■ 陳麗娜 葛孟華 鄭國平 謝 華 丁祥云

作為醫(yī)療保險和居民健康的雙重“守門人”，全科醫(yī)生的重要性越來越突出。在“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”改革方向的前提下，堅持政府主導(dǎo)和公益性為核心，以居民健康為中心，以簽約醫(yī)生為基礎(chǔ)，以區(qū)級專家為支撐，優(yōu)化社區(qū)醫(yī)生簽約服務(wù)模式，建立穩(wěn)定的簽約醫(yī)生服務(wù)關(guān)系有其必要性[1-3]。紹興市柯橋區(qū)平水鎮(zhèn)自2016年試行以醫(yī)聯(lián)體為支撐的“1+1+1+X”全科醫(yī)生簽約模式，成效突出。

1 以醫(yī)聯(lián)體為支撐“1+1+1+X”全科醫(yī)生簽約管理主要做法

1.1 建立“1+1+1+X”全科醫(yī)師簽約團(tuán)隊

“1+1+1+X”中，第1個“1”指專家醫(yī)生，即紹興第二醫(yī)院專家團(tuán)隊；第2個“1”指首席醫(yī)生，即平水分院中心全科醫(yī)師；第3個“1”指簽約醫(yī)生，即平水分院社區(qū)簽約醫(yī)生；“X”指責(zé)任團(tuán)隊，即平水分院社區(qū)責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士服務(wù)團(tuán)隊。專家醫(yī)生和首席醫(yī)生建立微信群，方便溝通及轉(zhuǎn)診。

1.2 具體進(jìn)度安排

1.2.1 動員階段。2016年4月上、中旬制定簽約方案，召開動員大會多方征求意見，群策群力，起草全科醫(yī)生簽約方案、宣傳資料、簽約協(xié)議書、簽約醫(yī)生聯(lián)系卡等。

1.2.2 試點階段。2016年4月下旬，在行政指導(dǎo)下以“1+1+1+X”模式，自由組建新試點團(tuán)隊，開展試點簽約工作。

1.2.3 推廣階段。2016年5～6月，有序有效開展推廣簽約工作，自愿組建簽約服務(wù)團(tuán)隊（6月底前完成），完成預(yù)期簽約工作目標(biāo)。

1.2.4 總結(jié)階段。2016年11～12月在全面開展全科醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗，進(jìn)行年度質(zhì)量和績效考核[4]，不斷提升簽約服務(wù)質(zhì)量。

1.3 考核指標(biāo)

1.3.1 有效簽約率。簽約醫(yī)生對社區(qū)居民提供契約式服務(wù)，試點階段以中心轄區(qū)內(nèi)常住戶籍的居民為主，以其中慢性病患者、60歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、殘疾人等特殊人群為重點，逐步打破區(qū)域網(wǎng)格化管理[5]。有效簽約服務(wù)須同時滿足以下3項條件：（1）簽約對象為中心服務(wù)區(qū)域內(nèi)常住戶籍居民的重點人群；（2）簽約醫(yī)生為簽約居民建立電子健康檔案，按服務(wù)規(guī)范要求進(jìn)行健康管理；（3）簽約居民在簽約醫(yī)生處就診占比不低于30%，中心及下屬服務(wù)站（村衛(wèi)生室）就診占比不低于60%。到2016年底，每名簽約全科醫(yī)生規(guī)范簽約服務(wù)人數(shù)達(dá)到戶籍人口的20%以上，其中有效簽約服務(wù)占比30%以上，需根據(jù)上級要求逐年調(diào)整簽約任務(wù)。

1.3.2 社區(qū)首診率和雙向轉(zhuǎn)診率。簽約居民在當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)就診率達(dá)到60%以上，簽約居民在簽約醫(yī)生處就診率達(dá)到30%以上，簽約居民預(yù)約轉(zhuǎn)診率達(dá)到30%以上。

