特殊性會(huì)給移植帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，在移植之后需長(zhǎng)期服用抗排斥藥物，對(duì)妊娠中胎兒的健康也會(huì)存在一定的影響。因此，盡管其動(dòng)機(jī)與道德合理性可以得到充分的辯護(hù)，但是其風(fēng)險(xiǎn)以及目的達(dá)成的不確定性決定了任何一例子宮移植前都必須經(jīng)過(guò)充分論證，謹(jǐn)慎進(jìn)行，方可能實(shí)現(xiàn)技術(shù)的“價(jià)值之善”！