區(qū)尚之 楊少民 歐陽裕鋒

作為缺血性腦卒中的常見并發(fā)癥之一, VaD是僅次于阿爾茨海默病(AD)的認知功能障礙第二大病因, 但不同于AD的病理發(fā)展特質(zhì), VaD多具有可預(yù)防性, 因而早期診斷至關(guān)重要。MRI是診斷腦損傷不可或缺的影像學(xué)方法, 對灶區(qū)位置的結(jié)構(gòu)與功能判定均具有較高的診斷價值。對此, 本研究旨在分析缺血性腦卒引起的VaD在MRI中的影像特征, 為臨床診斷提供指導(dǎo), 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月～2017年5月本院收治的60例缺血性腦卒中后VaD患者(觀察組)和同期體檢的60例健康志愿者(對照組)的臨床資料。其中觀察組男38例, 女22例；年齡56～79歲, 平均年齡(68.6±8.4)歲；小學(xué)及以下12例, 中學(xué)或中專37例, 大專及以上11例；簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)［1］評分為(14.6±2.1)分。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合VaD相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者［2］；②存在缺血性腦卒中疾病史者；③年齡50～80歲。對照組中男35例,女25例；年齡50～76歲, 平均年齡(66.1±7.8)歲；小學(xué)及以下11例, 中學(xué)或中專36例, 大專及以上13例；MMSE評分為(26.3±2.5)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中發(fā)病前已存在認知功能障礙疾病者；②臨床資料不全者；③無法配合檢查者；④診斷為阿爾茲海默病、帕金森病、腦積水、腦腫瘤等其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑤有開顱手術(shù)史或嚴重頭顱外傷史者。兩組一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 兩組選取并佩戴合適的頭線圈, 采用PHILIPS公司生產(chǎn)的ACHIEVA 1.5t型MRI系統(tǒng)進行檢測(矩陣320 mm×224 mm, 視場 2 4 cm, 重復(fù)時間 6 ～10 s, 回波時間約 7 2 ms), 通過T1WI及T2WI行序列掃描；通過時間飛躍法(TOF)進行MRA(翻轉(zhuǎn)角度240°, 有效層厚0.9 mm), 采集橫斷位140層數(shù)據(jù)圖像進行重建得到三維血管重建圖像。每次掃描時間約為3 min 40 s, 影像資料均導(dǎo)入計算機, 由2位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師采用雙盲法進行分析。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組WML情況(ARWMCrs)及影像特點差異。

1.4 評估標(biāo)準(zhǔn) WML情況評估標(biāo)準(zhǔn)采用ARWMCrs［3］評價,分別評估左右腦額葉、頂枕葉、顳葉、幕下結(jié)構(gòu)、基底核共5個部分的病變情況, 0分：無病損；1分：局灶性病損；2分：至少2處局灶性病損；3分：病損連接成片。WML率=1分+2分+3分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 WML情況 觀察組大腦左右側(cè)額葉、頂枕葉、顳葉、幕下結(jié)構(gòu)、基底核WML率均明顯高于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 其中左側(cè)頂枕葉及額葉WML最為突出,WML率可達91.7%(55/60)與95.0%(57/60)。見表1。

表1 兩組ARWMCrs評級結(jié)果比較［n(%), %］

2.2 影像特點 觀察組多見廣泛的WML, 由矢狀梯度回波序列T1WI可見額葉、頂葉、枕葉存在多發(fā)軟化灶, 橫軸面梯度回波序列T1WI多見內(nèi)囊膝部有小軟化灶, 灶區(qū)直徑＜1 cm, 弛豫時間較長且其T2WI信號更強；皮質(zhì)厚度大多未見減少, 但可見海馬溝回間距及側(cè)腦室體部寬度增加；MRA多見單側(cè)椎動脈狹窄, 深穿支動脈及基底動脈顯示微梗死,雙側(cè)前動脈硬化程度較高。對照組影像基本未見WML, 各組織寬度及MRA血管顯影形態(tài)均屬正常。

3 討論

由于缺血性腦卒中患者發(fā)病后腦組織缺血、缺氧性壞死, 極易造成進行性的中樞神經(jīng)元功能性缺失, 繼而導(dǎo)致出現(xiàn)VaD, 引發(fā)患者記憶、語言、情感、人格等多方面的精神障礙, 對其日常生活造成極為惡劣的影響。目前早期VaD主要通過MRI、腦電圖(EEG)、電子計算機斷層掃描(CT)、彩色多普勒超聲(TCD)及各種與發(fā)病機制有關(guān)的生物標(biāo)志物水平進行診斷, 其中MRI由于具備高軟組織分辨率而應(yīng)用最為廣泛, 本研究就其影像特點予以如下討論。

WML作為VaD的主要病理進程, 對患者認知功能影響最為直接, 有研究指出, VaD患者執(zhí)行功能損傷較AD患者更為嚴重, 其關(guān)鍵原因就在于WML引起的額葉-皮層下環(huán)路被破壞, 造成自尾狀核背外側(cè)至蒼白球、黑質(zhì)紋狀體的投射過程受阻［4-9］。本研究結(jié)果顯示, 觀察組WML明顯較對照組更嚴重, 且病變主要集中與左側(cè)頂枕葉與額葉, 究其原因可能與上述部位細胞對代謝紊亂較為敏感有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者MRI影像橫軸面梯度回波序列T1WI多見內(nèi)囊膝部有小軟化灶, 弛豫時間較長且其T2WI信號更強, 提示患者存在腔隙性腦梗死, 但對照組也可檢測出少量相似信號,故單憑MRI對腔隙性腦梗死存在誤診, 可結(jié)合其他方式進行判定。

隨著白質(zhì)纖維之間聯(lián)系的破壞, 極易對皮層造成繼發(fā)性損傷, 且伴隨有白質(zhì)軸索及髓鞘的脫失, 進而引發(fā)腦萎縮,加快疾病進程。據(jù)相關(guān)文獻報道, 腦室旁白質(zhì)包含下縱束、扣帶回、上下行枕額纖維束等可聯(lián)系大腦各部分的神經(jīng)纖維束［5］, 一旦出現(xiàn)灶點, 可迅速波及皮層及皮層下, 引發(fā)腦萎縮。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組皮質(zhì)厚度大多未見減少, 但可見海馬溝回間距及側(cè)腦室體部寬度明顯大于對照組, 這表明VaD早期的腦萎縮主要表現(xiàn)在海馬萎縮與側(cè)腦室擴張, 究其原因與缺血性腦卒中對海馬神經(jīng)元脫失影響較大有關(guān)。此外, 本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組MRA檢查結(jié)果多見單側(cè)椎動脈狹窄, 深穿支動脈及基底動脈顯示微梗死, 雙側(cè)前動脈硬化程度較高,提示腦血管狹窄、閉塞、硬化對VaD影響極大, 大腦前動脈受累是其發(fā)病的關(guān)鍵因素。楊運旗等［10］已在研究中證實上述結(jié)論, 認為前動脈血管病變可破壞額葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的纖維聯(lián)系, 還對海馬及丘腦參與的記憶環(huán)路功能造成嚴重破壞。

綜上所述, MRI可作為早期診斷VaD的有效手段, 針對WML判定較為準(zhǔn)確, 對腔隙性腦梗死、腦萎縮、腦血管造影的影像特點突出, 具有較高應(yīng)用價值。

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