陳廣業(yè)，唐水根，趙建平，李書斌

(天水廣業(yè)中醫(yī)正骨?？漆t(yī)院，甘肅 天水 741020)

椎動(dòng)脈型頸椎病(cervical spondylosis of vretebral artery type,CSA)由于病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，預(yù)防與治療比較棘手。目前多認(rèn)為CSA是因?yàn)轭i椎出現(xiàn)退行性的變化，導(dǎo)致椎-基底動(dòng)脈發(fā)生供血不足現(xiàn)象，引起顱內(nèi)供血不足,從而出現(xiàn)以眩暈、眼花、耳鳴、頭項(xiàng)僵痛為主的臨床綜合征[1-2]。CSA是骨科臨床的常見病，隨著現(xiàn)代人們工作以及生活方式改變，低頭族增多，CSA的發(fā)病率日趨增多，已受到社會(huì)和醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。CSA的發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，是多基因、多信號(hào)傳導(dǎo)，以及多細(xì)胞因子共同參與，尤其在血流動(dòng)力學(xué)、炎性因子、免疫分子表達(dá)方面明顯異常[3-4]。如何治療CSA及預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，已成為骨科臨床所面臨的難題。2015年1月—2016年12月，筆者采用松筋微調(diào)手法聯(lián)合活血定眩膠囊治療椎動(dòng)脈型頸椎病120例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院骨科收治的椎動(dòng)脈型頸椎病患者230例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組120例，男67例，女53例；年齡平均(45.47±11.28)歲；病程平均(3.42±1.23) a。對(duì)照組110例，男59例，女41例；年齡平均(46.57±12.27)歲；病程平均(3.57±1.46) a。兩組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照參考文獻(xiàn)[5]中關(guān)于椎動(dòng)脈型頸椎病和椎動(dòng)脈型為主的混合型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有猝倒發(fā)作史，并伴有頸性眩暈，旋頸試驗(yàn)陽(yáng)性，叩頂試驗(yàn)陽(yáng)性，X片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照參考文獻(xiàn)[5]中關(guān)于氣虛血瘀證型的標(biāo)準(zhǔn)。癥見：眩暈，勞累即發(fā)，動(dòng)則加劇，頸項(xiàng)脹痛沉重，頭暈，神疲懶言，心悸失眠，氣短聲低，面白或萎黃。常伴有耳鳴、心悸、氣短、夜尿頻，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡26～68歲；③臨床觀察前4周內(nèi)未接受同類藥物或手法以及任何理療；④臨床觀察前4周內(nèi)未有外傷而致骨折的治療者；⑤按照醫(yī)囑定期治療，同意簽署知情同意書，積極配合治療，并接受隨訪。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；②經(jīng)檢查證實(shí)患有頸椎骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腦部炎性腫瘤、椎管內(nèi)占位性病變者；③具有外傷、內(nèi)耳疾病及眼病等；④有藥物過(guò)敏史；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥未能按照試驗(yàn)計(jì)劃完成治療過(guò)程者。

4 治療方法

對(duì)照組給予鹽酸氟桂利嗪膠囊(西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)， 130524707)，1次10 mg，1 d 1次。聯(lián)合牽引治療，操作方法：患者坐于頸椎牽引椅上，帶枕頜布兜牽引，頭頸部向前微屈，以患者感覺(jué)舒適為標(biāo)準(zhǔn)，牽引質(zhì)量約3 kg，1 d 1次，1次30 min[6]。治療組給予松筋微調(diào)手法，放松手法：患者取坐位，沿頸項(xiàng)部觸及筋結(jié)點(diǎn)，采用揉、捻等手法，松散筋結(jié)。采用拇指平推法沿經(jīng)筋循行足太陽(yáng)之筋、足陽(yáng)明之筋、足少陰經(jīng)筋做推理疏通。采用拿捏法對(duì)項(xiàng)部經(jīng)筋進(jìn)行有節(jié)律的拿捏。旋提手法：按壓頸部棘突和橫突分別 4～6次，緩慢旋轉(zhuǎn)擺動(dòng)并側(cè)屈頸椎，增加活動(dòng)度；一手托住下頜，另一手托扶枕部，緩慢牽引，當(dāng)最高點(diǎn)時(shí)，頭旋轉(zhuǎn)數(shù)次，此時(shí)需要保持頸椎牽引力，從而使氣血上下貫通；點(diǎn)揉頸夾脊、百會(huì)、四神聰、印堂、風(fēng)池等穴，手法宜緩，滲透達(dá)里。放松手法：施以采用頸部肌肉的局部拍法，以牽抖上肢結(jié)束。治療隔1 d 1次，每次20～30 min，持續(xù)2周。同時(shí)口服活血定眩膠囊(院內(nèi)制劑批號(hào)：140816)，1次3粒，1 d 3次。