2 以醫(yī)聯(lián)體為支撐的“1+1+1+X”全科醫(yī)生簽約管理成效

2.1 領(lǐng)導(dǎo)高度重視，建立完善簽約服務(wù)機(jī)制

為切實推進(jìn)分級診療，實施全科醫(yī)生簽約服務(wù)是行之有效的措施之一。區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，根據(jù)實際情況，研究出臺了《紹興市柯橋區(qū)人民政府辦公室關(guān)于推進(jìn)全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作的實施意見》，明確了全科醫(yī)生簽約服務(wù)的目標(biāo)任務(wù)和要求，提出了有效簽約的概念，明確簽約服務(wù)對象為老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、殘疾人、失獨家庭等；每名全科醫(yī)生簽約人數(shù)不超過1 000人；對符合有效簽約條件的對象，每人每月給予10元的簽約補(bǔ)助，全部由區(qū)財政承擔(dān)[6-7]。這項補(bǔ)助不計入績效考核。這對全科醫(yī)生積極開展簽約服務(wù)是極大的鼓勵和支持。截至2016年9月底，全科醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范率為21.96%（143 555人），重點人群覆蓋率為59.00%（109 050人），基層首診比例為62.86%。

2.2 規(guī)范簽約服務(wù)，強(qiáng)化部門聯(lián)合考核機(jī)制

根據(jù)區(qū)政府辦公室下發(fā)的全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施意見，發(fā)布了《紹興市柯橋區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局關(guān)于印發(fā)紹興市柯橋區(qū)全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作規(guī)范》，對全科醫(yī)生簽約服務(wù)所涉及的幾個重要指標(biāo)進(jìn)行了定義，并明確了相關(guān)服務(wù)規(guī)范[8]。區(qū)衛(wèi)計局和財政局聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)紹興市柯橋區(qū)全科醫(yī)生有效簽約服務(wù)考核辦法（試行）的通知》，主要對有效簽約服務(wù)補(bǔ)助進(jìn)一步予以明確：一是簽約對象，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)區(qū)域內(nèi)常住參保居民的重點人群（慢性病患者、60歲以上老年人、殘疾人、孕產(chǎn)婦等）；二是簽約要求，醫(yī)生為簽約對象建立電子健康檔案，按服務(wù)規(guī)范要求進(jìn)行健康管理，電子健康檔案的管理情況通過抽查來確定；三是相關(guān)指標(biāo)，簽約對象在簽約醫(yī)生處就診占比不低于30%，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診占比不低于63%，到上級醫(yī)院就診經(jīng)簽約醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)診占比不低于30%。3個指標(biāo)必須同時滿足，否則為無效簽約。

2.3 培育試點單位，以點擴(kuò)面推廣試點經(jīng)驗

全科簽約服務(wù)工作主要基于信息化管理平臺建設(shè)，紹興市衛(wèi)生計生委統(tǒng)一建立全科醫(yī)生簽約服務(wù)信息化平臺。這個平臺建立后，需要獲取相關(guān)數(shù)據(jù)以便通過信息化系統(tǒng)對簽約服務(wù)進(jìn)行考核，涉及的信息化系統(tǒng)主要有居民電子健康檔案管理系統(tǒng)、醫(yī)生工作站（HIS系統(tǒng)）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS系統(tǒng)）。起步階段，選擇了各方面條件比較成熟的錢清鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為試點單位，召開3家軟件公司技術(shù)人員協(xié)調(diào)會，在試點單位共同完成軟件之間的數(shù)據(jù)接口改造升級，提高全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作的信息化管理水平，同時方便相關(guān)考核指標(biāo)的統(tǒng)計。8月初，組織召開了全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作現(xiàn)場會，各鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療單位主要負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)和軟件公司技術(shù)人員參加了會議，要求軟件公司為其余15所鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的相關(guān)信息系統(tǒng)進(jìn)行升級改造，使區(qū)內(nèi)全科醫(yī)生有效簽約服務(wù)得以全面實施[9]。