兩組均連續(xù)治療14 d，并于停藥4周后進(jìn)行隨訪，判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

觀察指標(biāo)治療前、后臨床癥狀、體征積分值評(píng)定[6]：共眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾、旋頸6項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，0分為無(wú)癥狀，4 分為癥狀重，患者主動(dòng)敘述，總分24分，評(píng)估患者癥狀改善情況。

治療前、后檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)[6]：經(jīng)顱多普勒(常規(guī)) 檢查椎動(dòng)脈(VA) 與基底動(dòng)脈(BA)的血流速度。采用美國(guó)GE公司VIVID7 型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5 MHz，探測(cè)椎-基底血管情況?；颊呷∽唬^部前傾，探頭放置于枕骨大孔處，經(jīng)枕窗探測(cè)基底動(dòng)脈、兩側(cè)椎動(dòng)脈的血流頻譜情況，輸入計(jì)算機(jī)分析系統(tǒng)，自動(dòng)測(cè)得基底動(dòng)脈及兩側(cè)椎動(dòng)脈的VA、BA值。

疼痛評(píng)價(jià)：應(yīng)用視覺(jué)模擬量表法(VAS)評(píng)分[7]?；颊哂?～10這些數(shù)字描述疼痛水平,數(shù)字越大，疼痛越重。0分為無(wú)痛，10分為最痛。

安全評(píng)價(jià)和不良事件：治療前后分別進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、尿糖檢測(cè)，進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]。治愈：癥狀消失,陽(yáng)性體征轉(zhuǎn)陰,恢復(fù)正常工作。顯效：癥狀消失,陽(yáng)性體征基本消失,基本恢復(fù)正常工作。有效：癥狀基本消失,陽(yáng)性體征減弱,基本能從事日常輕工作。無(wú)效：經(jīng)治療癥狀改善不明顯或無(wú)效,陽(yáng)性體征無(wú)變化,不能從事正常工作，日常生活受影響。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.07，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組椎動(dòng)脈型頸椎病患者療效對(duì)比

8.2 兩組治療前后臨床癥狀、體征積分對(duì)比

見表2。

表2 兩組椎動(dòng)脈型頸椎病患者治療前后臨床癥狀、體征積分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

8.3 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

見表3。

表3 兩組椎動(dòng)脈型頸椎病患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

組 別例數(shù)時(shí)間VABA治療組120治療前31．47±5．7331．82±6．17治療后45．47±8．28??##39．63±7．49??##對(duì)照組110治療前42．15±8．9441．43±8．75治療后53．68±8．53??47．29±8．47

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

8.4 兩組治療前后VAS評(píng)分對(duì)比

見表4。

表4 兩組椎動(dòng)脈型頸椎病患者治療前后VAS評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P<0.01

8.5 藥物不良反應(yīng)

治療前后，2組患者的血常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、尿糖檢測(cè)均無(wú)明顯變化(P>0.05)。治療組2例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.67%；對(duì)照組3例患者出現(xiàn)皮膚過(guò)敏，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.72%，2組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。停藥后不良反應(yīng)均自行消失。

9 小 結(jié)

中醫(yī)學(xué)并無(wú)椎動(dòng)脈型頸椎病這一病名，根據(jù)此病的病因、病機(jī)以及臨床表現(xiàn)，通過(guò)辨證可將其歸于“眩暈”范疇[7]。其早在《素問(wèn)·至真要大論篇》中記載“諸風(fēng)掉弦，皆屬于肝”，又如《靈樞·口問(wèn)》之“上氣不足，腦為之不滿……目為之膠”。朱丹溪?jiǎng)t偏主于痰，提出了“無(wú)痰不作弦”理念，以“治痰為先”為大法。張景岳則認(rèn)為有眩暈“虛者居其八九”，強(qiáng)調(diào)了“無(wú)虛不做弦”。