3 以醫(yī)聯(lián)體為支撐的“1+1+1+X”全科醫(yī)生簽約管理體會

3.1 三醫(yī)聯(lián)動，提高全科簽約服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量

三醫(yī)聯(lián)動，調(diào)動全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊的積極性，制訂全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊的績效考核與激勵分配方案，合理確定全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊簽約服務(wù)費的構(gòu)成及支付方式，將簽約服務(wù)費真正落實到全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊上。為保障簽約服務(wù)質(zhì)量，每年區(qū)衛(wèi)生計生部門和財政部門會對所屬簽約中心進(jìn)行半年考核和年終考核。探索組建分工合作的服務(wù)團(tuán)隊、推行防治結(jié)合的契約服務(wù)、實行人頭包干的支付制度、建立服務(wù)導(dǎo)向的分配機(jī)制、形成自由選擇的競爭機(jī)制、構(gòu)建分級診療的協(xié)作模式等改革工作，全面提高了全科簽約服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量[10]。

3.2 以醫(yī)聯(lián)體為基石，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

在實施全科醫(yī)生簽約服務(wù)的同時，不斷提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。加強(qiáng)區(qū)鎮(zhèn)村一體化建設(shè)，通過優(yōu)化區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，進(jìn)一步探索緊密型醫(yī)療聯(lián)合體管理模式，提升鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和技術(shù)等水平，推行慢性病聯(lián)合門診[11]，繼續(xù)開展村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，提升中心鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。同時，通過鎮(zhèn)村一體化建設(shè)，進(jìn)一步夯實村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一網(wǎng)底，不斷提升基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，真正形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級診療格局。

3.3 加強(qiáng)宣傳力度，增加簽約群眾知曉率和滿意率

充分利用各種媒體（尤其是自媒體），向廣大人民群眾和醫(yī)務(wù)人員宣傳全科醫(yī)生簽約服務(wù)，做好相關(guān)政策解讀，使人民群眾和醫(yī)務(wù)人員主動參與全科醫(yī)生簽約服務(wù)[8]。通過手機(jī)APP（如網(wǎng)上預(yù)約診療服務(wù)軟件等），宣傳雙向轉(zhuǎn)診、社區(qū)預(yù)約具有優(yōu)先就診權(quán)等。逐步開展檢驗、檢查等相關(guān)診療預(yù)約服務(wù)，引導(dǎo)患者通過全科醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)診來合理就醫(yī)。全科醫(yī)生簽約服務(wù)對象使用專用的門診病歷本，在病歷本封面印有簽約醫(yī)生的姓名和聯(lián)系電話，里面有簽約服務(wù)內(nèi)容，以增加簽約服務(wù)對象對簽約醫(yī)生和服務(wù)內(nèi)容的知曉率。

[1]中華人民共和國國務(wù)院.國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見[EB/OL].(2011-07-07)[2017-08-10].http://www.gov.cn/zwgk/2011-07/07/content_1901099.htm.

[2]中華人民共和國國務(wù)院醫(yī)改辦.全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點工作方案[EB/OL].(2012-09-01)[2017-08-11].http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s3578/201312/d7858edeeaf04a1ba61e2a8a f89124b7.shtml.

[3]薛錦花.推行社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)模式存在的困難與對策[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,20ll,18(11):125-126.

[4]毛燕娜,劉麗杭,王小萬.湖南省14市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)效率的比較研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(1):22-25.

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[6]殷濤,德盧,秦坤,等.約服務(wù)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高血壓患者血壓控制效果和就診滿意度的影響研究:基于10省現(xiàn)況調(diào)查[J].中國衛(wèi)生政策研究,2015,8(6):46-51.

[7]景琳,李家偉,李嬌月,等.推行家庭簽約醫(yī)生服務(wù)模式的政策思考:基于四川省試點地區(qū)調(diào)查[J].中國初級衛(wèi)生保健,2014,28(8):8-10.

[8]秦懷金.貫徹《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》促進(jìn)全科醫(yī)生隊伍建設(shè)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2011,10(10):697-698.

[9]徐杰.簽約服務(wù)是有探索價值的管理模式[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生,2014(3):19-20.

[10]張躍紅,張拓紅,王志鋒.北京市德勝地區(qū)居民家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查[J].中國全科醫(yī)學(xué),2013,16(31):3715-3718.

[11]Yin DL, Wong ST, Chen W, et al.A model to estimate the cost of the national essential public health services package in Beijing, China [J].BMC Health Services Res,2015,15(8):222-228.