活血定眩膠囊是根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)所研制，是甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的院內(nèi)制劑，已經(jīng)在臨床使用多年。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)證實(shí)，該藥能有效改善CSA的血流動(dòng)力學(xué)、降低全血黏度及血漿黏度，抑制NF-κB、PAI、ET及TXB2等因子的表達(dá)，促進(jìn)t-PA、NO及6-Keto-PGF1α等因子的表達(dá)[8-11]。其主要成分包括炙黃芪、三七、天麻、鉤藤、丹參、葛根、雞血藤、甘草等，能夠活血定眩、通絡(luò)止痛。方中重用炙黃芪，其性甘、溫，入肺和脾兩經(jīng)，有益氣固表、升陽(yáng)舉陷之功，為君藥。丹參性苦，平，歸心、肝經(jīng)，有活血涼血祛瘀、養(yǎng)血安神的功效；三七性甘、溫，入肝和胃經(jīng)，功能活血化瘀，止血定痛；葛根性涼，入脾和胃經(jīng)，具有解肌升陽(yáng)的功用；白芷性辛、溫，入肺和胃經(jīng)，能夠解表止痛；菊花性甘、苦、微寒，入肺和肝經(jīng)，具有平抑肝陽(yáng)、散風(fēng)清熱、清肝明目之功；石決明味咸，性平，入肝和腎經(jīng)，具有平肝清熱、息風(fēng)明目作用，《海藥本草》記載：“主青盲內(nèi)障，肝肺風(fēng)熱，骨蒸勞極?！贝宋端帪槌妓帲嫌眉饶芑钛?、舒筋通絡(luò)，又具有解肌止痛之功。天麻，性味甘，入肝經(jīng)，功能平肝息風(fēng)，《本草新編》記載：“天麻，能止昏眩、……通血脈、開竅?！便^藤味甘，微寒，入手足厥陰，能夠息風(fēng)定痙，清肝火，《本草述》記載：“治中風(fēng)癱瘓……一切手足走注疼痛，肢節(jié)攣急”。白芍苦酸、性涼，歸肝經(jīng)和脾經(jīng)，具有養(yǎng)血柔肝、平肝止痛之功。雞血藤性苦、微甘溫，入肝經(jīng)和腎經(jīng)，具有活血、疏經(jīng)通絡(luò)之功，《飲片新參》曰：“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”。白蒺藜味苦，性辛平，歸足厥陰肝經(jīng)，具有平肝祛風(fēng)、明目之功。槲寄生味苦，性甘、平，入肝經(jīng)和腎經(jīng)，能夠補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，《本草匯言》：“健脾養(yǎng)腎，補(bǔ)虛勞，明目”。此6味藥共為佐藥，活血定眩，通經(jīng)止痛。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏活血定眩、通絡(luò)止痛之效。

中醫(yī)推拿手法能夠明顯緩解頸部痙攣，調(diào)整頸部微環(huán)境，增加局部血液循環(huán)，有效改善椎基底動(dòng)脈環(huán)缺血[12]。張寧等[13]采用定位旋轉(zhuǎn)手法治療CAS，對(duì)頸項(xiàng)部進(jìn)行放松，彈撥緊張的肌肉，一側(cè)椎動(dòng)脈受壓，醫(yī)者拇指抵于對(duì)側(cè)椎體橫突，肘窩托住下頜，邊旋邊提，最大限度時(shí)向?qū)?cè)閃動(dòng)，可聽見“啪”響聲，最后行結(jié)束手法。治療后可觀察到狹窄部位血管內(nèi)徑和血流速度得到改善。李偉明等[14]采用局部振顫和滾法放松頸部肌肉，拔伸復(fù)位頸椎小關(guān)節(jié)紊亂，達(dá)到增加頸椎穩(wěn)定，改善椎動(dòng)脈的血流的作用，6周后 TCD和BAEP異常率得到改善(P<0.01)。本研究采用松筋微調(diào)手法先對(duì)頸項(xiàng)部進(jìn)行放松，采用局部振顫和滾法放松頸部肌肉，拔伸復(fù)位頸椎小關(guān)節(jié)紊亂，邊旋邊提，貫通頸部氣血,以達(dá)疏經(jīng)通絡(luò)之效。

本研究采用松筋微調(diào)手法聯(lián)合活血定眩膠囊與西醫(yī)常規(guī)保守治療對(duì)照治療椎動(dòng)脈型頸椎病，研究結(jié)果表明：治療前后臨床癥狀、體征積分以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯降低，VAS評(píng)分降低(P<0.01)，治療組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。上述研究結(jié)果說(shuō)明:松筋微調(diào)手法聯(lián)合活血定眩膠囊能夠顯著改善椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床癥狀和體征，消除疼痛，顯示出良好的治療效果，值得在臨床上進(jìn)一步推廣運(yùn)用。

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